醫(yī)療核心制度精神?？漆t(yī)院

1、醫(yī)療核心制度一、首診負責制度1、首診負責制是指第一位接診醫(yī)師 （首診醫(yī)師 ）或科室對其所接診病人，特別是對急、危、 重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉院等工作負責到底的制度。2、首診醫(yī)師除按要求對病人進行病史采集、體格檢查、必要的輔助檢查之外，并做好相應 記錄，對診斷已明確的病人應及時治療或收住入院；3、如遇危重病人需搶救時，應迅速送到搶救室，組織人員進行搶救；不能處理的問題應及 時請上級醫(yī)生診治；診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收住入院，如因本院條 件所限確需轉院者，按轉院制度執(zhí)行，并向患者、家屬或護送人員解釋清楚。4、若發(fā)現本?？撇荒芴幚淼膯栴}時應及時請有關醫(yī)院專家會診，必要

2、時轉院治療，并向患 者、家屬或護送人員解釋清楚；若有本?？葡嚓P的疾病應負責隨診，繼續(xù)協(xié)助治療。5、對不執(zhí)行首診負責制發(fā)生醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經濟損失，對當事人按醫(yī) 院有關規(guī)定處理。二、三級醫(yī)師查房制度1. 住院患者須有固定醫(yī)師負責，實行住院醫(yī)生、主任（副主任）醫(yī)師三級負責制。上級醫(yī)師 查房，下級醫(yī)師必須參加?？浦魅尾榉?，護士長和有關人員應參加?？浦魅?、主任醫(yī)師 （副 主任）查房每日不少于 1 次，主治醫(yī)師每日查房不少于 2 次，住院醫(yī)師對所管理病員每日至 少查房 2 次 .2. 查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。 查房時要自上而下逐級嚴格要

3、求，認真負責。經治住院醫(yī)師要報告簡要病史、目前的病情 并提出需要解決的問題，主任 （副主任） 醫(yī)師或主治醫(yī)師根據情況做必要的病情分析并下達指示。3. 為了對住院病員實行保護性醫(yī)療，所有住院病員的病例討論、病情分析等均應在醫(yī)師辦公室或會議室進行，病員及家屬不應參與。4. 對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請示上級醫(yī)師檢查、處 理。5. 查房內容：（1）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房：審查和決定急、危、疑難患者及新入院患者的診 斷及治療計劃，抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量并聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作的意 見，進行必要的教學工作及介紹本學科專業(yè)領域的新進展和新成果。（2）主治醫(yī)

4、師查房：對所管病員進行系統(tǒng)查房。系統(tǒng)了解所管住院患者的病情變化，進行 系統(tǒng)的全面的物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，提出進一步處理意見；對新入 院、重危、未明確診斷、治療效果不好的患者進行重點檢查討論，確定治療方案；聽取患 者對醫(yī)護人員的意見；指導下級醫(yī)師實施各項特殊治療操作，每周進行一次教學查房。檢 查下級醫(yī)師病歷、醫(yī)囑執(zhí)行情況及診療效果，發(fā)現問題及時糾正；簽署會診、特殊檢查申 請單；審查特殊藥品處方。對本組患者的診治負責， 48 小時內做出入院診斷，決定患者的 會診、轉科、出院、轉院；檢查出院患者，審批患者出院，提出患者的最后診斷及出院后 注意事項。對危重、疑難患者和遇到重大問題時，及

5、時報告主任（副主任）醫(yī)師。（3）住院醫(yī)師查房：檢查所管患者的全面情況，及時掌握患者病情變化，對危重患者要隨 時檢查處理，及時報告上級醫(yī)師。對新入院、危重、疑難、待診斷的患者都要重點巡視， 根據各項檢查結果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要 時給予臨時醫(yī)囑，主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活安排等方面的意見。落實各項檢查， 一般檢驗項目應在入院三天內完成，結果有異常須分析原因，做出相應處理并報告上級醫(yī) 師；三、病歷討論制度一）臨床病例討論制度1. 各科室定期組織臨床病例討論，疑難或典型案例由臨床科室提出討論申請，報醫(yī)務科組 織臨床病例討論會。2. 提出臨床病例討論會申請的

6、科室必須事先做好材料的整理，并以書面形式發(fā)給參與討論 的人員。3. 參加討論人員在討論前應查閱病歷資料、檢索文獻資料、準備發(fā)言意見。4. 病例討論會由經治科室主任或二線醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等 方面的問題并提出分析意見。會議結束時由主持人作總結。討論記錄納入病歷歸檔。（二）出院病例討論1、科室定期組織出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。由科室主任主持，所在 科室的醫(yī)師、護士長醫(yī)師參加。2、討論內容如下：（1）記錄內容有無錯誤或遺漏；（2）病歷是否按規(guī)定順序排列：（3）審查出院診斷和治療效果：（4）是否存在問題，取得哪些經驗教訓。（三）疑難病例討論制度1、入院一周未

7、確診或治療難度大者，應進行疑難病例討論，以明確診療方案。2、討論前主管醫(yī)師應完善相關輔助檢查，準備好病歷資料，提出需要解決的問題，提前發(fā) 出通知。3、科內討論須由科室主任或正（副）主任醫(yī)師主持，主管醫(yī)師匯報病史及需要解決的疑難 問題，4、各級醫(yī)師在討論前應熟悉病史和診療經過，檢索相關文獻資料，討論時發(fā)表意見 5、疑難病例討論包括病情分析、診斷意見、檢查意見、治療方案、療效分析以及預后的評 估。討論后主持人總結發(fā)言。6、討論記錄應簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷、治療意見。討論情況 在病歷和專用記錄本上記錄，討論記錄由主管醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名，同時應及時 實施討論意見。7、討

8、論記錄納入病歷歸檔。8、對科內討論不能明確診治方案的患者，應上報醫(yī)務科，申請醫(yī)院內擴大會診。（四）死亡病例討論1死亡病例，應在死亡一周內討論，尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于2 周。由科主任主持，科內醫(yī)護和有關人員參加、2. 死亡病例討論由科室主任主持，主管醫(yī)師匯報病史，參與搶救的科室和醫(yī)護人員參加， 必要時請醫(yī)務科參加。3死亡病例討論內容：由經治醫(yī)師報告病史及診治經過，參加搶救的醫(yī)生介紹搶救經過， 總結診療過程中的經驗及教訓，對死亡原因進行討論，總結搶救經驗。4.討論記錄包括討論時間、地點、主持人、參加人員的姓名和職稱職務、病例摘要、病情 變化經過、搶救經過、死亡時間、死亡診斷及死亡原因

9、等，討論情況計入病歷和專用記錄 本上，記錄者簽名，科室主任審簽。如有醫(yī)療糾紛的死亡病例，應上報醫(yī)務科及業(yè)務院 長，討論時業(yè)務院長或醫(yī)務科派人參加。四、危重患者搶救制度1. 遇危重患者必須立即搶救；各科搶救工作應有科主任、護士長負責組織和指揮，對重大搶救需根據病情提出搶救方案；需其他科室協(xié)助搶救的患者應及時報請醫(yī)務科、護理部；2. 對危重患者搶救必須嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制度、急會診制度，不得以任何借口推諉延誤搶救。搶救時嚴格遵守三級醫(yī)師負責制度和請示報告制度。3. 為保證搶救工作的順利進行，搶救器材及藥品必須齊全完備，定放置地點、定人員管理、頂起檢查消毒與維修，值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器

10、性能及使用方法，搶救 物品一般不外借，以保證應急使用；4. 參加搶救的人員必須全力以赴、分工明確、緊密配合、堅守崗位、聽從指揮，嚴格執(zhí)行 各項規(guī)章制度。醫(yī)師未到之前，護理人員應根據病情及時測量生命體征、建立靜脈通道、 給氧、吸痰、進行心肺復蘇術、止血等，并及時提供診斷依據。5. 嚴密觀察病情，詳細及時記錄，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定 后方可移動；6. 嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度， 24 小時專人留守，對病情變化、搶救經過，各種用藥 要詳細交代，所有藥品的空安瓶必須經過二人核對后方可棄去，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時，應加 以復核;7. 及時與病人家屬及單位聯系，及時向患者家屬告知病

11、情及預后，簽發(fā)病危（重）通知 書。8. 搶救完畢，除做好記錄、登記和消毒外，必須做好搶救小結工作。五、會診制度1. 科內會診： 凡遇疑難病例需要會診者，由經治醫(yī)師提出，科主任應及時組織科內會診， 并做好會診前準備。會診時，經治醫(yī)師介紹病史，提出會診要求，并做好會診記錄。會診 醫(yī)師應對傷病員詳細查體，結合有關檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。主持人應 進行小結，對會診意見應認真組織實施。2. 院內會診 : 疑難病例經科內討論未能解決需要多顆共同會診時，須由科主任提出，并確定 會診時間，報醫(yī)務科備案。會診由申請科主任主持，醫(yī)務科組織相關人員參加，經治醫(yī)師 做好會診記錄。3. 院外會診： 本院不

12、能解決的重危、疑難及非本專業(yè)的病例，由科主任提出，提交會診申 請報醫(yī)務科批準后，由醫(yī)務科與有關單位聯系會診事宜，商定會診時間。會診申請前應征求患者家屬意見。會診由科主任主持，遇有重要會診，由院領導或醫(yī)務科主任主持。必要時。亦可由科主任派醫(yī)師攜帶病案資料，陪同傷病員去院外會診。會診后的診治計劃應該由科室主任確定并組織實施，派出醫(yī)院同意會診申請函和會診記錄納入病歷存檔。會診醫(yī) 師資格按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二章第十四條規(guī)定，及醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定第二條 規(guī)定執(zhí)行。4. 急會診 ：病情危重者經請示本科二線以上醫(yī)師后邀請相關?？萍睍\，急會診可以口頭 或電話直接請求會診，后補寫會診申請單。被邀請急會診的科

13、室，及時到達會診現場。 專家外出會診管理制度：1. 醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經我院醫(yī)務科批準，為其他醫(yī)療機構特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內 的診療活動。2. 醫(yī)務科負責對醫(yī)師外出會診的監(jiān)督管理。建立醫(yī)師外出會診管理檔案，登記醫(yī)師外出會 診情況及會診處理意見。醫(yī)師凡未經醫(yī)務科同意，不得擅自外出會診。3. 邀請會診的醫(yī)院，需想我院傳真會診邀請函，經我院醫(yī)務科同意，有關資料備案后，由 醫(yī)務科通知科室負責人委派副高以上專業(yè)技術職務資格或具備相應診療經驗的二線醫(yī)師前 往會診。如遇患者病情危急，需緊急搶救的可電話向醫(yī)務科提出會診邀請，待會診結束后 應當及時補辦書面手續(xù)。4. 醫(yī)務科接受會診邀請后，在不影響我院正常業(yè)

14、務工作和醫(yī)療安全的前提下，應當及時安 排醫(yī)師外出會診。需要時經主管副院長批準。5. 醫(yī)師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工 作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。6. 醫(yī)師在會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關的醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)7. 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構，并終止會診。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現邀請醫(yī)療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患 者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫(yī)療機 構診治。8. 會診結束后，醫(yī)師應當在返回本單位 24 小時內將外出會診的有

15、關情況以書面形式報告所 在科室負責人和醫(yī)務科。9. 醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構按照醫(yī)療事故處理條例 的規(guī)定進行處理。必要時，我院醫(yī)務科給予協(xié)助處理。10. 會診中涉及的會診費用按照中山市物價局規(guī)定執(zhí)行。邀請醫(yī)療機構支付會診費用應當統(tǒng) 一支付給我院財務科，醫(yī)務人員不準私自向患者收取或截留會診費。醫(yī)師在外出會診時不 得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其 他不正當利益。醫(yī)療安全制度一、醫(yī)療安全管理制度1. 醫(yī)務人員應當具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治 病，救死扶傷，保護人民健康的神圣職責。2. 嚴格遵

16、守法律、法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范；嚴格執(zhí)行人員、技術準入管理制度。3. 對急?；颊撸瑧敳扇〗洕胧┻M行診治。4. 各科室對毒、麻、精神藥品嚴加管理，按制度用藥。5. 各科室對科室的醫(yī)療設備、電源、氧氣要定期檢查維修，嚴格按照規(guī)程操作。6. 各科室對消防設備定期檢查。7. 定期對職工進行安全教育8. 各級各類醫(yī)務人員恪守工作職責，嚴防醫(yī)療安全事件發(fā)生。二、醫(yī)療安全事件報告制度1. 醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現醫(yī)療安全事件、可能引起醫(yī)療安全事件的醫(yī)療過失 行為，應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向醫(yī)務科報告。報告內容包 括：（1）發(fā)生科室；（2）當事醫(yī)務人員的姓名、性別、專業(yè)、職

17、務和 /或專業(yè)技術職務任職資格；（3）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經過、目前狀況；（4）醫(yī)療安全事件發(fā)生的時間、經過；（5）采取的醫(yī)療救治措施；（6）患者或患方的要求；（7）醫(yī)務科接到報告后，應當立即進行調查、核實，將有關情況如實向分管領導報告。2、醫(yī)院發(fā)生或發(fā)現醫(yī)療安全事件后，應及時向中山市衛(wèi)生局報告，報告的內容包括；（1）醫(yī)院名稱；（2）當事醫(yī)務人員的姓名、性別、專業(yè)、職務和 /或專業(yè)技術職務任職資格；（3）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經過、目前狀況；（4）醫(yī)療安全事件發(fā)生的時間、經過；（5）采取的醫(yī)療救治措施；（6）患方的要求。三、醫(yī)療差錯

18、及事故登記報告制度1. 醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向醫(yī)務科報 告。醫(yī)務科借到報告后，應當立即進行調查、核實，將有關情況如實向分管領導報告。報 告內容包括:(1) 發(fā)生科室；(2) 當事醫(yī)務人員的姓名、性別、專業(yè)、職務和/或專業(yè)技術職務任職資格；(3 )患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經過、目前狀況；(4 )重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經過；(5 )采取的醫(yī)療救治措施；(6)患者或患方的要求；2. 醫(yī)療差錯或事故發(fā)生后，必須迅速采取積極有效的處理和防范措施。3

19、. 問題發(fā)生后先由科內負責組織討論、處理，必要時醫(yī)務科予以協(xié)助解決。4. 如形成糾紛，科內指定專門人員接待家屬。5. 相關負責人和所屬科室應寫出今后整改措施，送醫(yī)務科備案。6各科室都應建立差錯事故登記本，對所發(fā)生的差錯事故應定期討論，總結教訓，做好記錄，防止類似情況再次發(fā)生。7.如需提交醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定委員會討論的事項，由科室負責提供材料，所提供的材料必 須確切，并附有科室的討論意見，交有關部門按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。四、醫(yī)療糾紛預警制度為了進一步提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全；增強主動服務意識，提高服務質量；減少 醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故的發(fā)生和因此而產生的醫(yī)療投訴及醫(yī)療糾紛，結合本院實 際，制定如下醫(yī)療糾紛預警制度。醫(yī)療糾紛警示范圍在實施診斷、治療過程中，發(fā)生任何“作為”與“不作為”的醫(yī)療事件，無論患者與家屬有無投 訴，都是醫(yī)療糾紛的警示范圍。醫(yī)療糾紛警示分級 根據診療過程中責任人實際造成的影響醫(yī)療糾紛的缺陷性質、程度，將醫(yī)療糾紛警示分為 三級。一級醫(yī)療糾紛警示：1、未及時完成入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術前記錄（術前診斷）、術后記 錄；未及時簽訂各種重要的醫(yī)患協(xié)議書及書寫影響病案內涵質量的重要醫(yī)療文獻內容；2、未及時查房，連續(xù)兩次以上，患者有投訴，但未發(fā)生醫(yī)療缺陷后果（一下簡稱后果）；3、在診療過程中，有一定缺陷，但無后果；4、各種醫(yī)療