本體感覺與平衡

1、,本體感覺與平衡功能訓練,為什么？,扭傷后的關(guān)節(jié)為什么很容易再次扭傷？ 偏癱或截癱患者在臥位或坐位肌力至少有3-4級，但為什么不能站立或不能行走？ 中風偏癱患者經(jīng)過康復訓練在已有獨立行走的能力，為什么極易跌倒？甚至在洗臉時或突然回一下頭時就會跌倒？ ,本體感覺,什么是本體感覺？,本體覺又稱深感覺，是指來自肌、腱、關(guān)節(jié)等的位置覺、運動覺和震動覺， （例如，人在閉眼時能感知身體各部的位置、動作等）。 此外，在本體感覺傳導通路中，還傳導皮膚的精細觸覺（如兩點辨別覺等）。,本體感覺的分類,軀干和四肢的本體覺傳導路可分為意識性和非意識性兩種。 意識性本體感覺 此傳導通路 能將本體覺傳至大腦皮質(zhì)而引起意識

2、性感覺 (感知機體在空間的位置和運動的方向）。 此傳導路還傳導精細觸覺（包括辨別皮膚兩點辨別覺和辨別物體形狀、大小、軟硬和紋理粗細等的實體覺）。它由三級神經(jīng)元組成。 非意識性本體覺 此傳導通路是把軀干、四肢的本體覺沖動傳至小腦，不產(chǎn)生意識性感覺，而是反射性調(diào)節(jié)軀干和四肢的肌張力和協(xié)調(diào)運動，以維身體的姿勢和平衡。由兩級神經(jīng)元組成。,本體感覺與平衡功能,人體平衡感覺輸入包括3個方面： 前庭維持平衡，聽覺、視覺刺激定位 視覺站立位姿勢控制 本體感覺系統(tǒng)感覺身體各部位的相對位置和運動 本體感覺是維持人體平衡的重要因素。,與平衡相關(guān)的神經(jīng)傳導通路,人體的正常運動，是在大腦皮質(zhì)運動區(qū)，皮質(zhì)的基底核，前庭迷

3、路系統(tǒng)，深部感覺（本體感覺）、視覺等共同參與下完成運動的平衡和協(xié)調(diào)，稱為共濟運動。 本體感覺傳導通路 前庭系統(tǒng)傳導通路 視覺傳導通路,1、本體感覺的傳導通路？,主要述及軀干和四肢的本體感覺傳導通路（因頭面部者尚不明了）。 意識性本體感覺通路三級神經(jīng)元 第1：脊神經(jīng)節(jié)細胞（脊髓） 第2：薄束核、楔束核內(nèi)（延髓） 第3：腹后外側(cè)核（丘腦） 非意識性本體感覺通路二級神經(jīng)元 第1：脊神經(jīng)節(jié)細胞 第2： 胸核、腰骶節(jié)段VVII層下肢和軀干 頸膨大第VI、VII層和延髓的楔束副核上肢和頸部,軀干四肢本體感覺傳導通路,感受器,軀干四肢肌腱、關(guān)節(jié) 、皮膚感受器,周圍突,脊N,第一級N元,脊N節(jié),中樞突,后根內(nèi)

4、側(cè)部,薄束、楔束,第二級N元,薄束核、楔束核,交叉,丘系交叉,第三級N元,丘腦腹后外側(cè)核,投射纖維,丘腦上輻射,中央后回中上部 中央旁小葉后部 部分中央前回,大腦皮質(zhì),內(nèi)側(cè)丘系,對 側(cè),(內(nèi)囊后肢),S5,C8,T4,L3,延髓,腦橋,中腦,S5,C8,T4,L3,延髓,腦橋,中腦,非意識性本體感覺傳導通路,第1級神經(jīng)元脊神經(jīng)節(jié)內(nèi) 周圍突分布于肌、腱、關(guān)節(jié)等處的感受器 中樞突經(jīng)脊神經(jīng)后根進入脊髓，分別終止后角的胸核及腰骶節(jié)段VVII層 第2級神經(jīng)元后角的胸核及腰骶節(jié)段VVII層 脊髓小腦后束向上經(jīng)小腦下腳進入小腦 脊髓小腦前束。升至腦橋向上經(jīng)小腦上腳進入小腦。 前束以上第2級神經(jīng)元傳導軀干（除

5、頸部外）和下肢的本體感覺。 第2級神經(jīng)元頸膨大部第VI、VII層和延髓的楔束副核 發(fā)出的第2級纖維也經(jīng)小腦下腳進入歸小腦皮質(zhì)傳導上肢和頸部的本體感覺。,2、前庭平衡覺的傳導通路,第1級神經(jīng)元（內(nèi)耳的前庭神經(jīng)節(jié)） 周圍突內(nèi)耳半規(guī)管的壺腹嵴及前庭內(nèi)的橢圓囊斑和球囊斑 中樞突位聽神經(jīng)（前庭+耳蝸）經(jīng)延髓和腦橋交界處入腦，止于前庭神經(jīng)核群 第2級神經(jīng)元（延橋交界的前庭神經(jīng)核）發(fā)出四組纖維 發(fā)出纖維（內(nèi)側(cè)縱束） 上升的纖維止于動眼、滑車和展神經(jīng)核，完成眼肌前庭反射（如眼球震顫）； 下降的纖維至副神經(jīng)脊髓核和上段頸髓前角細胞，完成轉(zhuǎn)眼、轉(zhuǎn)頭的協(xié)調(diào)運動。 發(fā)出纖維組成前庭脊髓束，完成軀干、四肢的姿勢反射（伸

6、肌興奮、屈肌抑制）。 發(fā)出纖維與部分由前庭神經(jīng)直接來的纖維，共同經(jīng)小腦下腳（繩狀體）進入小腦，參與平衡調(diào)節(jié)。 發(fā)出纖維與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、迷走神經(jīng)背核及疑核相聯(lián)系 第3級神經(jīng)元（背側(cè)丘腦的腹后核）投射到顳上回前方的大腦皮質(zhì)？。,3、視覺傳導通路,感受器,視錐、桿細胞,周圍突,第一級N元,視網(wǎng)膜雙極細胞,中樞突,第二級N元,視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞,交叉,視交叉,第三級N元,兩側(cè)外側(cè)膝狀體,投射纖維,兩側(cè)視輻射(內(nèi)囊后肢),兩側(cè)距狀溝兩側(cè)皮質(zhì),大腦皮質(zhì),視N,兩側(cè)視束,視網(wǎng)膜雙極細胞周圍突,視網(wǎng)膜雙極細胞中樞突,睫 狀 N 節(jié),外 側(cè) 膝 狀 體,我們驚嘆舞蹈演員在舞臺上飛快地旋轉(zhuǎn)，而身體卻不會傾倒；我們佩

7、服體操運動員一連翻幾個筋斗，卻能穩(wěn)穩(wěn)落地。如果我們不注意被石頭絆著時，我們會“下意識”地立刻糾正身體的姿勢，不讓自己輕易摔倒。我們中的一些人坐船或乘車時會惡心、嘔吐，感到天旋地轉(zhuǎn)，而另一些人卻什么事情也沒有。這一切到底是為什么呢？原來，我們體內(nèi)有一套維持身體平衡的器官在默默地為我們工作著。為了使身體在運動中保持平衡，腦通過一些所謂“本體覺”的感受器及時覺查身體各部位所處的位置，并通過神經(jīng)自覺地調(diào)整相應部位使之不至于傾倒。在調(diào)節(jié)平衡過程中， 有很多器官協(xié)調(diào)配合，如肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶、眼睛等，但是最重要的是藏在內(nèi)耳的前庭器官（vestibular organs），具體包括內(nèi)耳半規(guī)管以及前庭內(nèi)的橢圓囊

8、和球囊。當機體進行旋轉(zhuǎn)、直線變速運動時，或頭的位置與重力方向關(guān)系發(fā)生變化時，前庭器官的感覺細胞受到刺激，引起相應的神經(jīng)沖動。大腦再根據(jù)傳來的信息，作出適宜的反應，來保持身體的平衡。當前庭器官的功能遭到破壞或者過于敏感時，人們常常會出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、皮膚蒼白等癥狀。,平衡的定義,目前對平衡（balance,equilibrium）尚無一個統(tǒng)一的定義。 力學范疇內(nèi)的平衡是指當作用于物體的合力為零時物體所處的一種狀態(tài)（即牛頓第一定律）。 醫(yī)學范疇內(nèi)的平衡指人體所處的一種姿勢（Posture）或穩(wěn)定狀態(tài)，以及在運動或受到外力作用時，能自動地調(diào)整并維持姿勢的一種能力。 平衡是指人體處在一種姿勢或不論

9、處于何種位置時，當運動或受到外力作用，控制其身體重心在身體支撐面上以保持身體直立姿勢不至于跌倒的一種能力。,平衡功能分類,無外力作用下 維持某種固定 姿勢的能力,無外力作用下 進行各種自主 運動重新獲得 穩(wěn)定狀態(tài)的能力,受到外力干擾 時恢復穩(wěn)定 狀態(tài)的能力,運動或受到 外力作用時 自動調(diào)整并 維持姿勢的能力,等長收縮,等張收縮,平衡的維持機制,1.踝調(diào)節(jié)機制 2.髖調(diào)節(jié)機制 3.跨步調(diào)節(jié)機制,1.視覺系統(tǒng) 2.本體感覺 3.前庭系統(tǒng),感覺輸入,中樞整合,運動控制,平衡的維持機制,1.視覺系統(tǒng) 2.本體感覺 3.前庭系統(tǒng),感覺輸入,平衡的維持機制,中樞整合,視覺 軀體感覺 前庭覺,運動方案,脊髓

10、、前庭核、 內(nèi)側(cè)縱束、腦干 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、小腦、 大腦皮層,平衡的維持機制,1.踝調(diào)節(jié)機制 2.髖調(diào)節(jié)機制 3.跨步調(diào)節(jié)機制,運動控制,維持人體平衡的主要因素,正常的肌張力： 能支撐身體并能抗重力運動但又不會阻礙運動； 適當?shù)母杏X輸入： 包括視覺、本體感覺及前庭的信息輸入； 大腦的整合作用： 對所接收的信息進行綜合分析，并形成產(chǎn)生運動的方案； 交互神經(jīng)支配或抑制： 使人體能保持身體某些部位的穩(wěn)定，同時有選擇地運動身體的其他部位； 骨骼肌系統(tǒng)： 能產(chǎn)生適宜的運動，完成大腦所制定的運動方案,前庭、視覺及本體感覺在平衡中的作用,內(nèi)耳的前庭是人體平衡系統(tǒng)的主要感受器官，其次為視覺和本體感受器。只要其中任何

11、一種感受器向中樞傳入的沖動與其它兩種感受器的傳入沖動不協(xié)調(diào)一致，便會產(chǎn)生眩暈。所以，眩暈多是由前庭疾病引起 前庭系統(tǒng)幾乎隨時隨刻都在執(zhí)行任務。換言之，前庭系統(tǒng)與其它系統(tǒng)的運作息息相關(guān)，例如，兒童能專心地學習，就是前庭、本體覺與視覺三者共同作用的結(jié)果，即所謂“感覺統(tǒng)合”。 人在凝視時，需頭頸穩(wěn)定不動；追視移動的目標時，需頭頸穩(wěn)定地移動，如此捕捉的影像才會清晰。前庭系統(tǒng)將地心引力的強弱信息，提供給視覺系統(tǒng)，形成遠近、高低、前后、左右等方位概念，此即“空間視知覺”。這是前庭系統(tǒng)與視覺系統(tǒng)的感覺統(tǒng)合。 前庭系統(tǒng)與本體運動覺系統(tǒng)相互配合提高肌肉張力，帶動肌腱、韌帶、骨胳與關(guān)節(jié)做出平衡動作，并維持姿勢。前

12、庭平衡覺與本體運動覺的信息整合，掌握四肢在三度空間的位置，形成有意義的身體知覺。,常被忽視的本體感覺障礙,本體感覺在疾病早期不象肌力、肌張力和關(guān)節(jié)活動度之類的運動障礙容易被發(fā)現(xiàn)及有成熟的訓練技術(shù) 在疾病過程中，其他平衡器官如前庭迷路系統(tǒng)、視覺等因其癥狀明顯而被重視。本體感覺障礙則常被忽略。 本體感覺障礙既使在疾病的恢復期也是非專業(yè)人員很難發(fā)現(xiàn)的。 當關(guān)節(jié)發(fā)生損傷、手術(shù)、制動等原因以及本體感覺通路中的神經(jīng)受損均可導致本體感覺的功能障礙。 本體感覺障礙廣泛存在于與它相關(guān)的周圍、中樞受損的病證中。,本體感覺障礙對人體運動功能的影響,關(guān)節(jié)不穩(wěn) 關(guān)節(jié)運動的控制能力下降 運動中身體姿勢的調(diào)整和平衡能力下降

13、 人體的整個運動功能下降。 因本體感覺包括了神經(jīng)系統(tǒng)對本體感覺的傳入和傳出和整合調(diào)控功能 ，所以，即使只是一條腿受傷造成活動減少，本體感覺的下降也是全身性的！就是說沒受傷的肢體本體感覺也下降了。 所以，在恢復肌力和關(guān)節(jié)活動度的同時，強調(diào)恢復本體感覺和神經(jīng)肌肉的控制能力，是恢復運動功能 的重要內(nèi)容。,本體感覺的評定,關(guān)節(jié)覺 位置覺 運動覺 震動覺 復合感覺（兩點辨別覺、圖形覺、實體覺、定位覺、重量識別覺、質(zhì)量識別覺）,平衡功能的評定,觀察法 閉目站立試驗法（Romberg） 活動狀態(tài)下能否保持平衡，如坐位或站立時移動身體（坐位平衡及站立平衡） 在不同條件下行走、腳跟碰腳尖行走、走直線、走圓圈、繞

14、過障礙物行走、側(cè)方走、倒退走 量表法 Berg平衡量表 起立 一行走計時測試 平衡測試系統(tǒng) 靜態(tài)平衡儀 動態(tài)平衡儀,Berg平衡量表,Berg平衡量表,14個項目，每個項目得分04分，總分56分 測試一般可在20分鐘內(nèi)完成 測試所需設備:秒表,直尺,椅子,臺階/小凳子,Berg平衡量表,平衡功能較好，可獨立行走,有一定平衡能力，可輔助步行,平衡功能差，需坐輪椅,4156分,2140分,020分,總分少于40分，預示有跌倒的危險性,“站起走”計時測試,方法 被測試者從座椅站起，向前走3米，折返回來的時間以及在行走中的動態(tài)平衡 結(jié)果判斷 1分：正常 2分：極輕微異常 3分：輕微異常 4分：中度異常

15、 5分：重度異常。 得分為3分，則表示有跌倒的危險性,平衡測試系統(tǒng),受力平臺和顯示器保持穩(wěn)定，測定人體在睜、閉眼、外界視動光刺激時的重心平衡狀態(tài) 主要參數(shù)：重心位置、重心移動路徑總長度、重心位移平均速度、重心擺動的功率譜等,動態(tài)平衡運動控制評定與訓練體系,Pro-kin Line穩(wěn)定線（PK254）優(yōu)點,優(yōu)點之一：有一個十等級的靈敏度調(diào)節(jié)鈕，靈敏度最高的一級可以評定和訓練運動員的本體感覺，靈敏度最低的第十級可評定和訓練神經(jīng)損傷嚴重的患者的本體感覺和運動控制能力。 優(yōu)點之二：是有一個直觀的顯示軟件，對醫(yī)生和患者的視覺反饋同步且客觀！ 優(yōu)點之三：是有一個開放的評定與訓練的軟件，醫(yī)生可以選擇計算中已

16、有的評定與訓練計劃，也可自己評定訓練計劃。,腦卒中患者本體感覺及平衡功能,腦卒中后患者的運動或感覺通路發(fā)生障礙，導致肌張力和肌力異常及運動控制障礙，最終產(chǎn)生平衡功能障礙. 大腦頂葉、內(nèi)囊后肢、丘腦或大腦中動脈皮質(zhì)支主干，均可引起病變對側(cè)肢體本體重度深感覺障礙，導致感覺性共濟失調(diào)，使患者對運動的速度、力量、方向不能及時感知和調(diào)整，造成平衡障礙、姿勢異常、動作不協(xié)調(diào)，從而影響各種動作的準確完成，步行時患者常不得不注視自己的患腳，以視覺代償來調(diào)整平衡和姿勢. 國外報道: 腦卒中本體感覺障礙發(fā)生率為47.7。其中69經(jīng)正規(guī)訓練可于816周后基本恢復正常。 本體感覺及平衡功能受損對腦卒中后的綜合運動功能

17、恢復有很大的阻礙，是影響患者預后的重要因素之一，一般癱瘓肢體的肌張力一個月以上不恢復者多有本體感障礙，提示應及時檢查發(fā)現(xiàn)，并積極進行本體感覺訓練，以促進ADL能力恢復，提高腦卒中后生存質(zhì)量。,腦卒中平衡功能障礙的機制,中樞神經(jīng)受損 腦卒中患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害 ，導致其病灶對側(cè)肢體出現(xiàn)肌張力異常和肌力下降、運動模式異常 ，不能根據(jù)動作的目的及環(huán)境的要求組織不同肌肉進行協(xié)調(diào)性的收縮來達到運動調(diào)節(jié)的目的，導致異常的姿勢控制，出現(xiàn)平衡問題。 軀干肌力肌張力改變 有研究指出腦卒中患者軀干偏癱側(cè)肌力下降，尤其軀體前屈肌力下降明顯。軀干肌 肉的活動順序發(fā)生改變 ，這可導致脊柱側(cè)彎 、旋轉(zhuǎn)和攣縮等 ，使重心

18、偏離支撐面。增加跌倒的危險性。髖外展肌群的肌力也是影響患者平衡的重要因素。 本體感覺障礙（周圍及中樞） 認知障礙 包括各種類型的感覺統(tǒng)合問題，即知覺障礙 ，如 ：身體意識障礙 、左右失認 、單側(cè)忽略 、空間失認 、失用癥等 ，還有注意力缺乏 、思維運作障礙等均可影響平衡功能。 心理：尤其是已有跌倒史患者,腦卒中患者平衡功能訓練的重要性,神經(jīng)損傷后要恢復完成功能性動作的能力，幾乎完全是學習在支撐面上平衡身體各部分的能力。 在整個動作的訓練過程中平衡身體的練習能夠優(yōu)化個體的成績和使其重獲技巧。 減少康復訓練中的損傷、改善運動功能、降低患者跌倒的風險。 應進行優(yōu)先的、強化的、多種的平衡訓練。,腦卒中

19、患者本體感覺功能障礙的康復訓練,肌力的訓練 以訓練本體感受器的適應性（負重訓練、早期坐、站） 本體感覺專門訓練 運動療法 平衡功能訓練 反復刺激，增加感覺輸入，促進運動的輸出（）。 反復觸摸并分辨不同形狀、質(zhì)地的物體，以改善皮質(zhì)感覺功能 Frenkel法： 為傳統(tǒng)的小腦功能障礙訓練方法，通過對肢體與軀干共濟失調(diào)的反復訓練能收到較好效果 生物反饋（借助儀器設備） 神經(jīng)肌肉促通技術(shù)（PNF） 通過牽張肌腱，擠壓關(guān)節(jié)囊恢復本體感覺。 傷病之后使用支具和彈力繃帶的包扎 在康復的過程中,加強協(xié)調(diào)性和敏捷性的訓練,腦卒中患者平衡功能訓練方法,運動療法 坐位平衡訓練 站立位平衡訓練 視覺反饋訓練（平衡功能測定及訓練系統(tǒng)） 器械輔助訓練 平衡板 其他：騎馬機、 軟組織牽伸 肌力訓練,運動療法坐位平衡訓練,頭和軀干的運動 要求：坐在一個固定的平面上，手放在膝上，足膝分開15CM，足放于地上。 轉(zhuǎn)動頭和軀干，越過肩向后看，回到中立位，并向另一側(cè)重復。 向上看天花板和回到起立位。 夠物動作 坐位，用患手向前（屈髖）、向側(cè)方（雙側(cè)）、向后觸碰物體，再回到中立位，非常虛弱的患者可以將手臂入在一個高桌子上向前觸碰。,運動療法站立平衡的訓練,要求：在急性期就有機會在這種體位下早期主動動作