人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的防治教學(xué)課件

1、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥的防治,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù),人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是人體矯形 外科中較大的重建手術(shù)。術(shù)后容易 發(fā)生許多全身和局部的并發(fā)癥，影 響手術(shù)效果。因此，術(shù)后重點(diǎn)應(yīng)是 如何預(yù)防、減少并發(fā)癥的發(fā)生，及 一旦發(fā)生如何處理,并發(fā)癥,一、全身并發(fā)癥 （一） 深部靜脈栓塞 （二） 肺栓塞 二、局部并發(fā)癥 （一）、感染 （二）、假體松動(dòng) （三）、關(guān)節(jié)脫位 （四）、骨折 （五）、異位骨化 （六）、血管損傷 （七）、神經(jīng)損傷,一）深靜脈血栓形成,深靜脈血栓（DVT）是術(shù)后最常見的并發(fā) 癥，發(fā)生率在0.4- 6.9，DVT繼發(fā)的肺 栓塞發(fā)生率在4.6-19.7，其中0.5-2的肺栓塞病人有致死的危險(xiǎn),臨床表

2、現(xiàn)及診斷,起病較急，患肢腫脹發(fā)硬、疼痛， 活動(dòng)后加重，常伴有發(fā)熱、脈快。 血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)， Homans征陽性 超聲、靜脈造影,深靜脈血栓形成的預(yù)防,抬高患肢、穿彈力襪 鼓勵(lì)病人作股四頭肌收縮、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的早期活動(dòng) 應(yīng)用足底靜脈泵：能使術(shù)后DVT發(fā)生率從45-50下降到10-20. 術(shù)后抗凝藥物預(yù)防：低分子肝素、利伐沙班等,足底靜脈泵,二）肺栓塞,肺栓塞是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后猝死的主要原因 其臨床表現(xiàn)可從無癥狀到咯血乃至猝死，癥狀與栓子大小、栓塞發(fā)生速度及基礎(chǔ)心、肺功能相關(guān),肺栓塞的診斷,典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血 動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮撼掷m(xù)低于正常 D二聚體檢查 不能用藥物維持

3、的持續(xù)低血壓,可疑非高危PE,可疑高危PE,肺栓塞的治療,一）一般處理與呼吸循環(huán)支持治療：吸氧 （二）溶栓治療：尿激酶、鏈激酶或重組組織型纖維溶酶原激活劑 （三）抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法林 （四）肺動(dòng)脈血栓摘除、肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 （五）放置腔靜脈濾器,二、局部并發(fā)癥,一）、感染 （二）、假體松動(dòng) （三）、關(guān)節(jié)脫位 （四）、骨折 （五）、異位骨化 （六）、血管損傷 （七）、神經(jīng)損傷,一）、感 染,感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，后果是災(zāi)難性的，一旦發(fā)生，常導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)置換術(shù)徹底失敗。有報(bào)道報(bào)道國(guó)內(nèi)外初次全款關(guān)節(jié)置換術(shù)感染率在1%-2%.積水潭0.94,感染原因,診 斷,臨

4、床表現(xiàn)：早期，術(shù)后持續(xù)體溫增高，患髖疼痛，局部皮溫高。晚期局部癥狀不明顯。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC、CRP、ESR升高 放射學(xué)檢查：假體松動(dòng)、骨膜反應(yīng)、局限性骨溶解、骨透亮線 關(guān)節(jié)穿刺、局部組織培養(yǎng),治 療,單純抗生素：一般用藥6周 保留假體的關(guān)節(jié)腔切開、清創(chuàng)引流術(shù) 關(guān)節(jié)切開成形術(shù) 一期關(guān)節(jié)再置換術(shù)：適用于老年患者，且無竇道形成、嚴(yán)重感染、骨髓炎、骨缺損、細(xì)菌培養(yǎng)不明者,二期關(guān)節(jié)成形術(shù)：治療深部感染最常用，步驟 ： 1 去除關(guān)節(jié)假體、清創(chuàng)炎癥壞死 組織、關(guān)節(jié)骨水泥間隔墊 2 非腸道途徑使用抗生素6周 3 植入新的假體,預(yù) 防,術(shù)前術(shù)后使用抗生素、手術(shù)部位嚴(yán)格消毒，嚴(yán)格無菌操作。 預(yù)防傷口血腫形成、

5、放置引流管。 術(shù)后及時(shí)改善病人全身情況，提高抵抗力,二）、假體松動(dòng),假體松動(dòng)原因： （1）骨粘固劑 （2）金屬假體腐蝕 （3）手術(shù)操作 （4）活動(dòng)量 根本原因：人工關(guān)節(jié)材料缺乏真正的穩(wěn)定性。 發(fā)生率在0.3%-27.5,診 斷,臨床表現(xiàn)：疼痛，進(jìn)行性加重 X線：髖臼帽松動(dòng)，臼帽與骨界面有分界 人工股骨頭松動(dòng)，股骨頸部吸收現(xiàn) 象，股骨干在人工股骨頭的柄周圍吸 收透明區(qū)。透視見假體活動(dòng)，關(guān)節(jié)造 影,防 治,1）髖臼內(nèi)軟骨、盂唇及殘余骨屑必須徹底清除 （2）骨粘合劑必須填充均勻充足，不能有分層現(xiàn)象 （3）正確安放股骨頭及髖臼帽的位置 （4）處理股骨頸時(shí)，股骨頸內(nèi)下緣至少保留1-1.5cm股骨距，作為

6、支持人工股骨頭的負(fù)重點(diǎn) （5）減少活動(dòng)量,三）脫 位,術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見的并發(fā)癥之一。 并發(fā)癥發(fā)生率為0.2-6.2,原 因,軟組織張力不平衡 假體位置安放不當(dāng) 髖臼緣與股骨假體頸的撞擊 術(shù)后不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?臨床表現(xiàn)及診斷,活動(dòng)性疼痛，主被動(dòng)活動(dòng)受限，下肢異常內(nèi)旋、外旋或短縮 早期脫位發(fā)生術(shù)后3周內(nèi)，后脫位多見 X線易于診斷,脫位的防治,術(shù)中避免過度松解，調(diào)整股骨假體頸長(zhǎng)，注意髖臼和股骨假體安放角度，咬除髖臼周圍骨贅。 避免過度的內(nèi)收屈髖，保持患肢外展中立位 指導(dǎo)病人正確功能鍛煉,四）骨折,髖關(guān)節(jié)多發(fā)生在股骨柄遠(yuǎn)端，應(yīng)考慮假體穩(wěn)定性是否受影響 治療方法：牽引、切開復(fù)位、保留假

7、體的骨折內(nèi)固定、假體翻修修術(shù),五）異位骨化,原因：目前不清楚 治療：輕者可不處理，較重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng) 明顯受限，放療后可行手術(shù)切除，并 用非甾體類藥物控制,六）血管損傷,初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)引起的血管損傷較少見（0.2%-0.3%）。一但發(fā)生將威脅到肢體的存活及患者生命。 易損傷血管有：閉孔血管、髂總動(dòng)脈。 預(yù)防：清除髖臼下方軟組織和骨質(zhì)時(shí)可使用電凝止血下切斷。髖臼螺釘向后上方固定可以減少血管損傷,七）神經(jīng)損傷,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)神經(jīng)損傷的概率在0.7-3.5。 受損神經(jīng)主要為：坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)和腓總神經(jīng)。 前路易損傷股神經(jīng)，后路易損傷坐骨神經(jīng)或腓總神經(jīng) 損傷原因一般為：電刀灼傷、牽拉、血腫壓迫等,預(yù) 防,熟悉解剖層次 手術(shù)操作輕柔，注意保護(hù)神經(jīng) 防止選用使肢體過度增長(zhǎng)的長(zhǎng)頸,三、其他,血腫 出血 疼痛,一）血 腫,血腫可造成骨質(zhì)愈合障礙和增加感染機(jī)會(huì),多出現(xiàn)在老年病人和術(shù)后48-72h內(nèi)，關(guān)節(jié)活動(dòng)較多的病人。治療：較小者保守治療；血腫持續(xù)增大、皮膚張力增高、局部劇痛，須切開引流和血管結(jié)扎,二）出 血,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血量400ml-800ml左右，術(shù)后密切觀察生命體征、尿量及引流量的變化，引流量術(shù)后1-2h內(nèi)應(yīng)在200-40