成人髖關節(jié)發(fā)育不良的手術選擇

1、成人髖關節(jié)發(fā)育不良的 手術選擇,髖關節(jié)發(fā)育不良(DDH) 髖臼和股骨頭匹配和包容關系異常,發(fā)病率: 國際文獻 1%-10%；國內文獻 0.6% 男 ：女 1：6 ；家族史 占 1/4,概 述,髖關節(jié)是一個匹配精致的關節(jié),髖關節(jié)發(fā)育不良 骨關節(jié)炎 43% 79,成人DDH 外科治則,治療總則 不同的發(fā)展階段，不同的治療措施,治療目的,早期階段 截骨術,改善臼和頭對合關系， 預防和推遲髖骨關節(jié)炎的發(fā)生,晚期階段 關節(jié)置換術，緩解髖關 節(jié)疼痛，改善髖關節(jié)功能,中期階段 關節(jié)成形術，減輕疼痛，改善功 能，推遲關節(jié)置換術的時間,成人DDH 外科治療的選擇,早期階段: 重建性骨盆截骨術,中期階段: 挽救性

2、骨盆截骨術,晚期階段: 關節(jié)置換術,Sutherland, Steel, Tonnis, Bernese, Wagner, Ninomiya 等,Chiari Osteotomy,全髖表面置換術,全髖關節(jié)置換術,重建性骨盆截骨術,Sutherland 截骨術: 髖臼上緣和恥骨體處截骨。截骨后骨塊較大，附著的肌肉多，改善股骨頭覆蓋有限，年輕病人仍可獲得好的效果,1.骨盆二聯(lián)截骨術 (1,華西醫(yī)院 5 10 25 100,2. 骨盆三聯(lián)截骨術,1）Steel 三聯(lián)截骨術,重建性骨盆截骨術,兩個切口，髂骨、 恥骨和坐骨支截斷 髖臼向外、下旋轉，包容矯正效果良好 損傷較大，損傷骨盆完整性和穩(wěn)定性 截骨

3、處 不愈合的風險,2）Tnnis 三聯(lián)截骨術,重建性骨盆截骨術,三個切口，髂骨、 恥骨和坐骨支截斷 髖臼向外、下旋轉，增加頭臼包容 改善CE角及髖臼指數 損傷較大，損傷骨盆完整性和穩(wěn)定性 截骨處不愈合的風險。 術中需要變動體位,2）Tnnis 三聯(lián)截骨術 效果評價,重建性骨盆截骨術,3.髖臼周圍截骨術,截斷坐骨上支前端、恥骨上支及髖臼周圍，將 髖臼向外旋轉至髖臼對股骨頭的充分覆蓋,重建性骨盆截骨術,1）Bernese 髖臼截骨術,1983年， 瑞士Bernese 大學 Ganz 醫(yī)生設計,重建性骨盆截骨術,Bernese 截骨術適應證,進行性疼痛, 關節(jié)活動范圍基本正常 髖臼骨骺已經閉合， 5

4、0歲 頭無明顯變形, 外展位臼與頭能包 容,CE角 20，髖臼指數43 Tnnis 0，I，II期,髖臼骨骺尚未愈合,或 50歲 髖關節(jié)活動范圍受限超過50% 股骨頭變形明顯，頭臼對合不和諧 嚴重骨關節(jié)炎（Tnnis III期,Bernese 截骨術禁忌證,一個手術入路完成 截骨塊游離程度好，各方向矯正畸形 髖臼血液循環(huán)保持完整，髖臼骨壞死的幾率很小 保留骨盆后側支撐，骨盆的機械性完整 內固定簡單可靠，術后可以早期下地扶拐行走 不影響年輕女性的正常分娩 并發(fā)癥包括髖臼缺血性骨壞死、神經血管損傷、 恥骨坐骨骨不連等。 坐骨及髖臼后方截骨較盲目，需在X線監(jiān)視下進行,重建性骨盆截骨術,Bernese

5、 髖臼周圍截骨術特點,重建性骨盆截骨術,Bernese 截骨術的效果評價,25.5,12.0,35.5,13.0,最早由 Wagner和Eppright 設計,重建性骨盆截骨術,3.髖臼周圍截骨術,2）髖臼旋轉截骨術（RAO,Ninomiya and Tagawa (1968)提出設計RAO, 在髖臼上緣1.5cm以上，三維立體面環(huán)形截骨，髖臼向前、外、下方旋轉,一個手術入路完成全部截骨，截骨位置接近髖臼 矯正完全，骨盆形狀完整 球形截骨，截骨接觸面大，穩(wěn)定性好，防止骨不愈合 不影響年輕女性的正常分娩 髖臼缺血性骨壞死及截骨刀進入 關節(jié)內的風險。 截骨技術復雜,重建性骨盆截骨術,RAO 旋轉截

6、骨術特點,重建性骨盆截骨術,RAO旋轉截骨術的適應證和禁忌證,同Bernese 髖臼周圍截骨術,RAO 截骨術的效果評價,Masahiko（2002） 10 50 1例轉換THA,放射線影像成功率,RAO 截骨術的效果,F/31,關節(jié)盂唇撕裂,17,38,挽救性骨盆截骨術,Chiari 骨盆截骨術(1,關節(jié)囊成形術,截骨遠端內移: 增加股骨頭骨性覆蓋 旋轉中心內移,改善關節(jié)穩(wěn)定性,緩解疼痛,重力運動臂,關節(jié)內壓力,缺點: 單平面截骨，前方缺損 重建髖臼呈臺階狀，無 軟骨結構改變,手術適應證 中期髖關節(jié)存在明顯骨關節(jié)炎 髖臼和股骨頭關節(jié)面形態(tài)對合不和諧 拒絕關節(jié)置換術的 Tnnis III期,挽

7、救性骨盆截骨術,Chiari 骨盆截骨術(2,手術禁忌證 關節(jié)運動受限(屈曲,外展) 關節(jié)位置過高(截骨線超過坐骨切跡 ) 股骨頭無骨性覆蓋者,Chiari 截骨術的效果評價,40,12,33,9,Migaud ：以轉換THA為止點，18年成功率68%； 加植骨者20年成功率 37% （2004， CORR,手術適應證 繼發(fā)髖骨關節(jié)炎 髖痛伴功能障礙 高位脫位伴下腰椎退 行性變或對側膝痛,髖關節(jié)發(fā)育不良晚期階段的外科治療,1. 全髖關節(jié)置換術,手術禁忌證 髖外展肌力不足，跛行步態(tài)，無髖痛 高位脫位伴有骨盆骨量嚴重缺乏,Hartofilakidis分類法,Crowe分類法 級 100,型 半脫位

8、,型 低位脫位,型 高位脫位,半脫位,低位脫位,高位脫位,病理改變特特點,髖臼小而淺平，假臼形成或呈傾斜狀 股骨頭小而變形 股骨頸前傾角變大 繼發(fā)病變 A. 股骨干 B. 髖關節(jié)周圍肌肉 C. 腰段脊柱,嚴格掌握THA手術指征,對于年輕病人應首先行骨盆截骨，中老年嚴重的 髖關節(jié)疼痛伴功能障礙或同時繼發(fā)腰椎退變才考 慮關節(jié)置換,術前外展肌評定,外展肌功能狀態(tài)影響術后髖關節(jié)的穩(wěn)定,表面肌電圖檢查臀中肌收縮,股內側肌,股 直 肌,臀 大 肌,臀 中 肌,術前外展肌評定,VEPC-MRI檢查臀中肌,恢復正常的解剖關系，重建髖關 節(jié)旋轉中心 單側脫位，利于肢體延長避免雙 下肢不等長 改善外展肌的張力和肌

9、力 真臼位置髂骨較厚,髖臼的重建位置真臼位置,髖臼位置-真臼,閉孔作為解剖標志 充分松解軟組織,單側下肢一次延長 4cm,真臼位置假體置換的局限,術中真臼定位困難 肢體延長過多可能造成血管神經損傷,解 決 方 法,髖臼的重建方法,I.常規(guī)髖臼置換, 48mm臼杯,II. 真臼加深小號髖臼，或植骨加深髖臼,髖臼的重建方法,III. 真臼位加深髖臼/髖臼內側壁截骨（MWO）后， 48mm,IV. 髖臼結構性植骨,1、調整前傾角 2、調整肢體長度 大轉子截骨(單側) 或轉子下截骨(雙側) 3、謹慎挫髓 皮質薄者用異體骨板植骨,股骨柄的置換方法,皮質骨板,避免為矯正不等長而造成下肢血管神經的損傷 糾正

10、肢體長度時應注意骨盆有無傾斜 肢體一般延長 4cm,應注意監(jiān)測坐骨神經的張力,雙下肢不等長的矯正,肢體不等長的調整,骨盆傾斜和脊柱側彎 肢體長度調整時應考慮 避免手術側肢體過長,髖外展功能的重建,DDH 臀中肌攣縮，可以通過將股骨大轉子下移，重建髖外展功能,髖臼 非骨水泥型 植骨量大時可選骨水泥型 股骨 非骨水泥型 骨水泥型,假體選擇及固定方法,隨訪85例98髖3-8年，平均5年。 關節(jié)疼痛緩解活動功能滿意均可獨立步行活動 Harris評分為89.3無假體松動和翻修病例,人工髖臼的平均外展角44 宿主骨對臼杯的平均覆蓋率為96.6% 金屬臼杯與宿主髖臼之間未見透光線 兩例骨水泥股骨柄在1區(qū)出現

11、了透光線， 骨水泥套連續(xù)性完好， 假體柄無松動下沉,臨床結果,大轉子骨不愈合 1例,X線結果,CASE 1 半脫位,F/35,9,45,35,髖臼覆蓋率92,低位脫位,半脫位,CASE 2 雙側DDH,F,43,30,髖臼覆蓋率97.2,髖臼覆蓋率100,CASE 3 高位脫位,PO 8Y,42,髖臼覆蓋率96.7,髖關節(jié)發(fā)育不良晚期階段的外科治療,2. 全髖關節(jié)表面置換術,置換髖臼和股骨頭的表面 保留臼與頭的大部分軟骨下骨 不侵及股骨頸和股骨髓腔 恢復正常的解剖結構及生物力學環(huán)境,最少截骨，保存骨量，翻修容易THA 符合力學模式，避免股骨近端應力遮擋 大直徑的股骨頭,運動范圍比傳統(tǒng)THA大

12、脫位風險最小，穩(wěn)定性增強 感染的幾率下降 早期康復,特點,手術適應證,DDH伴有骨關節(jié)炎，Crowe I和II期； 股骨髓腔太小而不能植入常規(guī)全髖關 節(jié)置換的最小股骨柄假體 Legg-Calve-Perthes 病后遺DDH及骨 關節(jié)炎,嚴重的DDH 股骨側骨質疏松嚴重 對金屬離子超敏以及腎功能損害嚴重 伴有范圍廣泛的股骨頭缺血性壞死,手術禁忌證,DDH的髖關節(jié)解剖結構變形，表面置換術有特殊的要求: 避免術中準備股骨截骨時造成股骨頸的切跡 避免安裝的股骨頭杯緣切割股骨頸皮質骨 為矯正股骨頸前傾角 可加行股骨旋轉截骨術,成人DDH解剖特點的影響,股骨頸切跡,股骨近段截骨矯正股骨頸前傾角,術前模板測量： 確定假體型號及安裝位置 股骨頸中心軸線的定位： 中心軸定位器 導航系統(tǒng)輔助 股骨頭切骨準備,避免,關節(jié)表面置換術:要求熟練的操作技術,髖臼杯真臼位置安裝技術,股骨頭假體安裝技術,Birmingham Resurfacing Arthroplasty (BHR) : Simth & Nephew (MMT,Conseve plus : Wright,Durom TM : Zimmer,髖關節(jié)表面置換假體的選擇,全髖表面置換術后結果文獻評價,DDH,CAS