第七章-重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇ppt課件

1、第七章 重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇,第一節(jié) 重癥監(jiān)測(cè)治療,一、概述,Intensive Care Unit 加強(qiáng)護(hù)理單位,何謂 ICU,集中具有各相關(guān)專業(yè)知識(shí)和技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員、先進(jìn)的監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備，專門對(duì)危重病例進(jìn)行生理功能監(jiān)測(cè)和救治的專業(yè)科室。 ICU重癥病人的生命支持技術(shù)水平直接反應(yīng)醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院的整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志,ICU的由來,雛形見于二十世紀(jì)40年代 隨著新型監(jiān)測(cè)和治療儀器的開發(fā)和使用，危重病搶救效率大為提高 逐漸形成ICU這樣一種治療和管理模式,ICU的由來,麻醉后恢復(fù)室 重大災(zāi)害 脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行 戰(zhàn)爭(zhēng),麻醉醫(yī)生常參與各種搶救 在先前麻醉恢復(fù)室基礎(chǔ)上，

2、 發(fā)展成專門搶救危重病例 的場(chǎng)所,ICU的由來,麻醉后恢復(fù)室 重大災(zāi)害 脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行 戰(zhàn)爭(zhēng),如1942年，波士頓大火 麻省總醫(yī)院 同時(shí)涌入39名重傷員 不得不組織專班搶救 獲得成功經(jīng)驗(yàn),ICU的由來,麻醉后恢復(fù)室 重大災(zāi)害 脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行 戰(zhàn)爭(zhēng),19401950年代， 美國(guó)洛杉基和丹麥等地 脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行 鐵肺(iron lung)應(yīng)運(yùn)而生,ICU的由來,麻醉后恢復(fù)室 重大災(zāi)害 脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行 戰(zhàn)爭(zhēng),兩次世界大戰(zhàn)、朝戰(zhàn)和越戰(zhàn) 戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)經(jīng)驗(yàn)的積累， 促進(jìn)了 危重醫(yī)學(xué)的發(fā)展， 如休克及 MOF的研究,ICU的分類,綜合性ICU （general ICU） ?？艻CU SI

3、CU，外科ICU(surgical ICU) CCU，冠心病監(jiān)測(cè)治療ICU(coronary heart disease care unit) RCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICU(respiratory disease care unit) ECU，急診ICU(emergency care unit) PICU，兒科ICU(pediatric ICU,ICU的床位設(shè)置,綜合醫(yī)院一般設(shè)ICU床位數(shù)為總床位數(shù)的2%-8%，每個(gè)ICU管理單位床位數(shù)812張，床位使用率65！75%為宜。ICU護(hù)士數(shù)與床位數(shù)比例為34:1，護(hù)士長(zhǎng)12名,ICU的儀器設(shè)備,監(jiān)測(cè)設(shè)備 輔助檢查設(shè)備 搶救設(shè)備 其他設(shè)備,ICU的監(jiān)測(cè)

4、設(shè)備,特點(diǎn) 實(shí)時(shí)、連續(xù)、動(dòng)態(tài)、全方位 方便快捷 警報(bào)系統(tǒng)完備敏感 基本監(jiān)測(cè)設(shè)備 床旁生命體征監(jiān)測(cè)儀 中央監(jiān)視器(護(hù)士工作站,ICU的監(jiān)測(cè)設(shè)備,監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 基本生命體征 心電圖、間接動(dòng)脈血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率、體溫 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 中心靜脈壓、直接BP壓、肺動(dòng)脈壓、 肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、心輸出量 呼吸功能指標(biāo) 潮氣量、氣道壓、吸入氧濃度、呼氣末CO2濃度(ETCO2) 其他監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 顱內(nèi)壓等,ICU的輔助檢查設(shè)備,血?dú)夥治鰞x 電解質(zhì)測(cè)定儀 血糖測(cè)定儀 血、尿及大便常規(guī)檢查儀器 肝腎功能檢查儀器 床邊B型超聲檢查儀 床邊X線機(jī),ICU的搶救治療設(shè)備,呼吸機(jī) 心電起搏除顫器

5、小型血液透析儀 顱腦降溫儀或冰毯 微量輸液泵(推注泵和滴注泵) 氣管插管物品 動(dòng)靜脈穿刺物品 簡(jiǎn)易手術(shù)照明燈,ICU的其他設(shè)備,中心供氧設(shè)備 中心負(fù)壓吸引設(shè)備 活動(dòng)可升降病床 應(yīng)急照明燈 空氣消毒器 備用電源,ICU的收治對(duì)象,ICU的收治范圍 經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和積極治療， 有可能恢復(fù)的危重患者,ICU的收治對(duì)象,嚴(yán)重創(chuàng)傷，或大手術(shù)后需監(jiān)測(cè)治療者 各類休克患者 急性循環(huán)功能衰竭患者 急性呼吸衰竭，尤其需機(jī)械通氣者(如ARDS) 嚴(yán)重的全身性感染(如敗血癥)患者 多器官系統(tǒng)功能障礙者 嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡,或其他代謝紊亂者 心肺腦復(fù)蘇患者 腦血管意外患者 各類意外傷害者(服毒、溺水、電擊傷或自縊等,

6、ICU的收治對(duì)象,不屬于ICU收治的范圍 腦死亡患者 晚期腫瘤，或其它疾病終末期 無治愈可能者 特殊傳染性疾病者,二、ICU的工作內(nèi)容,ICU的主要工作內(nèi)容是應(yīng)用先進(jìn)的監(jiān)測(cè)與生命支持技術(shù)，對(duì)重癥病人的生理功能進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)的定性和定量監(jiān)測(cè)，對(duì)重癥病人的病理生理狀態(tài)、病情嚴(yán)重性和治療迫切性進(jìn)行評(píng)估，提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善重癥病人的預(yù)后,一）監(jiān)測(cè)的目的,1、早期發(fā)現(xiàn)高危因素 2、連續(xù)評(píng)價(jià)器官功能狀態(tài) 3、評(píng)估原發(fā)疾病嚴(yán)重程度 4、指導(dǎo)診斷和鑒別診斷 5、實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT,二）重癥監(jiān)測(cè)治療的內(nèi)容,1、循環(huán)系統(tǒng) （1）心電圖監(jiān)測(cè) （2）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) （3）組織灌注的監(jiān)測(cè) 2、

7、呼吸系統(tǒng) （1）呼吸功能監(jiān)測(cè) （2）呼吸治療,循環(huán)系統(tǒng),1）心電圖：常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 意義：心率快慢、心律失常類型的診斷 （2）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)： 尤其是有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)：可以實(shí)時(shí)反映病人的循環(huán)狀態(tài),血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),血流動(dòng)力學(xué) (hemodynamics,循環(huán)系統(tǒng)的流體力學(xué)，研究循環(huán)功能 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)的分類： 無創(chuàng)性技術(shù) 脈搏、心率、袖帶測(cè)血壓 有創(chuàng)性技術(shù) 經(jīng)動(dòng)脈或靜脈穿刺，置入導(dǎo)管獲得數(shù)據(jù),體循環(huán) 心臟 肺循環(huán),左心室,右心室,心輸出量 (CO, cardiac output,循環(huán)系統(tǒng)的核心：心臟的泵功能 心輸出量(心排血量)： 考察心臟的泵功能的根本指標(biāo) 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的： 了解心輸出量，及

8、對(duì)其影響的因素,心輸出量 (CO, cardiac output,每搏輸出量(每搏量) 每次搏動(dòng)一側(cè)心室射出的血量 心輸出量 每分鐘一側(cè)心室射出的血量 每搏量心率,心輸出量 (CO, cardiac output,心輸出量,心肌收縮性,后負(fù)荷,每搏量,前負(fù)荷,心 率,心輸出量 (CO, cardiac output,心輸出量,心肌收縮性,后負(fù)荷,每搏量,前負(fù)荷,心 率,心室收縮前承受的負(fù)荷 即心室舒張末期容積， 或心室舒張末期壓(充盈壓,前負(fù)荷對(duì) CO的影響,前負(fù)荷過低 提示：心室舒張末期壓(充盈壓)低 靜脈回心血量不足 結(jié)果：從而每搏量減少，最終CO降低 例如，嚴(yán)重脫水、大出血等 嚴(yán)重時(shí)發(fā)生

9、低血容量性休克 處理：此時(shí)當(dāng)補(bǔ)充血容量增加前負(fù)荷,前負(fù)荷對(duì) CO的影響,前負(fù)荷過高 心室舒張末期壓(心室充盈壓)高 提示血容量過多，心臟負(fù)荷重 結(jié)果：搏血量減少，CO降低 發(fā)生于輸液過量，或心力衰竭時(shí) 處理：限制液體攝入、利尿、強(qiáng)心(若繼續(xù)擴(kuò)容，則加重心衰，CO進(jìn)一步降低,心輸出量 (CO, cardiac output,心輸出量,心肌收縮性,后負(fù)荷,每搏量,前負(fù)荷,心 率,心室肌收縮時(shí)承受的負(fù)荷， 或心肌射血時(shí) 需克服的阻力,后負(fù)荷對(duì)CO的影響,后負(fù)荷過高 心肌射血的阻力大，射血速度下降 結(jié)果是心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)， 舒張期相應(yīng)縮短 心室充盈時(shí)間短，CO減少 長(zhǎng)時(shí)間高后負(fù)荷，心肌肥厚，心力衰竭

10、見于高血壓、肺動(dòng)脈高壓等,心室前后負(fù)荷,右室后負(fù)荷： 肺動(dòng)脈壓,左室后負(fù)荷： 主動(dòng)脈壓,右室前負(fù)荷： 右心房壓 中心靜脈壓,左室前負(fù)荷： 左心房壓 肺靜脈壓,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法,心輸出量,心肌收縮性,后負(fù)荷,每搏量,前負(fù)荷,心 率,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法,心輸出量,心肌收縮性,后負(fù)荷,每搏量,前負(fù)荷,心 率,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-心率,心輸出量=每搏量心率 正常心率為60100 bpm 超出此范圍分別為心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速 在一定范圍內(nèi)， CO與心率成正比 即心率慢，CO低 心率加快，CO增加 若心率加快，則心動(dòng)周期縮短 只能縮短舒張期，即心室充盈時(shí)間縮短 導(dǎo)致心室充盈減少，每搏量減少，CO降低,血流動(dòng)力

11、學(xué)監(jiān)測(cè)-心率,監(jiān)測(cè)方法 觸脈搏 心臟聽診 心電圖 有創(chuàng)性動(dòng)脈置管測(cè)壓,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-心率,監(jiān)測(cè)方法 觸脈搏 心臟聽診 心電圖 有創(chuàng)性動(dòng)脈置管測(cè)壓,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-心率,監(jiān)測(cè)方法 觸脈搏 心臟聽診 心電圖 有創(chuàng)性動(dòng)脈置管測(cè)壓,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-動(dòng)脈血壓,血壓高低取決于CO和外周血管阻力 CO嚴(yán)重減少，必然導(dǎo)致血壓過低，組織灌注不足 如各種原因引起的休克(心源性、低血容量性) 外周血管痙攣，阻力增加，則血壓升高 如高血壓病時(shí) 反映左心室后負(fù)荷 嚴(yán)重高血壓加重左心室射血阻力，使CO降低 長(zhǎng)期高血壓使左室心肌肥厚，最終導(dǎo)致高血壓性心臟病甚至心衰,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-動(dòng)脈血壓,監(jiān)測(cè)方法： 袖帶式水銀測(cè)壓 自

12、動(dòng)袖帶測(cè)壓 動(dòng)脈內(nèi)置管直接測(cè)壓,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-動(dòng)脈血壓,袖帶式水銀測(cè)壓計(jì) 自動(dòng)袖帶測(cè)壓 床旁監(jiān)護(hù)儀必備 自動(dòng)充氣放氣 顯示收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓值 測(cè)壓間隔時(shí)間可以任意設(shè)定 能夠自動(dòng)報(bào)警,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-動(dòng)脈血壓,袖帶式測(cè)壓的共同優(yōu)點(diǎn)： 無創(chuàng)方便 袖帶式測(cè)壓的共同缺點(diǎn)： 血壓過低時(shí)測(cè)不出 “血壓為零”？ 動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)壓則更精確靈敏,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-動(dòng)脈血壓,動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)壓 動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管，連接換能器， 壓力信號(hào)被轉(zhuǎn)換為電信號(hào) 顯示屏報(bào)告血壓和脈率 同時(shí)顯示動(dòng)脈搏動(dòng)波形 連續(xù)、動(dòng)態(tài)、精確 缺點(diǎn)：有創(chuàng)，技術(shù)及設(shè)備高,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-動(dòng)脈血壓,常用穿刺部位： 橈動(dòng)脈 足背動(dòng)脈 股動(dòng)脈,血流動(dòng)力

13、學(xué)監(jiān)測(cè)-動(dòng)脈血壓,收縮壓心室收縮產(chǎn)生的最高壓力 舒張壓心室舒張時(shí)的最低壓力 脈壓收縮壓舒張壓40mmHg 平均動(dòng)脈壓(MAP)收縮壓+(舒張壓2)/3 93mmHg,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-中心靜脈壓,CVP, central venous pressure 中心靜脈 接近右心房的上下腔靜脈 中心靜脈壓 接近右心房的上下腔靜脈，或右心房的壓力 意義 代表右心前負(fù)荷 反映靜脈回心血量及右心射血功能 粗略估計(jì)血容量,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-中心靜脈壓(CVP,正常值：612cmH2O,中心靜脈壓監(jiān)測(cè),置管途徑：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈,中心靜脈置管的用途,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 輸液途徑： 快速輸血輸液 實(shí)施靜脈營(yíng)養(yǎng)

14、 輸注其他對(duì)血管有刺激的藥物(化療藥等) 放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管 安裝臨時(shí)心電起搏器 進(jìn)行心內(nèi)超聲檢查,中心靜脈壓監(jiān)測(cè),CVP監(jiān)測(cè)的局限性： 僅反映右心前負(fù)荷，粗略估計(jì)血容量 對(duì)左心負(fù)荷加重的反應(yīng)滯后 受肺動(dòng)脈高壓、右心瓣膜病變的影響,中心靜脈壓和血壓的臨床意義,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-肺動(dòng)脈壓,導(dǎo)管若繼續(xù)推進(jìn)， 進(jìn)入右心室和肺動(dòng)脈 肺動(dòng)脈壓反映右心室后負(fù)荷 肺動(dòng)脈高壓癥時(shí)， 右心輸出量減少 如何方便的進(jìn)入肺動(dòng)脈,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) (Swan-Ganz導(dǎo)管,1970年，Swan和Ganz發(fā)明漂浮導(dǎo)管 即Swan-Ganz導(dǎo)管，肺動(dòng)脈導(dǎo)管，肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-肺小動(dòng)脈楔壓,漂浮導(dǎo)管充氣后推進(jìn)， 最終嵌

15、頓于肺小動(dòng)脈 此時(shí)所測(cè)壓力 為肺小動(dòng)脈楔壓(PAWP) 即肺毛細(xì)血管楔壓( PCWP,肺小動(dòng)脈楔壓,PAWP的意義： 近似于肺靜脈壓和左房壓， 代表左心前負(fù)荷 原理： 自肺小動(dòng)脈至肺靜脈間 壓力低，壓差小 無瓣膜,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-肺小動(dòng)脈楔壓,組織灌注的監(jiān)測(cè),1）傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)評(píng)估休克和體液復(fù)蘇有一點(diǎn)的臨床意義，但因無法量化評(píng)估組織灌注，臨床應(yīng)用存在局限性 （2）血乳酸：血乳酸濃度升高（4mmol/L）并持續(xù)48小時(shí)以上者，預(yù)示其預(yù)后不佳，病死率達(dá)80%以上，乳酸清除率比單純?nèi)樗嶂蹈芊从辰M織灌注和病人預(yù)后。 （3）混合靜脈血氧飽和度（SvO2）特指肺動(dòng)脈血氧飽和度，反映組織氧平衡的重要參數(shù)，

16、其正常值7075%。 （4）胃粘膜內(nèi)CO2分壓（PgCO2）正常值45%，動(dòng)脈血CO2與胃粘膜CO2分壓差正常值9mmHg，值越大表示胃腸道組織缺血越嚴(yán)重。胃腸道是全身低灌注最早受累、最遲恢復(fù)的器官，對(duì)其缺血狀態(tài)評(píng)估對(duì)全身組織灌注狀態(tài)的評(píng)估意義重大,呼吸系統(tǒng),1）呼吸功能監(jiān)測(cè) 急性肺通氣功能衰竭：術(shù)后肺部并發(fā)癥是引起死亡的主要原因之一。術(shù)前肺功能異常術(shù)后較易發(fā)生：正常3%，異常70%。正確認(rèn)識(shí)和監(jiān)測(cè)術(shù)后肺功能改變，對(duì)預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥有重要意義。 主要監(jiān)測(cè)：肺通氣功能、氧合功能和呼吸機(jī)械功能，以幫助判斷肺功能的損害程度、治療效果以及組織器官對(duì)氧的輸送和利用狀況,表7-2 常用呼吸功能監(jiān)測(cè)參數(shù),

17、2）呼吸治療 1）氧療（oxygen therapy） 氧療：是通過不同的供氧裝置或技術(shù)，使病人的吸入氧濃度（FiO2）高于大氣的氧濃度以達(dá)到糾正低氧血癥和提高氧供的目的。 氧療可使FiO2升高，當(dāng)肺通氣功能無障礙時(shí)，有利于氧由肺泡向血流方向彌散，升高PaO2。輕度通氣障礙、肺部感染等對(duì)氧治療較為敏感，療效較好。當(dāng)肺泡完全萎陷或肺泡的血液灌注完全停止，氧治療的效果很差，必須治療病因,呼吸系統(tǒng),供氧方法：高流量系統(tǒng)和低流量系統(tǒng) 高流量系統(tǒng)： 病人所吸入的氧氣都由該裝置供給，氣體流速高，F(xiàn)iO2可以穩(wěn)定控制并能調(diào)節(jié)。常用的有文圖里（Venturi）面罩。 低流量系統(tǒng)： 提供氣流量不能滿足病人吸氣總

18、量，吸入一定氧的同時(shí)還需吸入一定量的空氣。FiO2不穩(wěn)定，也不易控制，適用于不需要精確控制FiO2的病人。常用方法：鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧,呼吸系統(tǒng),2）呼吸治療 2）機(jī)械通氣的應(yīng)用：是治療呼吸衰竭的有效方法。 目的：保障通氣功能以適應(yīng)機(jī)體需要，改善并維持肺的換氣功能，減少呼吸肌做功，特殊治療的需要，如連枷胸等。機(jī)械通氣本身也可加重肺損傷，稱為呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，包括氣壓傷、容積傷及生物傷等。 常用的模式有：控制通氣（CMV）、輔助控制通氣（CMV）、同步間歇指令通氣（SIMV），壓力支持通氣（PSV），呼氣末正壓（PEEP）等,呼吸系統(tǒng),機(jī)械通氣模式,控制通氣（CMV）：由預(yù)設(shè)

19、定參數(shù)給病人進(jìn)行機(jī)械通氣，用于無自主呼吸患者。 輔助控制通氣（AC）：有病人吸氣時(shí)負(fù)壓觸發(fā)，設(shè)置備用頻率，當(dāng)病人兩此呼吸間歇長(zhǎng)于備用頻率的間歇時(shí)呼吸機(jī)啟動(dòng)控制呼吸。 同步間歇指令通氣（SIMV）：送氣由病人吸氣力觸發(fā)。壓力支持通氣（PSV):用于有自主呼吸的病人。以一定的壓力送氣。 呼吸末正壓通氣（PEEP）：呼吸末期氣道壓力高于大氣壓。防止肺不張。增加右心后負(fù)荷，可減少肺內(nèi)血液分流量,三、病情評(píng)估,使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)ICU病人病情進(jìn)行評(píng)估具有以下意義： 可正確評(píng)估病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后； 選用合理治療用藥和措施，并評(píng)估其療效； 為病人轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出ICU提供客觀標(biāo)準(zhǔn)； 根據(jù)干預(yù)措施的效果評(píng)估醫(yī)療、護(hù)理

20、質(zhì)量,ICU常用病情評(píng)分系統(tǒng),1、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（APACHE） 2、治療干預(yù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)（TISS） 3、多器官功能障礙評(píng)分（MODS） 4、全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（SOFA,第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇,71,復(fù)蘇概念,早年的“復(fù)蘇”主要指“心肺復(fù)蘇”，即針對(duì)呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟自主搏動(dòng)。后擴(kuò)展為“心肺腦復(fù)蘇”。 復(fù)蘇分為三個(gè)階段：基本生命支持、高級(jí)生命支持和復(fù)蘇后治療,心臟驟停后機(jī)體變化,3秒-黑朦 5-10秒意識(shí)喪失，倒地暈厥 15-30秒全身抽搐 45秒瞳孔散大 60秒自主呼吸逐漸停止,4分鐘開始出

21、現(xiàn)腦水腫 6分鐘開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡 10分鐘腦細(xì)胞出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損害，進(jìn)入“腦死亡”“植物狀態(tài),心搏驟停的嚴(yán)重后果以“秒”計(jì)算,時(shí)間就是生命,CPR開始的時(shí)間 CPR成功率 1分鐘內(nèi) 90% 4分鐘內(nèi) 60% 6分鐘內(nèi) 40% 8分鐘內(nèi) 20% 10分鐘內(nèi) 0,4-6分鐘”黃金救命時(shí)間,74,一、基本生命支持,一）盡早識(shí)別和啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng) （二）盡早CPR （三）盡早電除顫,基礎(chǔ)生命支持程序,3、放平患者，心臟按壓,4、開放氣道,5、口對(duì)口人工呼吸,口對(duì)鼻 人工呼吸,76,一）盡早識(shí)別心搏驟停和啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng),意識(shí)突然喪失 呼吸運(yùn)動(dòng)停止 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 為快速識(shí)別，2010年AHA

22、復(fù)蘇指南中不再?gòu)?qiáng)調(diào)檢查是否有大動(dòng)脈搏動(dòng)作為診斷心搏驟停的必要條件，也將“看、聽、感”作為判斷是否有呼吸存在從復(fù)蘇指南中刪除,77,意識(shí)喪失判斷方法,1.拍打雙肩，湊近耳旁大聲呼喚“喂！你怎么啦？” 2.如認(rèn)識(shí)，可直呼其名 3.如對(duì)呼喚無反應(yīng)，還可指甲捏壓人中穴 如均無反應(yīng)，則確定為意識(shí)喪失（昏迷,78,大動(dòng)脈搏動(dòng)消失判斷方法,判斷心跳最簡(jiǎn)便可靠的方法觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng) 頸動(dòng)脈體表投影：喉結(jié)旁開23 cm 觸摸單側(cè)、力度適中、時(shí)間10 Sec 避免觸摸感覺錯(cuò)誤,79,二）盡早開始CPR,步驟 C-A-B C 建立有效的人工循環(huán)（Circulation） A 保持呼吸道通暢（Airway） B 人工呼

23、吸（Breath） 措施： 心臟按壓和人工呼吸,1）胸外心臟按壓,2）開胸心臟按壓,1、心臟按壓,81,1、胸外心臟按壓,按壓位置 ：胸骨中下1/2。 手法：雙手掌根重疊。按壓力量均勻，有節(jié)律，頻率100-120次/分，按壓時(shí)胸骨下陷，成人為5-6cm,82,注意事項(xiàng),用力大小適中 垂直下壓，不能左右搖擺。 避免沖擊式猛壓 下壓時(shí)間與放松時(shí)間相等 每次按壓后手離開胸壁，使胸廓充分回彈,83,2、開胸心臟按壓,對(duì)于胸廓畸形、胸外傷、多發(fā)肋骨骨折、心臟壓塞等病人，首選開胸心臟按壓。胸外心臟按壓效果不佳并超過10min，只要具備開胸調(diào)節(jié)，應(yīng)采用開胸心臟按壓，在手術(shù)室內(nèi)應(yīng)在胸外按壓同時(shí)，積極準(zhǔn)備開胸心

24、臟按壓,84,2、人工呼吸,1）開放氣道 （2）人工呼吸,Airway-開放氣道,昏迷后 舌根后墜 氣道梗阻,Airway-開放氣道,仰頭抬頦法,Airway-開放氣道,托頜法,Airway-開放氣道,若口腔咽部有異物或嘔吐應(yīng)先直接用手指清除,腹部沖擊法(Heimlich手法：坐位、立位或臥位) 胸部沖擊法(用于妊娠末期或過度肥胖者) 5次沖擊后用手清除異物,Airway-氣道異物梗阻的處理,腹部沖擊法(Heimlich手法：坐位、立位或臥位) 胸部沖擊法(用于妊娠末期或過度肥胖者) 5次沖擊后用手清除異物,Airway-氣道異物梗阻的處理,Breathing-人工呼吸,口對(duì)口人工呼吸 口對(duì)鼻

25、人工呼吸 口對(duì)氣管導(dǎo)管人工呼吸 口對(duì)防護(hù)罩人工通氣 口對(duì)面罩人工呼吸 面罩呼吸球人工呼吸,Breathing-人工呼吸,緩慢吹氣 大于1秒以上 潮氣量6-7ml/kg (約500600ml) 頻率： 6秒/次 開始通氣次數(shù)： 連續(xù)2次或5次,面罩呼吸球人工通氣 潮氣量： 無O2供時(shí)，10ml/kg (約7001000ml) 有O2供時(shí)，7ml/kg (約400600ml,Breathing-人工呼吸,環(huán)甲軟骨壓迫法 防止胃脹氣、胃內(nèi)容物返流及誤吸 雙人或三人方可實(shí)施,Breathing-人工呼吸,三）盡早電除顫,存活鏈的重要環(huán)節(jié)，提前到BLS階段 室顫后4min內(nèi)，CPR8min內(nèi)除顫可使其預(yù)

26、后明顯改善,心跳驟停的主要ECG類型,4種類型： 心室纖顫（VF）:在臨床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。 無脈室速:出現(xiàn)快速致命性室性心動(dòng)過速不能啟動(dòng)心臟機(jī)械收縮，心排血量為零或接近為零，以致患者意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸停止。 無脈電活動(dòng)（PEA）:有組織心電活動(dòng)存在,但無有效的機(jī)械活動(dòng)。 心室停搏:心肌完全失去電活動(dòng)能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線,心跳驟停的主要ECG類型,四種類型的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)局相同： 有效循環(huán)停止 全身性缺血缺氧 心室顫動(dòng)值得高度重視 發(fā)病率最高 復(fù)蘇成功率最高,電擊除顫,電除顫越早越好： 心跳驟停后，最常見的初始節(jié)律是室顫 室顫的唯一有效治療方法是電除顫 除

27、顫成功可能性，隨時(shí)間推移而迅速減低 數(shù)分鐘內(nèi)，室顫有可能轉(zhuǎn)為更惡性的心律失常(電機(jī)械分離或心室停頓,電擊除顫,電擊除顫,除顫電極部位: 標(biāo)準(zhǔn)位 (胸骨右緣2肋間、左側(cè)第五肋間腋前線) 前后位 (胸骨右緣23肋間、背部肩胛骨下角,除顫電極標(biāo)準(zhǔn)位置,胸骨右緣第二肋間,左側(cè)第五肋間腋前線,電擊除顫,除顫器類型： 普通非同步性體表直流電除顫器 自動(dòng)體表除顫器 AEDs，automated external cardiac defibrillator,電擊除顫,普通非同步性體表直流電除顫器 院內(nèi)常用 單相電能 除顫電能(成人,體表) 首次 200J 第二次 200300J 第三次 360J 觀察ECG，

28、必要時(shí)35分內(nèi)重復(fù), 或變換體位,電擊除顫,電擊除顫,單相波與雙相波除顫,一）呼吸支持：氣管插管，呼吸機(jī)機(jī)械通氣。 （二）恢復(fù)和維持自主循環(huán)：盡早使用自動(dòng)除顫儀（AED）。 （三）監(jiān)測(cè)：心電圖、呼氣末PETCO2、動(dòng)脈舒張血壓、中心靜脈血氧飽和度SCVO2等,高級(jí)生命支持,四）藥物治療-用藥途徑,心內(nèi)注射 靜脈注射(推薦應(yīng)用) 氣管內(nèi)用藥 骨髓腔內(nèi)注射 均有效，各有利弊,新三聯(lián)”“老三聯(lián)”?! “心三聯(lián)”“呼三聯(lián)”,藥物治療,均無科學(xué)依據(jù)，百弊而無一利 國(guó)外文獻(xiàn)從無報(bào)道 正規(guī)教科書已不載入 堅(jiān)決擯棄不用，至囑,藥物治療-腎上腺素,心肺復(fù)蘇的首選藥物 作用：興奮受體，收縮外周血管，提高主動(dòng)脈舒張

29、壓，增加冠狀動(dòng)脈灌注壓，同時(shí)收縮頸動(dòng)脈，增加腦血流量。 用法：每次靜脈用量為0.51.0mg，或0.010.02mg/kg，必要時(shí)每3-5分鐘可重復(fù)一次,鑒于血管加壓素在復(fù)蘇中的效果與腎上腺素未見明顯區(qū)別，心搏驟停的急救中可以將其替代腎上腺素，一次用量及重復(fù)用量為40U，經(jīng)靜脈或骨內(nèi)注射,藥物治療-血管加壓素,可使心肌因缺血或梗死而降低的纖顫閾值得以恢復(fù)或提高，并于心室舒張期使心肌對(duì)意外電刺激的應(yīng)急閾值提高。 適應(yīng)癥：頻發(fā)性室性期前收縮、室性二聯(lián)律、多形性室性期前收縮、室性心動(dòng)過速，還可預(yù)防性用于心肺復(fù)蘇后和防止心導(dǎo)管時(shí)。 常用劑量為11.5mg/kg，緩慢靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，亦可以24mg/min的速度靜脈輸注,藥物治療-利多卡因,當(dāng)pH低于7.20時(shí)，容易發(fā)生頑固性室顫；使心肌收縮力減弱；使擬交感類藥物的作用減弱，因而影響復(fù)蘇效果。如果心臟停搏時(shí)間短暫，則不需要用碳酸氫鈉，如果心臟停搏發(fā)生之前已證實(shí)存在代謝性酸中毒，以堿性藥物糾正之對(duì)復(fù)蘇是有利