腦靜脈竇血栓-橫竇和乙狀竇血栓

1、橫竇和乙狀竇統(tǒng)稱(chēng)為側(cè)竇。 病因 以耳或乳突的急慢性感染最為常見(jiàn)。其感染途徑為： 直接途徑：如中耳炎或乳突炎化膿破壞薄的骨質(zhì)，而后膿腫壓迫橫竇，使竇內(nèi)血流淤滯并伴有炎性改變。 間接途徑：乳突炎或中耳炎使通向乙狀竇的小靜脈發(fā)生血栓，而后血栓擴(kuò)展到乙狀竇，開(kāi)始為附壁血栓，后漸擴(kuò)大為靜脈竇血栓,橫竇和乙狀竇血栓 (transverse and sigmoid sinus thrombosis,腦靜脈 竇血栓,臨床表現(xiàn) 一側(cè)橫竇閉塞時(shí)可無(wú)癥狀。 當(dāng)對(duì)側(cè)橫竇或竇 匯先天異常，顱內(nèi)靜脈僅依賴一側(cè)橫竇 回流 易導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。 不同的癥狀取決于血栓的大小和累及的結(jié)構(gòu) 橫竇血栓向下擴(kuò)展至巖下竇時(shí)，造成外展神經(jīng)麻

2、痹。 擴(kuò)展至頸靜脈時(shí)，可影響到IX、X、XI顱神經(jīng)。 血栓向前擴(kuò)展至巖上竇時(shí)，壓迫三叉神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)第一支。 血栓經(jīng)竇匯或下吻合靜脈擴(kuò)展到上矢狀竇時(shí)，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的顱 內(nèi)壓增高、昏迷、癲癇、偏癱或截癱。 左側(cè)橫竇血栓累及到皮層時(shí)，可出現(xiàn)失語(yǔ),橫竇和乙狀竇血栓 (transverse and sigmoid sinus thrombosis,腦靜脈 竇血栓,橫竇和乙狀竇血栓 (transverse and sigmoid sinus thrombosis,腦靜脈 竇血栓,Caption: A 23-year-old female with headache. CT scan demonstrat

3、es a subtle right transverse sinus thrombosis with high attenuation (arrows). MR venography demonstrates absent flow in the right transverse sinus, sigmoid sinus, and internal jugular vein,橫竇和乙狀竇血栓 (transverse and sigmoid sinus thrombosis,腦靜脈 竇血栓,A 32-year-old postpartum patient with headaches. Axia

4、l CT image shows a hypodense left temporal lobe venous infarct. A triangular high-attenuation focus (arrows) posterolateral to the area of infarction represents thrombus within the left transverse sinus. Axial MR venogram demonstrates occlusion of the left transverse sinus, sigmoid sinus, and intern

5、al jugular vein,橫竇和乙狀竇血栓 (transverse and sigmoid sinus thrombosis,腦靜脈 竇血栓,CT scan demonstrates: a left posterior temporal hematoma in a 38-year-old woman on oral contraceptives,Contrast-enhanced MRI showing lack of filling of left transverse sinus,Axial view of MR venogram demonstrating lack of flow

6、 in transverse sinus,Coronal view of MR venogram demonstrating lack of flow in the left transverse and sigmoid sinuses,腦靜脈 巖上竇及巖下竇血栓 竇血栓 (superior and inferior petrosal sinus thrombosis,巖上竇前起于海綿竇的后端，中止于橫竇。 此竇內(nèi)含三叉神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)第一支。 血栓波及此竇，可出現(xiàn)同側(cè)面部疼痛或感覺(jué)減退。 巖下竇前起于海綿竇后緣，行至頸靜脈起始部。 此竇血栓可侵及外展神經(jīng)，同時(shí)可影響半月神經(jīng) 節(jié)而產(chǎn)生顳骨巖尖

7、綜合征,直竇 血栓 (straight sinus thrombosis,腦靜脈 竇血栓,起始于大腦大靜脈與下矢狀竇匯合 處，直行向后與上矢狀竇相連。 單純直竇血栓少見(jiàn)，常合并其他部 位血栓。 如累及到大腦大靜脈時(shí)，導(dǎo)致急驟 顱壓增高，昏迷,病因 炎性原因： 病原菌：主要是金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌 分類(lèi)： 急性：多由頭面部感染所致 慢性：多由蝶竇、篩竇炎及中耳炎逆流引起。 感染源：為以下局部感染灶： 1、鼻腔、口腔、眼部及面部化膿性病變進(jìn)入血液，通過(guò) 眼動(dòng)脈入海綿竇。 2、蝶竇、篩竇通過(guò)篩靜脈或直接接觸感染，侵入蝶竇壁 而入海綿竇。 3、耳部感染如中耳炎、乳突炎引起乙狀竇血栓，沿巖竇

8、 擴(kuò)及海綿竇。 非炎性原因：手術(shù)、頭部外傷、慢性消耗性疾病、高凝狀態(tài)等,海綿竇血栓 (cavernous sinuses,腦靜脈 竇血栓,臨床表現(xiàn) 主要是III、IV、V1、V2、VI顱神經(jīng)受損征象以及眼眶內(nèi)外 靜脈回 流障礙所造成的眼瞼、結(jié)合膜水腫及眼球突出,海綿竇血栓 (cavernous sinuses,腦靜脈 竇血栓,動(dòng)眼神經(jīng),三叉神經(jīng),外展神經(jīng),頸動(dòng)脈,海綿竇血栓 (cavernous sinuses,腦靜脈 竇血栓,常見(jiàn)的并發(fā)癥 腦膜炎、腦膿腫、腦外膿腫、頸內(nèi)動(dòng)脈病變、腦垂體病變,皮層靜脈(淺靜脈)血栓 特征 分類(lèi) 大腦上靜脈血栓 大腦中淺靜脈血栓 大腦下靜脈血栓,腦淺深靜脈血栓,

9、大腦深靜脈血栓 特征 分類(lèi) 大腦大靜脈血栓 大腦內(nèi)靜脈血栓 基底靜脈血栓,腦淺深靜脈血栓,小腦靜脈血栓 頸靜脈血栓,腦淺深靜脈血栓,腦脊液檢查 腦脊液初壓可正常或增高；外觀清亮或微黃色，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)紅細(xì)胞增多，早期呈血性，以后可產(chǎn)生黃變。 非感染性CVT，常有少量白細(xì)胞數(shù)，腦脊液蛋白可增高。 有感染原因存在時(shí)，腦脊液中性白細(xì)胞數(shù)增多，做腦脊液涂片或培養(yǎng)可進(jìn)一步明確病原菌,腦靜脈系 血栓形成 輔助檢查,一般不做壓頸試驗(yàn)，以免引起腦疝。 僅當(dāng)考慮側(cè)竇血栓時(shí)，做以下兩種壓迫試驗(yàn)， 結(jié)果可 呈陽(yáng)性。 (1)壓迫頸靜脈，如果病變側(cè)腦脊液壓力不升 高，而對(duì)側(cè)迅速升高，則為T(mén)obey-Ayer征陽(yáng)

10、性。 (2)壓迫病變對(duì)側(cè)頸靜脈時(shí)，可出現(xiàn)面部和頭 皮靜脈擴(kuò)張，即為Crowe征陽(yáng)性。 不全阻塞時(shí)，上述兩征可陰性,腦靜脈系 血栓形成 腦脊液檢查,影像學(xué)檢查 方法 X線平片、CT掃描、磁共振成像、磁共振靜脈造影 (MRV)、DSA、腦CT靜脈血管造影(CTV)、經(jīng)顱 多普勒超聲(TCD)及核醫(yī)學(xué)方法。 臨床優(yōu)選檢查路線 如患者首診時(shí)臨床診斷不明，可首選CT掃描，然后X 線頭顱平片，再進(jìn)行MR檢查； 臨床已擬診靜脈竇血栓，應(yīng)首選MRI、MRV掃描。 欲進(jìn)行介入治療溶栓時(shí)，可行DSA檢查。 TCD,腦靜脈系 血栓形成 輔助檢查,腦電圖檢查：缺乏特異性。 血液檢查：主要用于病因?qū)ふ?腦靜脈系 血栓形

11、成 輔助檢查,分型 CVT的五種類(lèi)型： 1、進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高 2、突然發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，酷似動(dòng)脈性卒中，常無(wú) 癲癇發(fā)作。 3、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，有或無(wú)癲癇發(fā)作及顱內(nèi)壓增高，病 情常在數(shù)日內(nèi)進(jìn)展。 4、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害，有或無(wú)癲癇發(fā)作及顱內(nèi)壓增高，病 情常在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)進(jìn)展。 5、突然出現(xiàn)的頭痛，類(lèi)似蛛網(wǎng)膜下腔出血或短暫性腦缺血發(fā) 作，此型較少見(jiàn),腦靜脈系 血栓形成 診斷,鑒別診斷 良性顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)炎癥性病變 顱內(nèi)占位性病變 動(dòng)脈性腦梗塞 引起眼部癥狀的病癥 其他腦血管病 其他疾病,腦靜脈系 血栓形成 診斷,治療原則： 對(duì)癥治療、病因治療、抗栓治療、介入治療以及手 術(shù)治療。 對(duì)癥

12、治療 癲癇的治療 顱內(nèi)壓增高的處理 (1)一般治療：體位、水電解質(zhì)平衡、輸液的種類(lèi)、量、 速度,腦靜脈系 血栓形成 治療,2)藥物治療 高滲性脫水劑：甘露醇、山梨醇、甘油、甘油果糖、高滲鹽水 利尿劑：利尿酸鈉、呋喃苯胺酸、醋氮酰胺、雙氫克尿塞。 皮質(zhì)類(lèi)固醇激素 巴比妥類(lèi)藥物：戌巴比妥鈉、硫噴妥鈉。 鈣通道阻滯劑 抗?jié)B出藥物 (3)手術(shù)治療 腦室引流、血腫清除減壓術(shù)、去骨片減壓術(shù),腦靜脈系 血栓形成 治療,病因治療,腦靜脈系 血栓形成 治療,對(duì)嚴(yán)重脫水及長(zhǎng)期進(jìn)食不好者，補(bǔ)足入量，維持水電解質(zhì)平衡，注意給 予全面的營(yíng)養(yǎng)。 對(duì)于心功能不全者，及時(shí)改善心功能 對(duì)伴有自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、潰瘍

13、性結(jié)腸炎、結(jié)節(jié)性紅斑、 白塞氏病等者可給予激素治療。 對(duì)血液系統(tǒng)疾病應(yīng)予相應(yīng)的治療，如對(duì)真性紅細(xì)胞增多癥可進(jìn)行放血療法、 放射性核素治療及烷化劑治療。 對(duì)于諸多病因如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、蛋白C和蛋白S缺乏癥、口服避 孕藥、手術(shù)等導(dǎo)致的高凝狀態(tài)，應(yīng)進(jìn)行抗凝療法。 對(duì)于血小板增多癥，需使用抗血小板治療。 對(duì)于血粘度增高者，可采用降低血粘度，改善血液循環(huán)的藥物。 對(duì)感染性病因，應(yīng)積極進(jìn)行抗感染治療,抗栓治療 溶栓治療 抗凝治療 抗血小板治療,腦靜脈系 血栓形成 治療,治療效果 腦動(dòng)脈血栓的溶栓治療已被 廣泛接受,腦靜脈系 血栓治療 溶栓治療,infarction,ischemic penumb

14、ra,CVT的溶栓如何,腦靜脈系 血栓治療 溶栓治療,CVT溶栓效果？ Vines 在1971年首先報(bào)道報(bào)道有效 Niwa- rt-PA Real - UK(左額葉血腫,溶栓藥物劑量 尿激酶每小時(shí)用量可從數(shù)萬(wàn)至數(shù)十萬(wàn)單位，總量從數(shù)十萬(wàn)至上千 萬(wàn)單位。 rt-PA用量為20100mg,治療時(shí)間窗 無(wú)嚴(yán)格的時(shí)間窗。血栓 機(jī)化延遲。 但應(yīng)遵循愈早愈好的原則 伴有出血的CVT是否能溶栓？ 溶栓的危險(xiǎn)性,腦靜脈系 血栓治療 溶栓治療,治療效果 有分歧 bienfait(62例)不肯定 Diaz(203) 治 療組：91% 非治療組：36% Einhaupl 肯定,腦靜脈系 血栓治療 抗凝治療,抗凝,抗血小板治療 效果不肯定,腦靜脈系 血栓形成 治療,介入治療 經(jīng)皮股靜脈穿刺溶栓法 經(jīng)頸靜脈穿刺溶栓法 經(jīng)顱骨靜脈竇插管溶栓法 經(jīng)前囟穿刺溶