機械通氣的策略四川大學華西醫(yī)院ICU參考PPT

1、1,機械通氣的策略,四川大學華西醫(yī)院ICU 金曉東,2,第一節(jié) 肺保護性機械通氣,定壓通氣（PTV） pressure target ventilation 允許高碳酸血癥通氣（PHC） permissive hypercapnia ventilation,3,一、定壓通氣（PTV,4,一）壓力容積曲線,反映胸肺彈性阻力的變化 正常肺的通氣 ALI和ARDS的通氣 氣道阻塞性疾病的通氣,5,二）流速容積曲線,反映氣道阻力的變化 對肺損傷的直接影響較小 通過人機關系間接影響肺損傷的發(fā)生,6,三）呼吸頻率和肺泡通氣量關系,限制型肺疾病 呼吸頻率可適當增加 ARDS 避免呼吸頻率過快 氣道阻塞性疾病

2、 嚴格控制呼吸頻率,7,二、允許高碳酸血癥(PHC,定義： 在維持適當氣體交換和降低同期壓力不能兼顧時，選擇允許paCO2適度升高和一定程度的酸中毒，稱之為PHC,8,一）PHC的理論基礎,高碳酸血證對機體的影響 VA-paCO2曲線,9,二）PHC實施中的問題,潮氣量 通氣壓力 呼吸頻率 吸氣時間 吸氣流速 paCO2和Ph 吸入氧濃度 通氣模式的選擇,10,三）PHC的臨床應用,ARDS 危重支氣管哮喘（哮喘） COPD 機械通氣的早期階段 機械通氣的撤離,11,四）PHC的負效應和禁忌癥,損害內臟功能 影響血流動力學 誘發(fā)腦水腫和顱內高壓、癲癇發(fā)作 心律失常 呼吸頻率加快和呼吸困難 頭疼

3、、出汗 降低血紅蛋白氧和 其它,12,五）實施PHC時機械通氣的撤離,一旦肺組織過度通氣或損傷情況改善，應： 盡早增加通氣量 迅速停用肌松劑 減少鎮(zhèn)靜劑用量 脫機方式同普通機械通氣,13,六）LIP和UIP壓力的確定,測定壓力-容積曲線 測定順應性 簡單估算 根據(jù)疾病特點推測,14,七）LIP和UIP容積的確定,UIP可參考vei確定 窒息試驗,15,八）PHC的輔助措施,俯臥位通氣 負壓通氣（NPV) 氣管內吹氣(TGI) 氦-氧混合氣輔助機械通氣,16,九）其他輔助治療手段,肺休息療法 部分替代療法 補充治療,17,第二節(jié) 自主性通氣,18,一、自主性通氣的生理學優(yōu)點,減少呼吸機做功 緩解

4、呼吸肌疲勞，避免呼吸肌萎縮 改善人機配合 避免過度通氣，減少鎮(zhèn)靜-肌松劑用量 改善肺組織萎陷 發(fā)揮部分代償作用， 降低對潮氣量和通氣壓力的需求,19,保障肺泡通氣量 避免過度通氣，維持內環(huán)境穩(wěn)定 氣體分布 膈肌代償性收縮，促進下肺區(qū)通氣 維持適當回心血量 自主性通氣通過胸廓擴張增加胸腔負壓,20,改善肺循環(huán) 改善肺的血流分布 肺泡外毛細血管擴張，降低肺循環(huán)阻力 改善通氣血流灌注比 降低生理無效腔，改善高碳酸血癥 避免氣壓傷 避免過度充氣，降低PEEP 進一步改善呼吸機觸發(fā)同步性，降低呼吸功,21,二、自主通氣在不同疾病中的應用,神經(jīng)-肌肉疾病 胸部、上腹部手術 阻塞性睡眠呼吸暫停 中樞性低通氣 慢性阻塞性肺病 危重哮喘 急性肺損傷 重癥肺炎 左心功能不全 慢性呼吸功能不全的康復,22,三、機械通氣不同階段與自主性模式的選擇,機械通氣的建立 機械通氣的維持 機械通氣的撤離,23,四、常用自主性通氣模式的選擇,CPAP PSV PAV BIPAP ASV VCV VRPSV(PA,24,五、呼吸機與患者的聯(lián)結方式,原則上自主通氣可用于氣管插管、氣管切開、面罩等； 盡量用面罩和鼻罩減少呼吸功 保證聯(lián)結管路的密閉性,25,六、呼吸機的選擇,首