原發(fā)性腎病綜合征郁麗丹ppt課件.ppt

1、原發(fā)性腎病綜合征診治,郁麗丹 2016-02-17,定義,臨床綜合征，具備許多腎內(nèi)、腎外特征： 蛋白尿 低白蛋白血癥 水腫 高脂血癥 脂尿 高凝狀態(tài),基本特征1-大量蛋白尿,形成原因 蛋白尿的測定方法 定性，定量，蛋白肌酐比值，成分分析 選擇性 非選擇性,基本特征2-低白蛋白血癥,白蛋白代謝特點 肝臟合成，正常為145mg/kg.d 腎病綜合征時，合成量達(dá)215mg/kg.d 體內(nèi)蛋白分解代謝旺盛,基本特征3-水腫,機制 低白蛋白血癥 水鈉潴留,基本特征4-高脂血癥,機制復(fù)雜，尚不明確 一些與脂蛋白代謝相關(guān)的關(guān)鍵基因的表達(dá)異?？赡苁瞧渲匾闹虏C制 HMG2CoA還原酶，膽固醇72羥化酶 脂酰

2、輔酶A 膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶(ACAT) 代謝性核受體,包括脂質(zhì)過氧化物酶體增殖物激活受體( PPARs) 、肝X受體(LXRs)和法尼酯衍生物X受體( FXRs) 蛋白尿比低蛋白血癥更為重要,基本特征5-高凝狀態(tài),抗凝血酶分子量小，從尿液中丟失增加 抗凝血酶除抑制凝血酶外，對凝血系統(tǒng)所有活性絲氨酸蛋白酶均有抑制作用 小分子量的纖溶酶從尿液中丟失，加之大分子量的纖溶酶抑制劑2巨球蛋白在體內(nèi)增加 血漿中纖維蛋白原明顯升高，纖維蛋白分解率下降 血漿纖維蛋白凝膠結(jié)構(gòu)緊密、堅固，導(dǎo)致纖維蛋白松解減慢,低白蛋白血癥,低血漿膠體滲透壓,水份外滲,部分病例 有效血容量不足,腎間質(zhì)高度水腫,腎血流量,腎小管腔高壓

3、,腎前性氮質(zhì)血癥,擴容、利尿,恢復(fù),GFR,腎小管上皮損傷、壞死,急性腎功能衰竭,腎病綜合征急性腎功能衰竭發(fā)生機制,壓迫腎小管，大量管型阻塞腎小管,診斷思路,診斷標(biāo)準(zhǔn) 病因診斷 病理診斷 并發(fā)癥診斷 治療反應(yīng)判斷 預(yù)后判斷,應(yīng)當(dāng)引起注意的并發(fā)癥,感染 易發(fā)展為重癥感染 血栓栓塞 急性腎衰竭 營養(yǎng)不良 電解質(zhì)紊亂,治療,特異治療 減少蛋白尿的非特異治療 并發(fā)癥治療,減少蛋白尿,RASI ACEI ARB NSAIDs,利尿治療,用利尿劑之前首先判斷容量 FENa60% 利尿每日不宜超過1kg 速尿 最大劑量8 mg/kg.d 可靜脈滴注，0.1-1.0 mg/hr 白蛋白應(yīng)用有較多爭議 緩慢持續(xù)

4、靜-靜脈超濾,一般治療,飲食治療無定論，高蛋白無益 降脂治療非常重要 由于AT丟失，可能存在肝素抵抗 建議補充維生素D,按病理類型進(jìn)行治療,原發(fā)性腎病綜合征的臨床病理分型,微小病變型腎?。∕CD） 系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN） 包括IgA腎病 膜性腎?。∕N） 局灶節(jié)段性腎小球硬化 （FSGS） 膜增生型腎小球腎炎（MPGN） （系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎,Monk 1913年首先描述，稱為類脂質(zhì)腎病 (lipid nephrosis) 16歲以下： 占NS的70%90% 成人： 占NS的10%15,MCD流行病學(xué),MCD病理,光 鏡：腎小球系膜無增殖，系膜區(qū)不擴 張，腎小球基底膜不增厚

5、免疫熒光：無Ig、補體C3、C4、C1q沉積 有時可見IgM、C3弱陽性 電 鏡：上皮細(xì)胞足突融合，上皮細(xì)胞胞質(zhì)形成微絨毛,臨床特點,自發(fā)緩解 兒童30-40% 成人少見 激素治療8周緩解率 兒童90% 成人50,MCD激素治療的反應(yīng)類型,治愈：初治有效，無復(fù)發(fā) 不經(jīng)常復(fù)發(fā)：初治有效，6個月內(nèi)有一次復(fù)發(fā) 經(jīng)常復(fù)發(fā)：初治有效，6個月內(nèi)有2次以上的復(fù)發(fā) 激素依賴：初治有效，激素減量過程中復(fù)發(fā)，或 停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā) 激素抵抗：初治有效，但隨后復(fù)發(fā)對激素?zé)o反應(yīng)， 或初治對激素?zé)o反應(yīng)(兒童服藥5周， 成人服藥6周無效,成人MCD的治療,強的松：1mg/(kg.d)，最大量80mg/d，4-6周,有 效 強

6、的松40mg/(m2.d)，4-6周,治愈,復(fù)發(fā),強的松：1mg/(kg.d) 尿蛋白陰性3d 40mg/(m2.d)，4周,經(jīng)常復(fù)發(fā) (1)環(huán)磷酰胺：2mg/(kg.d)，8-12周 (2)強的松：40mg/(m2.d)，1/隔日，長期,激素依賴 (1)CTX：2mg/kg.d， 8周 (2)環(huán)孢素：5mg/(kg.d) 6-12月,膜性腎病,膜性腎病占成人腎綜30-40%，在西方居首位 高峰年齡30-50歲，男:女=2:1，成人:兒童=26:1 80%表現(xiàn)為腎病綜合征，鏡下血尿50% 發(fā)病時高血壓10-30,膜型腎病病理,原位形成的免疫復(fù)合物，不分布在系膜區(qū)，只分布在毛細(xì)血管襻 若在系膜區(qū)

7、有電子致密物沉積，提示繼發(fā)性膜性腎病,膜性腎病的分期,根據(jù)電鏡觀察，膜性腎病分為四期 期：電子致密物沉積在上皮下，周圍沒有基底膜反應(yīng) 期：電子致密物沉積周圍，基膜形成“釘突狀”突起 期：電子致密物四周被基底膜包繞 期：基底膜增厚，不規(guī)則透亮區(qū),膜性腎病病理,IF： 整個腎小球毛細(xì)血管袢有IgG沉積 LM：毛細(xì)血管壁增厚，腎小球內(nèi)細(xì)胞無 明顯增多,膜性腎病臨床特點,血栓栓塞并發(fā)癥 腎靜脈血栓形成：4%-52% 腰痛、血尿、腎功異常,膜性腎病的預(yù)后,腎存活率：5年86%，10年65%，15年59% 未治療的膜性腎病：10%在12個月完全緩解，16%在24個月完全緩解，22%在36個月完全緩解,膜性

8、腎病預(yù)后差的指標(biāo),男性，年齡在50歲以上 高血壓難控制 基線CCr 合并FSGS或新月體腎炎 小管萎縮，間質(zhì)纖維化,膜性腎病的治療,1. 口服大劑量強的松無效，不應(yīng)單獨使用 (A級推薦) 2. 硫唑嘌呤沒有顯著的益處 (C級推薦) 3. 環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥聯(lián)合口服類固醇是首選治療 (A級推薦) 4. 環(huán)孢素A將來可成為膜性腎病的首選，目前可用于烷化劑禁忌或無效，高度進(jìn)展危險的病人(B級推薦,系膜增殖性腎炎,Churg 1970年首先報告系膜增殖性腎炎 光鏡：彌漫性腎小球系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)增寬，腎小球毛細(xì)血管壁正常,免疫熒光,1. 以IgM沉積為主，伴或不伴C3沉積，西方國家此型最常見，我

9、國僅占21%-29% 2. 以IgG沉積為主，伴或不伴C3沉積，西方國家少見，我國占MsPGN的60%左右 3. 只有C3沉積，約占7%-19% 4. 無任何免疫沉積物，約占3%-27,電鏡檢查,1. 系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生 2. 系膜區(qū)電子致密物大約在20%-50%的腎活檢標(biāo)本中能見到，內(nèi)皮下及基底膜內(nèi)電子致密物也偶能發(fā)現(xiàn),需注意的問題,易混雜其他病理類型 MCD FSGS MN,MsPGN的治療,1. 與微小病變腎病綜合征治療相似 2. 腎臟病理變化輕、腎功能正常的腎病綜合征 強的松：1mg/(kg.d)，8-12周后逐漸減量 環(huán)磷酰胺：2mg/(kg.d)，累積量6-8g后停藥 環(huán)孢素A：4

10、-5mg/(kg.d)，3個月后漸減量，若服6個月,FSGS定義,Rich 1957年首先描述。FSGS不是單一的疾病，而是多種病因通過多種發(fā)病機制引起的一種臨床病理綜合征 病理特征是局灶(50%腎小球)節(jié)段腎小球硬化或疤痕形成 過去20年，F(xiàn)SGS發(fā)病率增加，從占腎小球病變的10%增至25,FSGS分類,原發(fā)性FSGS 繼發(fā)性FSGS 典型 HIV 腎小球頂端病變型 靜脈濫用毒品 腎小球塌陷型 伴腎小球增大 morbid肥胖 低氧性肺病 腎單位數(shù)減少 單側(cè)腎臟發(fā)育不良 返流性間質(zhì)性腎炎 腎切除術(shù)后,FSGS病理分型,典型FSGS(typical FSGS)：硬化首先發(fā)生在腎小球球門周圍區(qū) 腎

11、小球頂端病型FSGS(glomerular tip lession variant fo FSGS)：硬化限制在近端小管起源的節(jié)段 腎小球塌陷型FSGS(collapsing glomerulopathry variant of FSGS)：毛細(xì)血管襻局部塌陷，硬化，伴覆蓋上皮細(xì)胞和增殖,典型FSGS的病理,LM：腎小球門周圍透明變性，于包曼氏囊粘連，硬化可向其他節(jié)段進(jìn)展，硬化腎小球相連的腎小管萎縮，間質(zhì)有慢性炎細(xì)胞浸潤，部分病人腎小球體積增大 IF： C3、C1q、IgM不規(guī)則沉積 EM：壁層上皮細(xì)胞足突融合，無電子致密物沉積,腎小球頂端病變型FSGS病理,LM：泡沫細(xì)胞、腫脹的內(nèi)皮細(xì)胞使毛

12、細(xì)血管腔閉塞，細(xì)胞外基質(zhì)增加。硬化節(jié)段周圍的臟層上皮細(xì)胞增大，含透明滴，于鄰近的壁層上皮和近端小管相接 IF： 同典型FSGS EM：泡沫細(xì)胞、病變部位有蛋白致密物沉積,腎小球塌陷型FSGS,LM：局灶節(jié)段或球型腎小球毛細(xì)血管塌陷，伴毛細(xì)血管腔閉塞，臟層上皮細(xì)胞增生、肥大，可形成新月體。小管損傷較小球重，局灶小管腔擴張，蛋白管型，廣泛間質(zhì)炎癥 IF、EM：與典型FSGS相似,FSGS臨床表現(xiàn),蛋白尿：2/3達(dá)腎病綜合征水平 腎功能和高血壓常見 塌陷型：腎外表現(xiàn)多，腎損害重 尖端病變型少見,FSGS的治療,所有FSGS病人，必須接受強的松0.5-2mg/kg/d治療6個月，大劑量(60mg/d)

13、強的松治療3個月，隨后減為0.5mg/kg/d，治療3個月(D級) 環(huán)孢素降低FSGS蛋白尿有效，劑量5-6mg/kg/d，維持血清環(huán)孢素A濃度在150-300ng/ml，需要長時期用藥，維持緩解 (D級) 環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤只作為第二線治療 (D級) ACEI和AA可降低蛋白尿，延緩腎衰發(fā)展,FSGS預(yù)后,蛋白尿10g/d：3年內(nèi)大多數(shù)進(jìn)入ESRD 蛋白尿2.0-10.0g/d：3年內(nèi)50%進(jìn)入ESRD 藥物完全緩解或部分緩解FSGS：5年內(nèi)15%進(jìn)入ESRD，不緩解者6年內(nèi)50%進(jìn)入ESRD 合并高血壓、腎衰竭者預(yù)后差,膜增殖性腎炎,MPGN占腎活檢標(biāo)本的10%，發(fā)生率在降低。90%型和7

14、0%型發(fā)生在816歲兒童。男:女=1.2:1,MPGN病理(型,LM：腎小球毛細(xì)血管壁彌漫增厚，毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生，單個核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤，腎小球分葉明顯，基底膜有系膜插入，成雙軌，毛細(xì)血管腔有透明血栓，少數(shù)病人有新月體，很少累及50%以上的腎小球 IF： 免疫球蛋白和補體C3顆粒狀或帶狀沉積在周圍毛細(xì)血管內(nèi)皮下，少數(shù)病人腎小管基底膜和血管有免疫復(fù)合物沉積，免疫復(fù)合物以IgG、IgM為主 EM：系膜插入內(nèi)皮下，內(nèi)皮下沉積物和系膜突出物周圍形成新的基底膜成份,MPGN病理(型,LM：表現(xiàn)多樣，不總是表現(xiàn)膜增殖改變，故腎臟病理學(xué)家更喜歡稱之為“致密物沉積病”。毛細(xì)血管壁增厚、分葉、細(xì)胞數(shù)增多、

15、少數(shù)病人有新月體形成 IF： C3線狀或帶狀在毛細(xì)血管壁沉積，系膜區(qū)有散在的球狀或環(huán)狀沉積 EM：腎小球基底膜有電子致密物沉積，系膜區(qū)有球形或不規(guī)則的致密物沉積。型靠EM診斷,MPGN病理(型,電子致密物不僅沉積在內(nèi)皮下、系膜區(qū)，而且沉積在上皮下 腎小球病變在光鏡和免疫熒光下改變與型相似，但在超微結(jié)構(gòu)下，腎小球基底膜不規(guī)則，有不同密度的膜內(nèi)沉積,MPGN臨床表現(xiàn)及預(yù)后,腎綜 1/2病人 無癥狀血尿和蛋白尿 1/4 腎炎綜合征 1/4-1/3 型伴腎綜，10年腎存活率40% 不伴腎綜，10年腎存活率85% 型：預(yù)后較型差，臨床緩解率5% 8-12年進(jìn)入腎衰,膜增殖性腎炎的治療,隨訪腎功能、蛋白尿和血壓控制 腎病綜合征和/或腎功能受損，試用類固醇 大劑量，隔日類固醇，612個月 如無效，停藥，隨訪，注意控制血壓、降蛋白尿、糾正代謝紊亂 試用阿斯匹林(325mg 1/日)或潘生丁(75100mg 3/日)或兩者合用，時間12個月 延緩慢性腎衰進(jìn)展，密切隨訪,IgA腎病,Berger和Hinglais 20世紀(jì)60年代后期報告 亞洲最常見，占腎活檢的30%40%，在歐洲占20%，在北美占10% 男:女=26:1 40%可進(jìn)展至ESRD,IgA腎病病理,IF：只有IgA 沉積或以IgA沉積為主，大多數(shù)只限于系膜區(qū)，少數(shù)分布于毛細(xì)血管袢，C1q + 少見，鏈陽