門診管理與醫(yī)院評(píng)審董玉娥.ppt

1、1,a,門診管理與醫(yī)院評(píng)審董玉娥,a,2,依法執(zhí)業(yè) 醫(yī)療安全 誠(chéng)信執(zhí)業(yè) 一類指標(biāo)： 行風(fēng)建設(shè) 重大事件 指令性任務(wù) 六項(xiàng)內(nèi)容共15個(gè)檢查點(diǎn)，底線,評(píng)審指標(biāo)的框架結(jié)構(gòu),a,3,綜合管理 二類指標(biāo)：質(zhì)量管理 技術(shù)水平,指標(biāo)的框架結(jié)構(gòu),a,4,醫(yī)院服務(wù)管理 患者安全目標(biāo) 三類指標(biāo)： 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 綜合管理 284項(xiàng)內(nèi)容達(dá)標(biāo)率90,指標(biāo)的框架結(jié)構(gòu),a,5,二類指標(biāo)及檢查方法,a,6,二類指標(biāo)：適用于不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。作為等級(jí)醫(yī)院的基本指標(biāo)，涵蓋不同等級(jí)醫(yī)院的非同質(zhì)化管理要求及具有等級(jí)區(qū)分的終末指標(biāo),a,7,二類指標(biāo)的達(dá)標(biāo)要求,1、每項(xiàng)含若干要點(diǎn)，每一項(xiàng)目中若有一要點(diǎn)

2、不符合要求，則該項(xiàng)為不合格 2、“綜合管理” 、“質(zhì)量安全”兩部分合并計(jì)算合格率 三級(jí)醫(yī)院：85項(xiàng)須77項(xiàng)達(dá)標(biāo) 二級(jí)甲等：81項(xiàng)須73項(xiàng)達(dá)標(biāo) 二級(jí)乙等：77項(xiàng)須69項(xiàng)達(dá)標(biāo)（若未設(shè)病理科，則75項(xiàng)須 68項(xiàng)達(dá)標(biāo)） 3、“綜合管理”“質(zhì)量安全”“技術(shù)水平”合格率90%為達(dá)標(biāo)，合格率低于90%且大于85%，可降級(jí)確認(rèn)或延緩一年評(píng)審,a,8,二類指標(biāo)檢查方法及時(shí)間要求,1、指標(biāo)逐條檢查（臺(tái)帳、資料、現(xiàn)場(chǎng)） 2、臺(tái)帳、資料的年限： 1）科研課題、繼續(xù)教育、醫(yī)療事故、職務(wù)犯罪等內(nèi)容從評(píng)審當(dāng)年往前推五年； 2)技術(shù)指標(biāo)評(píng)審前二年； 3) “評(píng)審前一年”指評(píng)審時(shí)往前追溯一年或評(píng)審上一年度； 4）病歷：2010

3、、9后入院的出院病人； 5）動(dòng)態(tài)指標(biāo)如床位、人員、職稱、學(xué)位的配置查評(píng)審前季末報(bào)表,9,a,三類指標(biāo)及檢查方法,a,10,三類指標(biāo),適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同質(zhì)化評(píng)價(jià)指標(biāo) 涵蓋行政管理、醫(yī)療管理、護(hù)理管理、醫(yī)技管理、服務(wù)流程管理、患者安全管理、后勤保障等 重點(diǎn)在具體實(shí)施、檢查反饋及持續(xù)改進(jìn)過(guò)程中,a,11,三類指標(biāo)四種檢查形式,三類指標(biāo)必查部分 三類指標(biāo)打包抽查部分 模擬急診案例檢查 模擬三級(jí)查房,a,12,必查項(xiàng)目（72條評(píng)審內(nèi)容）（50%） 醫(yī)院服務(wù)管理（28條） 患者安全目標(biāo)（24條） 病歷書寫質(zhì)量（20條） 打包抽查項(xiàng)目（65評(píng)審內(nèi)容） 必須逐項(xiàng)逐條檢查,a,13,檢查評(píng)價(jià)方法,帶“*”標(biāo)

4、記的“檢查要點(diǎn)”運(yùn)用PDCA的管理法則進(jìn)行評(píng)價(jià) 無(wú)“*”標(biāo)記的“檢查要點(diǎn)”，采用常規(guī)法進(jìn)行評(píng)價(jià),a,14,帶“*”標(biāo)記的“檢查要點(diǎn)”運(yùn)用PDCA的管理法則進(jìn)行評(píng)價(jià)。具體記分方法如下 ： 3分：有計(jì)劃、制度和規(guī)范，全部實(shí)施，檢查總結(jié)反饋，并持續(xù)改進(jìn)； 2分：有計(jì)劃、制度和規(guī)范，全部實(shí)施，但未開展檢查反饋； 1分：有計(jì)劃、制度和規(guī)范，并已開展實(shí)施，但不完善； 0分：無(wú)計(jì)劃、制度和規(guī)范，或有計(jì)劃、制度和規(guī)范但未實(shí)施。 無(wú)“*”標(biāo)記的“檢查要點(diǎn)”，采用常規(guī)計(jì)分方法： 3分：優(yōu) ，2分：良 ，1分：中 ，0分：差,a,15,二類指標(biāo)與門（急）診 有關(guān)的主要內(nèi)容,a,16,第17項(xiàng)：公共衛(wèi)生任務(wù) 開設(shè)慢病

5、（高血壓病、糖尿病、精神疾病、骨質(zhì)疏松）門診，其中高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松可由?？崎T診兼，精神疾病門診需單列。（尚未配備精神?？漆t(yī)師的醫(yī)院，可有醫(yī)學(xué)背景的醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)心理咨詢門診） 現(xiàn)場(chǎng)查看,a,17,第51、52項(xiàng)：三個(gè)滿意度調(diào)查 1）門診患者、職工滿意度：檢查組現(xiàn)場(chǎng)、隨機(jī)調(diào)查 2）出院病人滿意度：隨機(jī)抽查上月出院連號(hào)病人100名，發(fā)放信件（評(píng)審辦公室委托浙江省醫(yī)院協(xié)會(huì)收,a,18,第59項(xiàng)：預(yù)約診療。2種以上預(yù)約服務(wù)形式，本院門診患者預(yù)約率逐年遞增10%?，F(xiàn)場(chǎng)預(yù)約測(cè)試 。 （從專家逐步向普通門診推進(jìn),a,19,三類指標(biāo)與門（急）診 有關(guān)的主要內(nèi)容,a,20,門診 1、服務(wù)流程（醫(yī)療區(qū)域分布

6、、出入院流程）醫(yī)療信息(透明診療信息、服務(wù)信息、價(jià)格信息）、 2、預(yù)約診療服務(wù)：制度、管理、流程、實(shí)施、數(shù)量 3、門診管理：核心制度、承諾服務(wù)、門診質(zhì)控,a,21,布局合理，具有良好服務(wù)環(huán)境和就診的流程,有門診管理制度及可操作的具體措施. 患者就診頻率高、輔助檢查項(xiàng)目使用頻率高的相關(guān)科室整合，保障患者能夠獲得門診范圍內(nèi)連貫的可及的服務(wù),a,22,檢驗(yàn)、放射、超聲、內(nèi)鏡、病理、心電等醫(yī)技科室實(shí)行限時(shí)承諾服務(wù)(現(xiàn)場(chǎng)查看限時(shí)承諾服務(wù)的公示、并追蹤執(zhí)行情況，無(wú)承諾0分；承諾不能兌現(xiàn)1分；雖有承諾但需要長(zhǎng)時(shí)間排隊(duì)或預(yù)約時(shí)間太長(zhǎng)2分；限時(shí)承諾、不斷改進(jìn)3分。,a,23,落實(shí)門、急診預(yù)檢分診及傳染病報(bào)告制度

7、,有發(fā)熱患者篩查的流程，并公示。 發(fā)熱門診、腸道門診等感染性疾病門診應(yīng)獨(dú)立設(shè)置，物流、人流分流；診室有良好的通風(fēng)消毒；其消毒要符合相關(guān)規(guī)定，避免在患者與疑似病例中交叉感染,a,24,對(duì)疑似和確診的傳染病病例要做好登記工作，并及時(shí)向上級(jí)部門報(bào)告。 (現(xiàn)場(chǎng)查看傳染病的登記及上報(bào)情況，從登記本或電子日志中檢查傳染病患者管理，是否及時(shí)、準(zhǔn)確填寫傳染病報(bào)告卡及網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。,a,25,合理配置門診的專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)?？崎T診、專家門診醫(yī)師資格準(zhǔn)入的制度,三級(jí)醫(yī)院門診出診醫(yī)師為主治及以上職稱醫(yī)師，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)為高年資初級(jí)及以上職稱醫(yī)師。 (在5個(gè)設(shè)有病房的?？浦须S機(jī)抽取評(píng)審前一月出門診醫(yī)生職稱,a,26,有健全

8、的專家門診、特需門診準(zhǔn)入、退出制度，具可操作性。 (制定專家門診準(zhǔn)入退出制度，有考核細(xì)則并且落實(shí)，提供一年內(nèi)準(zhǔn)入及退出專家名單。無(wú)規(guī)定0分；有制度但基本不落實(shí)1分；有實(shí)際操作，但只有準(zhǔn)入而無(wú)退出機(jī)制2分；按要求落實(shí)3分。,a,27,門診管理核心制度的建立和實(shí)施,建立首診負(fù)責(zé)、崗位責(zé)任、病歷書寫、門診會(huì)診、專家門診停復(fù)診、醫(yī)療證明管理制等核心制度 出診醫(yī)生知曉并執(zhí)行相關(guān)核心制度 (詢問(wèn)5個(gè)在崗醫(yī)師的知曉情況要點(diǎn)：分別詢問(wèn)不同核心制度的知曉程度，要求了解主要內(nèi)容。,a,28,質(zhì)量管理和醫(yī)療安全,制定門診醫(yī)療質(zhì)量管理、監(jiān)督制度與措施. 定期開展門診醫(yī)療文書書寫檢查，門診處方點(diǎn)評(píng)，及時(shí)通報(bào)檢查結(jié)果，并

9、作為醫(yī)師執(zhí)業(yè)情況的 考核內(nèi)容之一. 定期或不定期開展門診患者滿意度調(diào)查，對(duì)門診流程、診療秩序、診療質(zhì)量作持續(xù)監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)門診工作，提高門診診療質(zhì)量,a,29,檢查門診辦公室對(duì)醫(yī)療文書的檢查、考核、點(diǎn)評(píng)記錄 檢查滿意度調(diào)查的原始記錄、分析、反饋與整改措施 查相關(guān)部門的投訴登記、反饋、整改記錄 檢查門診會(huì)診制度 要點(diǎn)：門診會(huì)診制度和會(huì)診登記，三次不能確診者收入病區(qū)或其他專家門診會(huì)診均可,a,30,門診醫(yī)療投訴管理 投訴部門及流程 投訴受理、協(xié)調(diào)、處理、反饋機(jī)制 醫(yī)療糾紛事件的整改 醫(yī)療糾紛事件的檔案,a,31,急診 急診的基本配置 搶救床位占核定床位數(shù)的百分比（含EICU）： 1.5% 1.2% 1.0% ,EICU不少于3張（三乙)。 急診床位數(shù) (含留觀和急診病房床位數(shù))占核定床位數(shù)的百分比2.0,a,32,一級(jí)專科的急診設(shè)置、三級(jí)醫(yī)院主治醫(yī)生獨(dú)立出診、72小時(shí)留觀. 首診負(fù)責(zé)、綠色通道. 創(chuàng)傷、心梗、腦血管意外等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程；設(shè)備、藥物完好率及搶救操作技能,33,a,急診模擬案例檢查肺心病、急腹癥、腹部創(chuàng)傷、骨盆骨折、胸部創(chuàng)傷、高血壓腦出血、急性冠脈綜合征、上消化道出血、糖尿病酮癥酸中毒