骨科見習(xí)課件：頸椎病的診斷與治療

1、頸椎病的診斷與治療,定 義,頸椎間盤或椎間關(guān)節(jié)退變，壓迫鄰近組織（脊髓、血管、神經(jīng)、食管等）產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀、體征。,定 義,壓迫不同的組織其臨床表現(xiàn)各異。,N根痛麻、無力、活動(dòng)障礙。 交感N頭痛、頭暈、視力下降、耳鳴、心跳 、血壓升高。 血管眩暈、猝倒、偏頭痛、嘔吐。 食道吞咽困難。 脊髓肢體麻木、無力、不穩(wěn)、肌張力、腱反射病理反射。,頸椎病的分型及臨床特點(diǎn),頸型 脊髓型 交感神經(jīng)型,神經(jīng)根型 椎動(dòng)脈 混合型,頸椎病的分型及臨床特點(diǎn),頸型,青壯年居多，長期低頭史，頸肩酸痛不適，一過性上肢麻木。 體征：棘突間及棘突旁壓痛。 X線：生理曲線改變，椎間隙松動(dòng)輕度梯形變。,頸椎病的分型及臨床特點(diǎn),頸型

2、,頸椎病的分型及臨床特點(diǎn),神經(jīng)根型,頸肩根性痛、根性肌力障礙、腱反射異常。 體征：棘突間棘突旁壓痛、壓頸實(shí)驗(yàn)、脊N牽拉實(shí)驗(yàn)。 X線：生理曲度改變或反屈、椎節(jié)退變、骨贅形成、椎間不穩(wěn)、項(xiàng)韌帶鈣化。 CT：側(cè)方突出椎間盤或后方骨贅壓迫N根。,頸椎病的分型及臨床特點(diǎn),神經(jīng)根型,頸椎間孔擠壓試驗(yàn)：患者端坐凳上，檢查者于背后雙手壓患者頭部，同時(shí)向雙側(cè)側(cè)屈頸椎，也可以前后俯仰。出現(xiàn)頸痛或上肢放射痛即為陽性。多見于頸椎間盤脫出癥或神經(jīng)根型頸椎病。,頸椎病的分型及臨床特點(diǎn),神經(jīng)根型,頸椎病的分型及臨床特點(diǎn),脊髓型,50歲以上、20有外傷史、落枕史。 頸痛、手臂麻木、行走乏力及步態(tài)的改變。 頸痛：睡眠時(shí)加重，白

3、天消失或減輕。 下肢雙或單側(cè)沉重麻木、肌肉發(fā)緊、協(xié)調(diào)能力下降、蹣跚步態(tài)、踩棉花團(tuán)樣感。 上肢麻痛無力，T1以下感覺減退，束帶感。 頭后伸四肢麻木。,頸椎病的分型及臨床特點(diǎn),脊髓型,頸椎病的分型及臨床特點(diǎn),脊髓型,影像學(xué)表現(xiàn) X線：生理曲度改變、骨贅形成、椎節(jié)不穩(wěn)、椎管矢狀徑11mm。 CT：后緣骨刺、后縱韌帶骨化、椎管狹窄、黃韌帶鈣化。 MRI：脊髓受壓情況。,頸椎病的分型及臨床特點(diǎn),椎動(dòng)脈型,頭顱旋轉(zhuǎn)時(shí)眩暈、頭痛、猝倒、視力障礙、感覺障礙。 影像學(xué)：椎A(chǔ)造影:椎A(chǔ)扭曲、狹窄。,頸椎病的分型及臨床特點(diǎn),椎動(dòng)脈型,頸椎病的分型及臨床特點(diǎn),特殊類型頸椎病,肌萎縮型頸椎病。 常累及C5、C6神經(jīng)根，

4、除肌無力、萎縮外，不伴其它癥狀。 舌咽神經(jīng)痛為主頸椎病。 貌似原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛，無“吞咽疼痛”，疼痛與頸部活動(dòng)有關(guān)。,診 斷,診 斷, 病史 體征 影像學(xué) X線： 根據(jù)病變部位、范圍、程度，排除其它病。側(cè)位正確率7080加正位5 。,診 斷, 病史 體征 影像學(xué) X線：,頸椎管狹窄的診斷 椎管矢狀徑/椎體矢狀徑0.75。 頸椎不穩(wěn) 上位椎體后下緣與下位椎體后上緣間位移3.5mm或相鄰椎體間成角11度。,診 斷, 病史 體征 影像學(xué),C T ：正確率7285。 可看清椎間盤、側(cè)隱窩、橫突孔狹窄，后縱韌帶骨化，黃韌帶肥厚等。,診 斷, 病史 體征 影像學(xué),CTM（脊髓造影CT）：椎管內(nèi)更清楚。 正

5、確率8892。,診 斷, 病史 體征 影像學(xué),MRI：脊髓損傷范圍和程度，鑒別髓內(nèi)病變還是髓外壓迫，正確率90。 缺點(diǎn)：費(fèi)用高，檢查時(shí)間長、心臟起博器、順磁性金屬和幽閉恐懼癥禁忌。,診 斷, 病史 體征 影像學(xué),脊髓造影：不同體位硬膜囊、神經(jīng)根受壓。 缺點(diǎn)：侵襲性。,診 斷, 病史 體征 影像學(xué),DSA(血管數(shù)字減影)：椎動(dòng)脈。 缺點(diǎn)：并發(fā)癥高，慎用。,診 斷, 病史 體征 影像學(xué),(四)電生理檢查,EMG（肌電圖） 神經(jīng)根損傷程度及恢復(fù)。 鑒別運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷（上、下）。 鑒別肌萎縮（肌原性或神經(jīng)元性，中樞性或周圍性）。,鑒 別 診 斷,落 枕 與 頸 型 鑒 別,肩 周 炎 與 頸 型 鑒

6、別,項(xiàng) 韌 帶 炎,頸后痛、酸脹。 棘突壓痛、晚期項(xiàng)韌帶鈣化。 早期難鑒別。,須與神經(jīng)根型鑒別的疾病,頸肋、前斜角肌肥厚鎖骨、第一肋骨、喙突畸形等造成的。主要是臂叢下干（尺N）受累、上肢痛、麻木、動(dòng)脈、靜脈受壓。,胸廓出口綜合癥,須與神經(jīng)根型鑒別的疾病,臂從牽拉試驗(yàn)頸肋綜合癥 MORLEY試驗(yàn)前斜角肌綜合癥 ADSON試驗(yàn)前斜角肌綜合癥 WRIGHT試驗(yàn)胸小肌綜合癥 EDEN試驗(yàn)肋鎖綜合癥,胸廓出口綜合癥,須與神經(jīng)根型鑒別的疾病,X線有無頸肋、C7橫突長、鎖骨或第一肋骨畸形。 鎖骨下動(dòng)脈、靜脈造影血管受壓、閉塞、狹窄部位及側(cè)支循環(huán)。,胸廓出口綜合癥,須與神經(jīng)根型鑒別的疾病,原發(fā)或繼發(fā)侵犯臂叢肩

7、臂痛。 鎖骨上窩腫塊。 影像明確部位及范圍。,肺尖和縱隔上部腫瘤,須與神經(jīng)根型鑒別的疾病,頸7神經(jīng)根受壓左側(cè)胸大肌痙攣、疼痛。 胸大肌壓痛點(diǎn)。 局封有效。 硝酸甘油無效，心電圖正常。,頸 性 心 絞 痛,須與脊髓型CSM鑒別的疾病,感覺正常。 CSM易誤診為ALS。 兩者可并存。,側(cè)索硬化癥-ALS,須與脊髓型CSM鑒別的疾病,CSM與ALS的影像鑒別,側(cè)索硬化癥-ALS,須與脊髓型CSM鑒別的疾病,神經(jīng)源性損害EMS CSM:階段性分布。 ALS:廣泛分布，累及3個(gè)肢體以上 胸鎖乳突肌 胸段脊旁肌,側(cè)索硬化癥-ALS,須與脊髓型CSM鑒別的疾病,DSSEP ALS CSM 肌肉活檢，ALS符

8、合病理。,側(cè)索硬化癥-ALS,須與脊髓型CSM鑒別的疾病,脊 髓 空 洞 癥,須與脊髓型CSM鑒別的疾病,顱 底 凹 陷 癥,2030歲 短頸 四肢高位癱 顱神經(jīng)、顱內(nèi)癥狀 顱底X線異常,須與脊髓型CSM鑒別的疾病,粘連性繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜炎,外傷、椎管穿刺注藥、腰麻及椎管造影。 根性刺激癥狀。 MRI診斷。,須與脊髓型CSM鑒別的疾病,脊 髓 血 管 畸 形,病變廣，輕重不一。 早期難診斷。 典型的脊髓血管造影可診斷。 不典型常在術(shù)中確診。,須與脊髓型CSM鑒別的疾病,頸 腰 綜 合 癥,占頸椎病和頸椎管狹窄癥15。 6080先有頸部癥狀。 頸腰癥狀互相重疊、掩蓋。 頸椎MRI、腰椎CT防誤診。

9、一般先頸椎手術(shù)，有時(shí)難定。,須與脊髓型CSM鑒別的疾病,帕 金 森 病,靜止性震顫，與體位無關(guān)。 齒輪樣強(qiáng)直（頸椎病折刀樣強(qiáng)直）。 面具臉、特殊步態(tài)、行走時(shí)身體前屈，上肢不擺動(dòng)。 無病理反射。 肌電符合本病。,須與椎動(dòng)脈型鑒別的疾病,美 尼 爾 氏 病,內(nèi)耳淋巴回流受阻。 發(fā)作性眩暈，與頸椎活動(dòng)無關(guān)。 感音性聽力減退。 前庭功能不正常。,須與椎動(dòng)脈型鑒別的疾病,眼 源 性 眩 暈,眼肌麻痹、屈光不正。 閉眼眩暈試驗(yàn)。 閉目轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)。 眼源性眼震試驗(yàn)。,須與椎動(dòng)脈型鑒別的疾病,顱 內(nèi) 腫 瘤,腫瘤侵犯前庭神經(jīng)或繼發(fā)顱內(nèi)壓增高。 眩暈常伴顱內(nèi)壓增高癥狀。 個(gè)別MRI區(qū)分。,須與椎動(dòng)脈型鑒別的疾病,

10、動(dòng) 脈 硬 化 癥,椎動(dòng)脈硬化，類似頸性眩暈。 高血壓病史。 椎動(dòng)脈造影區(qū)分。,須與椎動(dòng)脈型鑒別的疾病,鎖骨下動(dòng)脈缺血綜合癥,椎動(dòng)脈供血不足癥狀。 上肢血壓較健側(cè)低，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，鎖骨下動(dòng)脈有血管雜音。 血管造影鎖骨下動(dòng)脈第一部分狹窄或閉塞，血流方向異常。,須與椎動(dòng)脈型鑒別的疾病,神 經(jīng) 官 能 癥,頭痛、頭暈、頭昏及記憶力。 女性（尤以更年期），學(xué)生多。 主訴多、無體征。 于長期失眠、情緒波動(dòng)有關(guān)。,須與椎動(dòng)脈型鑒別的疾病,更 年 期 綜 合 癥,潮熱、潮紅。 收縮壓，假性心絞痛。 眩暈、耳鳴。 雌激素治療有效。,關(guān)節(jié)肌肉痛。 月經(jīng)改變。 精神癥狀。,治 療,保 守 治 療,95有效

11、 指征,頸性、神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、交感神 經(jīng)型。 早期脊髓型（6個(gè)月內(nèi)）。 不能耐受手術(shù)者。,保 守 治 療,95有效 指征,牽引(12kg小重量牽引) 硬膜外封閉或局封(VitB1100mg,B12 500ug, 654-2 10mg,強(qiáng)的松龍 50mg,2%利多卡因5ml,注射用水 10ml),方法,保 守 治 療,95有效 指征,理療 藥物(消炎鎮(zhèn)痛,肌松,活血化淤,促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)藥物等),方法,保 守 治 療,95有效 指征,按摩推拿 禁忌癥：,方法,頸椎不穩(wěn) 發(fā)育性椎管狹窄 后縱韌帶骨化癥 先天性頸椎畸形,手 術(shù) 治 療,手術(shù)原則,有限切除（致壓物應(yīng)徹底切除：退變椎體的后緣骨贅，變形突

12、出的椎間盤，后縱韌帶及其粘連物），兩側(cè)達(dá)椎弓基底。 椎間融合。 恢復(fù)頸椎前柱高度。,手 術(shù) 治 療,手術(shù)原則,手術(shù)適應(yīng)癥,頚型：有明顯的節(jié)段性不穩(wěn)。 神經(jīng)根型：正規(guī)非手術(shù)治療36個(gè)月無效，反復(fù)發(fā)作神經(jīng)根癥狀逐漸加重。 脊髓型：明確診斷即應(yīng)早期手術(shù)（影像學(xué)的表現(xiàn)為脊髓的受壓部位信號發(fā)生改變之前），突然發(fā)病有明顯脊髓受壓。,手 術(shù) 治 療,手術(shù)原則,手術(shù)適應(yīng)癥,手術(shù)方法,前路減壓植骨術(shù),單個(gè)或2個(gè)椎間盤、椎體后緣骨贅 頸椎不穩(wěn) 椎板切除術(shù)后不穩(wěn) 椎體前緣骨贅嚴(yán)重壓迫食道,手 術(shù) 治 療,手術(shù)原則,手術(shù)適應(yīng)癥,手術(shù)方法,前路減壓植骨術(shù),椎管狹窄 3節(jié)段以上 黃韌帶肥厚骨化 前路療效不佳,后路椎間孔擴(kuò)

13、大或椎管擴(kuò)大成型術(shù),手 術(shù) 治 療,手術(shù)原則,手術(shù)適應(yīng)癥,手術(shù)方法,前路減壓植骨術(shù),巨大椎間盤，先后路再前路安全 伴椎管狹窄,后路椎間孔擴(kuò)大或椎管擴(kuò)大成型術(shù),前路后路,手 術(shù) 治 療,手術(shù)原則,手術(shù)適應(yīng)癥,手術(shù)方法,頸椎手術(shù)內(nèi)固定的選擇,已有不穩(wěn) 手術(shù)破壞穩(wěn)定 技術(shù)和設(shè)備 經(jīng)濟(jì)條件 醫(yī)患共商,指 征,手 術(shù) 治 療,手術(shù)原則,手術(shù)適應(yīng)癥,手術(shù)方法,頸椎手術(shù)內(nèi)固定的選擇,自體髂骨好，單節(jié)段比多節(jié)段好 同種異體骨少用。吸收率高，椎間隙變窄，骨贅增生，不融合階段成后凸畸形,植 骨：,手 術(shù) 治 療,手術(shù)原則,手術(shù)適應(yīng)癥,手術(shù)方法,頸椎手術(shù)內(nèi)固定的選擇,用于前柱不穩(wěn)較好，前后柱不穩(wěn)同樣有效；新型自鎖鋼

14、板好。,前路鋼板：,手 術(shù) 治 療,手術(shù)原則,手術(shù)適應(yīng)癥,手術(shù)方法,頸椎手術(shù)內(nèi)固定的選擇,恢復(fù)和維持頸椎生理前屈及前柱高度 防止骨塊移位脫落、吸收塌陷 增加融合率（尤以2個(gè)以上階段） 術(shù)后早期穩(wěn)定,前路鋼板：,優(yōu)點(diǎn),前路鋼板固定的并發(fā)癥,螺釘松動(dòng)、斷裂、退出、誤入椎間隙 鋼板斷裂 吞咽困難 食道瘺 遠(yuǎn)期60融合椎相鄰階段退變，發(fā)生率5，與操作技術(shù)、異體骨、骨貭疏松有關(guān),椎間融合器（CAGE),優(yōu)點(diǎn)： 無取髂骨并發(fā)癥 手術(shù)時(shí)間短，康復(fù)快 撐開椎間隙，恢復(fù)頸椎生理屈度 術(shù)后早期穩(wěn)定,椎間融合器（CAGE),并發(fā)癥： 脫位 穿透終板下沉及椎間隙變窄 骨貭疏松 椎體硬骨切除過多 骨貭缺損 不融合可能CAGE內(nèi)植骨缺乏應(yīng)力而退變,側(cè) 塊 鋼 板,抗前屈穩(wěn)定性優(yōu)于前路鋼板，抗扭轉(zhuǎn)穩(wěn)定性不及前路鋼板,側(cè) 塊 鋼 板,并發(fā)癥,斷釘 （0.1%) 鋼板斷裂 （1.3%) 復(fù)位丟失(2.5%) 假關(guān)節(jié)形成(2%) 相鄰節(jié)段退變(5%) 其他如神經(jīng)根損傷、螺釘松動(dòng)、退釘、椎動(dòng)脈損傷、關(guān)節(jié)