休克患者末梢血糖監(jiān)測的影響因素分析

1、休克患者末梢血糖監(jiān)測的影響因素分析摘要目的：探討休克患者末梢血糖監(jiān)測準(zhǔn)確性的影響因素。方法：選取我院2015年6月2016年5月重癥監(jiān)護(hù)病房休克患者共計180例，隨機(jī)或定點測量末梢血糖，以動脈血氣分析的血糖為標(biāo)準(zhǔn)值，共收集900例次。其中，兩者差異大于15%為差異顯著，歸為A組，共計529例次；差異不顯著者歸為B組，共計371例次。收集當(dāng)時可能影響休克患者末梢血糖準(zhǔn)確性的各種因素，兩組間做單因素對比分析。并采用logistic回歸分析篩選出影響末梢血糖變異的獨立影響因素。結(jié)果：兩組患者單因素分析結(jié)果顯示，患者平均動脈壓、血紅蛋白水平、血漿乳酸水平、pH值、尿酸水平、血管活性藥物用量、水腫、指端

2、皮膚情況組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），以上因素可能會影響末梢血糖準(zhǔn)確性。在單因素分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示平均動脈壓水平、血紅蛋白水平、血漿乳酸水平、pH值、尿酸水平、血管活性藥物用量、水腫情況、指端皮膚顏色為影響末梢血糖準(zhǔn)確性的8個影響因素。結(jié)論：在休克患者中，末梢血糖監(jiān)測相比于動脈血氣血糖存在誤差，常見的影響因素包括平均動脈壓、血紅蛋白水平、血漿乳酸水平、pH值、尿酸水平、血管活性藥物用量、水腫、指端皮膚情況共計8個因素。在臨床工作中，使用末梢血糖監(jiān)測，我們要全面了解影響患者末梢血糖水平的各種因素，綜合分析，從而正確制定血糖管理方案措施。關(guān)鍵詞末梢血糖；

3、動脈血糖；休克；影響因素doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.001Analysis of influencing factors of the peripheral blood glucose monitoring in patients with shockYIN Xiao-sheng,WANG Cun,HE Xian-da,et al(Donghua Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University,Dongguan523000)AbstractObjective:To explore the influenc

4、ing factors of the accuracy of peripheral blood glucose monitoring in patients with shock. Methods:Selected 180 cases of patients with shock in the ICU of our hospital from June 2015 to May 2016,and measured the peripheral blood sugar randomly or at fixed point.Taking the blood sugar in arterial blo

5、od gas analysis as the standard value, a total of 900 cases were collected.Among them, the difference that was greater than 15% was regarded as a significant difference and was classified as group A, a total number of 529 cases; the difference that was not significant was regarded as the group B, a

6、total number of 371 cases. At that time, the factors that may affect the accuracy of blood glucose in patients with shock were collected, and the two groups were compared by single factor comparative analysis. Logistic regression analysis was used to screen the independent factors influencing the va

7、riation of peripheral blood glucose. Results:Single factor analysis of the two groups showed that the comparison of patients mean arterial blood pressure, hemoglobin level, the level of serum lactic acid, pH and bilirubin levels, vasoactive drug dosage, edema and end skin condition of the two groups

8、 was statistically significant(PKey wordsPeripheral blood glucose;Arterial blood glucose;Shock;Influencing factors休克是臨床工作中最為常見的危急重癥，病情變化急驟，極易危及患者生命安全。在休克的治療過程中，采用恰當(dāng)?shù)挠^測指標(biāo)和方法，通過患者的生命體征以及實驗室檢查指標(biāo)，準(zhǔn)確判斷患者病情，對于恢復(fù)患者正常循環(huán)、搶救患者生命均有重要意義。在休克時，由于嚴(yán)重應(yīng)激，血糖穩(wěn)態(tài)失衡，患者常常出現(xiàn)高血糖或者低血糖的癥狀，顯著增加多種并發(fā)癥的發(fā)生率以及不良預(yù)后的風(fēng)險，研究證明休克時血糖波動是影響重

9、癥患者預(yù)后的獨立危險因素1，因此準(zhǔn)確測量重癥患者的血糖，及時糾正患者的血糖水平，對于患者的治療具有重要意義。末梢血糖監(jiān)測方法簡便、準(zhǔn)確，目前已廣泛應(yīng)用在危急重癥患者的臨床治療中。然而，目前有研究對于末梢血糖監(jiān)測的可靠性提出了質(zhì)疑，其指出在危急重癥患者中末梢血糖監(jiān)測與動脈血糖水平監(jiān)測結(jié)果具有較大差異2。本研究對我院重癥監(jiān)護(hù)病房共計180例休克患者900例次末梢血糖和動脈血糖結(jié)果進(jìn)行比較，并分析影響休克患者末梢血糖準(zhǔn)確性的影響因素，現(xiàn)報道如下。1資料與方法1.1一般資料選取我院重癥監(jiān)護(hù)病房2015年6月2016年5月各種休克患者共計180例，休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)過平均動脈壓65 mmHg，心率

10、100次/min，尿量0.5 ml/（kg-h）需要體液復(fù)蘇，或者需要血管活性藥物維持血壓的患者。其中男98例，女82例。年齡2883歲，平均（54.7±8.3）歲。病例分型：感染中毒型休克92例，各種原因所致的失血性休克71例，心源性休克17例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有使用維生素、復(fù)方丹參、對乙酰氨基酚等可能影響血糖監(jiān)測準(zhǔn)確性的還原性藥物；既往患有糖尿病的患者，或者正在接受降糖治療的患者；指端有皮膚過敏者3。1.2血糖監(jiān)測方法對本研究所選取患者進(jìn)行末梢血糖監(jiān)測，14 h 1次，使用儀器為雅培安妥Optium Xceed快速血糖儀（葡萄糖脫氫酶法），并對患者進(jìn)行血糖調(diào)控。選定每天12次的血氣

11、分析（包括血紅蛋白、pH值、乳酸等數(shù)值）檢查點為血糖測定比較點，同時測量末梢血糖。末梢血糖測量采用國內(nèi)仇玉萍4介紹的自然流出法，盡量避免擠壓，采血部位為無名指末梢兩側(cè)。在血糖測定中，以動脈血氣分析中的血糖為標(biāo)準(zhǔn)值，末梢血糖水平與其差值大于15%為差異顯著5。血糖差異顯著者歸為A組，血糖差異不顯著者歸為B組，直到每組均在300例次以上，本研究總計收集900例次血糖對比結(jié)果，其中A組529例次，B組371例次。1.3調(diào)查方法在血糖測定比較點測定末梢血糖時，建立末梢血糖影響因素監(jiān)測表，收集可能影響患者末梢血糖準(zhǔn)確性的各種因素，包括血糖值、平均動脈壓、血紅蛋白、乳酸、pH值、尿酸、膽紅素、總蛋白、白蛋

12、白、血管活性藥物用量去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺，單位μg/（kg-min）、肢體的腫脹度、指端皮膚的顏色分級，對以上因素進(jìn)行初步篩選，并通過logistic回歸分析建立末梢血糖與動脈血糖差異性與其他相關(guān)因素的回歸方程，通過多因素logistic回歸分析篩選出影響末梢血糖變異的獨立影響因素。1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗，等級資料比較采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗，用logistic回歸分析確定影響休克患者末梢血糖監(jiān)測準(zhǔn)確性的因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。2結(jié)果2.1影響休克患者末梢血糖監(jiān)測準(zhǔn)確性的單因素

13、分析兩組患者在平均動脈壓、血紅蛋白、乳酸、pH值、尿酸、血管活性藥物用量、水腫程度、指端皮膚情況這8方面具有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），不具有影響意義，見表1。2.2休克患者末梢血糖準(zhǔn)確性影響因素的多因素logistic回歸分析兩組患者在單因素分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示平均動脈壓、血紅蛋白水平、血漿乳酸水平、pH值、尿酸水平、血管活性藥物用量、水腫情況、指端皮膚顏色為影響末梢血糖準(zhǔn)確性的8個影響因素（P0.05），說明以上8個因素是與末梢血糖檢測不準(zhǔn)確密切相關(guān)的影響因素，見表2。3討論休克患者由于存在嚴(yán)重的低血容量、感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷等應(yīng)激因素，常常出現(xiàn)血糖穩(wěn)態(tài)失衡，出

14、現(xiàn)血糖異常。其中應(yīng)激性高血糖是休克患者在強(qiáng)烈應(yīng)激因素作用下常見的癥狀，是導(dǎo)致休克患者病死率增高的重要影響因素。針對應(yīng)激性高血糖，常常采用強(qiáng)化胰島素治療，控制血糖，有效減少休克患者并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。但有研究表明6，在使用強(qiáng)化胰島素治療過程中，由于嚴(yán)重休克患者常常伴有嚴(yán)重的微循環(huán)障礙，通過末梢血糖監(jiān)測對血糖水平檢測的不準(zhǔn)確，導(dǎo)致患者發(fā)生低血糖，同樣危及患者生命。因此，在強(qiáng)化胰島素治療過程中，實現(xiàn)嚴(yán)密而又準(zhǔn)確地血糖監(jiān)測以及動態(tài)觀察是重要基礎(chǔ)，其有助于指導(dǎo)醫(yī)師調(diào)整胰島素用量以及置換液配方。目前，在危重患者治療中，主要的血糖監(jiān)測方式有靜脈生化檢測、動脈血氣血糖、末梢血糖監(jiān)測。由于靜脈生化檢測獲得

15、結(jié)果需要的時間較長，而臨床治療中需要實時根據(jù)血糖檢測結(jié)果來調(diào)整治療方案，客觀上難以作為指導(dǎo)臨床適時調(diào)整用藥的首選方法。而動脈血氣分析血糖和快速末梢檢測這兩種方法，均可快速、便捷獲得血糖檢測的結(jié)果，已被廣泛的應(yīng)用于臨床對危重患者進(jìn)行實時血糖床旁監(jiān)測。但是在臨床實際工作中發(fā)現(xiàn)，這兩種方法獲得的血糖結(jié)果，往往與同步采集的靜脈血生化檢查所得的結(jié)果有較大的差異，也有時發(fā)生快速血糖檢測結(jié)果正常，而患者卻出現(xiàn)明顯的低血糖癥狀。且目前多項國內(nèi)外研究表明7，不同采血途徑對血糖測定準(zhǔn)確性具有一定的影響。尤其是在休克這一特殊血流動力學(xué)狀態(tài)下，由于患者血壓下降，血細(xì)胞比容降低，水腫和活性藥物應(yīng)用等因素的存在，導(dǎo)致末梢

16、血糖檢查結(jié)果準(zhǔn)確性降低。Krinsley等8在強(qiáng)化血糖管理對患者死亡率的影響研究中指出，動脈血氣中的血糖與末梢快速血糖檢測方法所使用的設(shè)備，并沒有發(fā)展到可以準(zhǔn)確檢測患者真實血糖的水平，其有可能不能準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床治療。周亞敏等9通過對203例重癥患者的動脈血氣分析中的血糖值與末梢快速血糖進(jìn)行比較，結(jié)果為末梢血糖值與動脈血糖值間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。虞竹溪等10通過30例床旁腎臟替代治療的危重患者動脈血糖與末梢血糖對比顯示危重患者末梢血糖監(jiān)測值偏低。付燕等11研究發(fā)現(xiàn)，在休克狀態(tài)下，動脈血糖能夠更真實的反映機(jī)體的血糖水平，應(yīng)盡量避免末梢微循環(huán)血糖檢測。本研究結(jié)果顯示，通過對可能影響末梢

17、血糖準(zhǔn)確性的影響因素進(jìn)行單因素對比分析以及多因素logistic回歸分析，我們確定患者平均動脈壓、血紅蛋白、血漿乳酸水平、pH值、尿酸水平、血管活性藥物用量、水腫、指端皮膚情況共8個因素對于患者末梢血糖檢測的準(zhǔn)確性有影響。平均動脈壓較低的患者中，末梢血糖檢測與動脈血糖之間誤差較大，可能原因是低血壓時血流瘀滯、組織缺血缺氧，氧利用障礙，末梢組織攝取血糖能力增強(qiáng)，導(dǎo)致末梢血糖出現(xiàn)偏差，特別是感染患者中，由于存在高分解代謝障礙，其差異更加明顯，末梢血糖值明顯低于動脈血糖值。血紅蛋白水平代表了休克患者血液氧輸送能力強(qiáng)弱，血紅蛋白水平低的患者，血液氧含量低，組織供氧不足、代謝紊亂，組織細(xì)胞糖酵解的加強(qiáng)導(dǎo)

18、致血液中葡萄糖消耗量的增大，導(dǎo)致末梢血糖降低，影響血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性。血漿乳酸水平是判斷休克預(yù)后的重要指標(biāo)，是組織細(xì)胞無氧糖酵解的重要產(chǎn)物，代表了組織供氧不足。同時，由于乳酸堆積，因此血漿pH值降低。因此，隨著患者血紅蛋白水平下降、糖酵解加強(qiáng)、血漿乳酸堆積、血漿pH值減小，末梢血糖水平下降，與動脈血糖差距加大，導(dǎo)致血糖監(jiān)測不準(zhǔn)確。休克患者尿酸水平上升常見于失血性休克患者中，其原因是失血性休克時腎小球濾過降低，同時尿酸凈重吸收增加，使得尿酸增高。本研究結(jié)果顯示，尿酸水平上升時，末梢血糖與動脈血糖之間差異增大，其原因與休克時微循環(huán)障礙、皮膚血液成分低于動脈血液成分有關(guān)。指端皮膚色澤代表了患者末梢循環(huán)

19、水平，指端青紫說明末梢循壞存在嚴(yán)重功能障礙。休克時機(jī)體由于交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)興奮、兒茶酚胺分泌增多，同時機(jī)體分泌其他血管活性因子如血管緊張素2、內(nèi)皮素、血管加壓素和白三烯類物質(zhì)增多，導(dǎo)致微循環(huán)血管持續(xù)痙攣，循環(huán)障礙，皮膚末端組織血液供應(yīng)減少，皮膚血液成分低于動脈血液成分，而組織液成分又高于血管血液中的組織液成分，因此導(dǎo)致末梢血糖監(jiān)測與動脈血氣血糖之間的差距12。同時，本研究顯示中度和重度水腫組患者的末梢血糖值低于無水腫以及輕度水腫組，分析原因可能是由于水腫時，組織液增多，末梢循環(huán)中組織液含量上升，血液成分稀釋，使得所測得的末梢血糖值偏低。另有研究表明13，存在有重度水腫的患者，其末梢血糖標(biāo)本

20、有可能反映的不是末梢血糖，而是組織間隙液的血糖濃度。本研究結(jié)果顯示，使用血管活性藥物如多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺、血管加壓素等藥物較多可降低末梢血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性。有學(xué)者指出14，部分休克患者應(yīng)用血管活性藥物后，雖然血壓可維持正常，但是周圍灌注有所改變，從而影響末梢血糖的準(zhǔn)確性。2010年Hassen等15學(xué)者通過比較43例重癥患者的靜脈實驗室血糖與同一時間的末梢血糖，將兩者之間差值2.3mmol/L視為差異顯著，非休克組僅有29%的結(jié)果顯示差異顯著，而休克組則達(dá)到了40%。綜上所述,在休克患者中，末梢血糖監(jiān)測相比于動脈血氣血糖存在誤差，常見的影響因素包括平均動脈壓、血紅蛋白水平、血漿乳酸

21、水平、pH值、尿酸水平、血管活性藥物用量、水腫、指端皮膚情況共計8個因素。在臨床工作中，使用末梢血糖監(jiān)測，我們要全面了解影響患者末梢血糖水平的各種因素，綜合分析，從而正確制定血糖管理方案措施。參考文獻(xiàn)1侯靜,許媛.感染性休克治療中的血糖控制及評價J.中國實用外科雜志,2009,29（12）:986-988.2孔勝利.便攜式血糖檢測儀測定結(jié)果準(zhǔn)確性影響因素分析及對策J.醫(yī)學(xué)研究與教育，2011，28（2）:89-91.3郭一峰.動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)在感染性休克患者中應(yīng)用的準(zhǔn)確性分析D.北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,2014.4仇玉萍.采血方法對快速血糖檢測值的影響J.中國實用醫(yī)藥，2008,3（17）：197.5顧秀菲.感染性休克患者激素與強(qiáng)化胰島素聯(lián)合治療的療效分析D.寧夏：寧夏醫(yī)科大學(xué),2014.6董士民，秦延軍，高玉芳.強(qiáng)化胰島素治療對膿毒性休克患者血流