多重耐藥菌科件

1、多重耐藥菌感染管理流程隔離預防措施,培訓時間：2016年6月28日,主 講 人：寇華煒,背景,醫(yī)院等級評審的核心條款。 提高我院多重耐藥菌感染防控水平,醫(yī)院感染預防控制標準操作規(guī)程查詢方法,定義及臨床常見類型,定義 多重耐藥菌（MDRO）指對通常敏感的常用的類或類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌，多重耐藥也包括泛耐藥（XDR）和全耐藥（PDR）。 臨床常見MDRO 有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜內酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR

2、-AB）等,MDRO感染的危險因素,老年； （）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿 毒癥的患者，長期使用免疫抑制劑治療、接受放射治療和或化學治療的 腫瘤患者）； （）接受中心靜脈插管、機械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作； （）近期（內）接受種及以上抗菌藥物治療； （）既往多次或長期住院； （）既往有MDRO定植或感染史等,耐藥菌醫(yī)院感染的危害,MDRO 感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者； （）感染后住院時間和住重癥監(jiān)護室時間延長； （）用于感染診斷、治療的費用增加； （）抗菌藥物不良反應的風險增加； （）成為傳播源,耐藥細菌傳播機制,醫(yī)院內MDRO 的傳播源包

3、括生物性和非生物性傳播源。 MDRO感染患者及攜帶者是主要的生物性傳播源。 被MDRO污染的醫(yī)療器械、環(huán)境等構成非生物性傳播源。 傳播途徑呈多種形式，其中: 接觸（包括媒介）傳播是MDRO醫(yī)院內傳播的最重要途徑； 咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通過飛沫傳播,病例監(jiān)測-診斷,醫(yī)師：提高感染性疾病病原學標本送檢率，盡早發(fā)現(xiàn)感染/定植病人，及時隔離，阻斷傳播。 “醫(yī)院感染病例報告制度”要求醫(yī)師對醫(yī)院感染病例盡量做出病原學診斷 “抗菌藥物合理使用制度”要求對感染性疾病患者治療性用藥前，送檢病原學標本，有樣必采。 質控點 醫(yī)院感染漏報率10% 感染性疾病病原學標本送檢率：特殊類80%，限制類50%,非

4、限制類30% 血液等無菌部位標本比例：逐步提高,病例監(jiān)測-診斷,護士：根據(jù)各種病原學標本采集和運送標準操作規(guī)程（SOP），正確的采集標本，及時送檢 質控點 標本合格率 微生物室：提高檢驗水平，提供及時準確細菌培養(yǎng)和藥敏試驗報告 室內質控和室間質控 信息正在實現(xiàn)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染，HIS界面閃爍提示功能。 微生物室會在藥敏報告單上做多耐菌的提示,通知,主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌陽性患者（無論感染或定植）應首先開具隔離醫(yī)囑,單間隔離,隔離標識,適用于監(jiān)護室或單間隔離病房,普通病房隔離標識,隔離預防措施的實施,實施接觸隔離預防措施能有效阻斷MDRO的傳播。 醫(yī)療機構應按醫(yī)院隔離技術規(guī)范要求做好接觸隔離,

5、MDRO感染定植患者安置,應盡量單間安置MDRO感染定植患者。無單間時，可將相同MDRO感染定植患者安置在同一房間。 不應將MDRO感染定植患者與留置各種管道、有開放傷口或免疫功能低下的患者安置在同一房間。 主動篩查發(fā)現(xiàn)的MDRO定植患者也應采取有效隔離措施。 隔離房間或隔離區(qū)域應有隔離標識，并有注意事項提示,隔離預防措施,隔離房間診療用品應專人專用。 醫(yī)務人員對患者實施診療護理操作時應采取標準預防，進出隔離房間、接觸患者前后應執(zhí)行手衛(wèi)生。 當執(zhí)行有產生飛沫的操作時，在有燒傷創(chuàng)面污染的環(huán)境工作時，或接觸分泌物、壓瘡、引流傷口、糞便等排泄物以及造瘺管、造瘺袋時，應使用面部防護裝置、手套和隔離衣,

6、隔離措施的解除,MDRO感染患者、定植者的隔離期限尚不確定，原則上應隔離至MDRO感染臨床癥狀好轉或治愈，如為耐萬古霉素金黃色葡萄球菌感染，還需連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性,環(huán)境和設備清潔消毒的落實,醫(yī)療機構應按醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范要求加強MDRO感染定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，尤其是高頻接觸的物體表面。 遵循先清潔，再消毒原則；當受到患者的血液、體液等污染時，應先去除污染物，再清潔與消毒。 感染定植MDRO患者使用的低度危險醫(yī)療器械盡量專用，并及時消毒處理。輪椅、車床、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品，須在每次使用后擦拭消毒。 擦拭布巾、拖把、地巾宜集中處理；不能集中處置的，

7、也應每天進行清洗消毒，干燥保存。 MDRO感染定植患者診療過程中產生的醫(yī)療廢物，應按照醫(yī)療廢物管理有關規(guī)定進行處置；患者出院或轉往其他科室后，應執(zhí)行終末消毒。環(huán)境表面檢出MDRO時，應增加清潔和消毒頻率,關注頻繁手接觸物體表面的去污染,工作服 電腦鍵盤 電話 水龍頭 門把手、儲物柜把手 床頭柜/床欄桿、枕頭/床單 呼吸機管口等 各種儀器的控制面板,熒光標記法,環(huán)境清潔監(jiān)測（總計布點189個,不同部門的職責 醫(yī)務：建立制度，貫徹抗菌藥物臨床應用指導原則，實施分級管理。 院感：負責醫(yī)院感染信息發(fā)布，參與抗菌藥物應用管理 微生物：給臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性報告和當前耐藥的趨勢分析，每季度或半年更新

8、一次，以指導抗菌藥物處方。 藥劑：通過藥劑師的處方點評、統(tǒng)計等方法促使臨床醫(yī)生正確的使用抗菌藥物,謹慎使用廣譜抗菌藥物 包括使用有效的抗生素來治療感染 使用窄效的抗生素 治療感染而非染污 避免不必要且過長時間使用 限制廣譜性抗生素的使用等等。 嚴重的感染才采用降階療法 除非致病菌不明，或之前藥物治療無效的嚴重感染時需要使用廣譜抗生素,臨床醫(yī)師,合理使用抗菌藥物,細菌培養(yǎng)和藥敏試驗是合理使用抗菌藥物的基礎 提高感染性疾病病原學標本送檢率，促進合理用藥 參考細菌室臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況統(tǒng)計分析資料，提高經(jīng)驗性用藥水平 質控點 抗菌藥物使用率 抗菌藥物處方合格率,網(wǎng)絡信息平臺建設,我院微生

9、物室，每個月或半年向臨床醫(yī)生報告本機構臨床分離主要細菌的分布情況，分析當前主要抗菌藥物敏感率（耐藥率）變化趨勢，指導臨床應用抗菌藥物,質量評價指標與持續(xù)改進相關指標,直接指標 評價防控效果的直接指標包括減少MDRO感染病例數(shù)，降低MDRO感染現(xiàn)患率和發(fā)病率，減少因MDRO 感染的病死率等。 計算MDRO感染病例數(shù)時可以只包括感染病例數(shù)，也可以同時或分別計算感染病例數(shù)和定植病例數(shù)。計算MDRO感染病死率時只包括MDRO感染為直接致死原因的病例。 如果防控措施有效，上述指標應下降。此外，還可以采用重要醫(yī)院感染MDRO檢出率，檢出重要醫(yī)院感染MDRO數(shù)量等指標,質量評價指標與持續(xù)改進相關指標,間接指

10、標 評價MDRO感染防控效果的間接指標包括手衛(wèi)生基本設施配置及手衛(wèi)生依從性，環(huán)境清潔與消毒方法是否符合要求，接觸隔離依從性， MDRO主動篩查依從性， 抗菌藥物臨床應用監(jiān)測指標， 預防MDRO感染教育培訓指標， MDRO感染目標監(jiān)控等。 這些指標均從不同角度反映MDRO感染防控措施的落實情況，是反映MDRO感染防控效果的過程指標,綜合評價與持續(xù)改進,直接指標與間接指標相結合的綜合評價能較好地評價MDRO感染防控效果。 醫(yī)療機構可開展對MDRO感染防控專項行動計劃，并利用質量工具，如 法等，檢查MDRO感染防控措施的落實，進行效果評價和質量持續(xù)改進，不斷提高防控措施的依從性、科學性和有效性,隔離

11、預防措施,標準預防,標準預防的概念 認為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施,標準預防的主要措施,1）手衛(wèi)生 接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物、被污染的物品后，接觸病人前后，脫去手套后立即立即實施手衛(wèi)生。 2）個人防護用品的使用 手套：接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物、被污染的物品，以及接觸病人的粘膜或破損的皮膚時應該戴手套。 隔離衣或防護服：在診療護理操作過程中，預期自身皮膚或衣著可能受到病人血液、體液、分泌物、排泄物等污染時，應該穿隔離衣。 口罩，眼罩和面罩：在實施有可能導致病人

12、血液、體液、分泌物飛濺、噴霧的操作時，應該進行面部以及眼、口、鼻粘膜的防護,標準預防的主要措施,3）污染的醫(yī)療設備 重復使用的醫(yī)療器械，器具和物品在應用于另一患者前應進行正確的清潔、消毒或滅菌處理；清潔消毒醫(yī)療設備時，應該戴手套，實施手衛(wèi)生，防止微生物污染周圍環(huán)境和其他人員。 4）環(huán)境治理 制定日常環(huán)境表面清潔、消毒措施，尤其是病區(qū)頻繁接觸的表面。 5）被服和衣物 妥善處理被服和衣物，防止微生物污染環(huán)境和他人,標準預防的主要措施,6）防止銳器傷 不要回套針帽，必須回套時，采用單手技術；不要用手進行彎曲、折斷針頭的操作；用后的銳器，投入防刺破的利器盒。 7）病人復蘇 急救場所需要進行復蘇操作時，

13、應用簡易呼吸囊（復蘇袋）或其他通氣裝置代替口對口人工呼吸方法。 8）病人安置 如果病人傳播病原體的危險增加，不能保持適當?shù)男l(wèi)生，有可能污染環(huán)境，或者病人受到感染的風險增加，一旦感染后預后較差，應優(yōu)先考慮安置在單人病房,標準預防的主要措施,9）呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮節(jié) 指導有呼吸道癥狀的人打噴嚏或咳嗽時用紙巾等遮蓋口鼻，丟棄紙巾時防止污染，手被呼吸道分泌物污染之后要洗手；病人如果能夠耐受，應佩戴外科口罩，有條件的話，將其安置在1米以外的單獨空間。 10）安全注射 在使用注射針、代替注射針的套管和靜脈輸液系統(tǒng)時，應遵循安全注射標準的原則。 11）特殊腰椎穿刺的感染控制 導管插管和脊椎或硬膜下隙注射時，

14、如脊髓X線攝影、腰椎穿刺、脊椎或硬腦膜麻醉，應戴外科口罩,安全注射,采用無菌操作技術，防止污染 即便是更換針頭，也不能用同一注射器給不同病人給藥 輸液系統(tǒng)只能用于1個病人，用后當丟棄。注射器or針頭/套管針一旦進入輸液系統(tǒng)，既認為其已經(jīng)被污染 只要可能，靜脈給藥必須采用單劑包裝的藥瓶 不可從單劑包裝的藥瓶/安培給多個病人給藥，或者積攢剩余藥物以供后用 如果多劑包裝的藥瓶必須使用，每次進入藥瓶的注射器or針頭/套管針都必須是滅菌的。 多劑包裝的藥瓶不得存放在治療區(qū)，必須儲存在制造商推薦的地方，無菌狀態(tài)遭到破壞后必須丟棄 不可將瓶裝或袋裝的靜脈輸液共用于多個病人,隔離預防,標準預防 用于處理所有的

15、病人，不管他們的診斷和感染等級 在標準預防的基礎上，根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取額外的隔離措施，包括： 接觸傳播途徑 飛沫傳播途徑 空氣傳播途徑,接觸傳播的預防措施,如果必須將感染病人同非感染病人安置在同一病房，應該遵循以下原則： 避免將易感病人和感染后預后差的病人同感染病人安置在一起（如免疫抑制病人、有開放性傷口的病人、預計住院時間長的病人） 互相隔開1.2米以上的距離，床單元之間拉上幕簾以最大限度的減小直接接觸 無論病房內感染病人多少，接觸病人前后更換防護服，進行手衛(wèi)生處理,病人護理 根據(jù)標準預防的原則處理醫(yī)療護理設備 避免共用病人護理設備 非關鍵的醫(yī)療器械可以采用一次性的或病人專用 如無

16、法避免共用設備、器械，在下一個病人使用前應充分清洗和消毒,接觸傳播,接觸傳播,環(huán)境措施 優(yōu)先保證接觸隔離病人環(huán)境的清潔和消毒 每天至少要有1次 重點消毒緊鄰病人的，經(jīng)常接觸的環(huán)境表面和設備 床欄桿、床頭柜、床頭桌、衛(wèi)生間的洗臉盆、門把手,隔離期限 一般隔離至病人的癥狀體征消失,盡量限制病人轉運 必須轉運時，病人感染或定植部位要進行包裹、覆蓋 轉運接觸隔離病人前，脫去防護用品并進行手衛(wèi)生處理 在目的地穿著干凈的防護用品處理病人,接觸傳播,病人轉運,預防通過飛沫傳播的病源微生物 （顆粒 5um,飛沫傳播,飛沫可由病人咳嗽，打噴嚏，講話，或氣管鏡操作等產生，病毒可以通過唾液傳播到人群周圍，并引起感染

17、,咳嗽,噴嚏,如果可能，安排單人病房，如短缺，遵循以下原則 優(yōu)先安排咳嗽和痰多的病人到單人病房 安排相同感染或定植相同病原菌的病人在同一病房 如果必須將感染病人同非感染病人安置在同一病房，應該遵循以下原則： 避免將易感病人和感染后預后差的病人同感染病人安置在一起（如免疫抑制病人、預計住院時間長的病人） 互相隔開1.2米以上的距離，床單元之間拉上幕簾以最大限度的減小密切接觸 無論病房內感染病人多少，接觸病人前后更換防護用品，并進行手衛(wèi)生處理,飛沫傳播的病人安置,飛沫傳播的個人防護,進入病房或病區(qū)戴外科口罩 不推薦常規(guī)使用眼部保護裝備，除非有指征 SARS, Avian influenza or

18、Pandemic influenza, MERS遵循最新的指南（CDC、衛(wèi)計委,飛沫傳播的病人轉運,限制病人轉運，除非有醫(yī)療必要 如果病人轉運是必要的，條件允許的話戴外科口罩 如果病人戴外科口罩，轉運人員可以不戴 病人癥狀、體征消失后就可以解除隔離,預防通過空氣微粒核傳播的微生物病原體（微粒直徑 5um） 可在空氣中停留較長時間 可通過空氣流動在一個空間和一段距離里播散,空氣傳播預防,病人安置 將需要空氣隔離的病人安置在空氣傳播感染的隔離病房（AIIR） 每小時6或12次換氣 將空氣直接排至室外；如果循環(huán)使用，必須使用高效粒子濾過器（HEPA）處理 每日使用肉眼可見的方法檢查負壓通氣，不管氣壓計如何顯示 沒有人員進出時保持房間關閉,空氣傳播的預防預防措施,空氣傳播的預防措施,如無AIIR，將病人轉送到有條件的醫(yī)療機構 在發(fā)生了空氣傳播疾病的爆發(fā)流行或暴露，大規(guī)模病人需要空氣隔離的情況下 安置病人前，咨詢院感專業(yè)人員，確定不符合AIIR 標準的替代病房的安全性 那些被認為患有相同微生物感染的患者可以住在一起 （