第九版婦產(chǎn)科學(xué)妊娠劇吐1

1、妊娠劇吐,hyperemesis,gravidarum,2019,年,7,月,9,日,定,義,指妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的惡心、嘔,吐，并引起脫水、酮癥甚至酸中毒，需要,住院治療者,有惡心嘔吐的孕婦中通常只有,0. 3% 1,0,發(fā)展為妊娠劇吐,病因尚不明確,病因尚不清楚，包括激素刺激、進(jìn)化適,應(yīng),evolutionary adaptation,心理障礙,等學(xué)說,病因一、內(nèi)分泌因素,1,絨毛膜促性腺激素,hCG,水平升高,鑒于早孕反應(yīng)出現(xiàn)與消失的時(shí)間與孕婦,血,hCG,水平上升與下降的時(shí)間一致，加,之葡萄胎、多胎妊娠孕婦血,hCG,水平明,顯升高，劇烈嘔吐發(fā)生率也高，提示妊,娠劇吐可能與,hC

2、G,水平升高有關(guān),病因一、內(nèi)分泌因素,2,甲狀腺功能改變,60% HG,患者可伴發(fā)短暫,的甲狀腺功能亢進(jìn)，嘔吐的嚴(yán)重程度與游離甲,狀腺激素顯著相關(guān),病因二、心理因素及其他,精神過度緊張、焦慮,憂慮及生活環(huán)境和,經(jīng)濟(jì)狀況較差的孕婦易發(fā)生妊娠劇吐,病因三、進(jìn)化適應(yīng),有研究認(rèn)為，妊娠期惡心嘔吐是,一種進(jìn)化適應(yīng)，以保護(hù)女性和胎兒避免攝入危,險(xiǎn)食物，該理論認(rèn)為，妊娠期惡心嘔吐是一種,健康的保護(hù)性反應(yīng),病因四、遺傳及其他疾病,胎盤重量增加（如葡萄胎妊娠或多胎妊,娠）會(huì)增加妊娠劇吐的風(fēng)險(xiǎn),其他危險(xiǎn)因素包括暈動(dòng)病病史、偏頭痛,家族史（遺傳學(xué)）或既往妊娠劇吐史,臨床表現(xiàn),大多數(shù)妊娠劇吐發(fā)生于妊娠,10,周以前,

3、典型表現(xiàn)為妊娠,6,周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐,并隨妊娠進(jìn)展逐漸加重，至妊娠,8,周左右,發(fā)展為持續(xù)性嘔吐，不能進(jìn)食，導(dǎo)致孕,婦脫水、電解質(zhì)紊亂甚至酸中毒,臨床表現(xiàn),極為嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊、澹妄甚至昏,迷、死亡。孕婦體重下降，下降幅度甚至超過,發(fā)病前的,5,出現(xiàn)明顯消瘦、極度疲乏、口唇,干裂、皮膚干燥、眼球凹陷及尿量減少等癥狀,孕婦肝腎功能受損出現(xiàn)黃疽、血膽紅素和轉(zhuǎn)氨,酶升高、尿素氮和肌酐增高、尿蛋白和管型,嚴(yán)重者可因維生素,B1,缺乏引起,Wernicke,腦病,診斷及鑒別診斷,診斷,根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、婦科,檢查及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)進(jìn)行確診,主要應(yīng)與葡萄胎,超聲可鑒,及可,能引起嘔吐的疾病如肝炎、

4、胃,腸炎等相鑒別,鑒別,診斷,診斷,妊娠劇吐為排除性診斷，應(yīng)仔細(xì)詢問病,史，排除可能引起嘔吐的其他疾病，如,胃腸道感染（伴腹瀉）、膽囊炎、膽道,蛔蟲、胰腺炎（伴腹痛，血漿淀粉酶水,平升高達(dá)正常值,10,倍）、尿路感染,伴排尿困難或腰部疼痛）、病毒性肝,炎（血清肝炎標(biāo)志物陽性，肝酶水平顯,著升高）等,診斷,對(duì)妊娠劇吐的孕婦還應(yīng)行輔助檢查以協(xié)助診斷,1,尿液檢查,測(cè)定尿酮體、尿量、尿比重；中,段尿細(xì)菌培養(yǎng)以排除泌尿系統(tǒng)感染,2,血液檢查,測(cè)定血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等,評(píng)估病情嚴(yán)重程度。部分妊娠劇吐的孕婦肝酶,升高，但通常不超過正常上限值的,倍或,300U/L,血清膽紅素水平升高，但不超過,4mg/

5、dl (lmg/dl = 17. l,moVL,3,超聲檢查排除多胎妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等,鑒別診斷,惡心嘔吐起始發(fā)生時(shí)間對(duì)于鑒別診斷具有重要的參考,價(jià)值，以妊娠,9,周為界限，如初次惡心嘔吐發(fā)生于妊娠,9,周后，應(yīng)仔細(xì)診察，鑒別診斷,妊娠,9,周后的惡心嘔吐診斷時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問病史，排除可,能導(dǎo)致惡心嘔吐的其他疾病如胃腸道疾?。ㄎ改c炎,消化性潰瘍、腸梗阻、胰腺炎、肝炎、闌尾炎）、泌,尿生殖系統(tǒng)疾?。I盂腎炎、尿毒癥、腎結(jié)石、卵巢,蒂扭轉(zhuǎn)、子宮肌瘤變性）、代謝性疾?。ㄌ悄虿⊥Y,酸中毒、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)）、神,經(jīng)系統(tǒng)疾病、妊娠相關(guān)疾?。ㄔ衅诩毙灾靖?、子癇,前期）等,并發(fā)癥,1,甲狀

6、腺功能亢進(jìn),妊娠后,hCG,水平升高，由于,hCG,與促甲狀腺激素,TSH,亞單位化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，可刺激,甲狀腺分泌甲狀腺激素，繼而反饋性抑制,TSH,水平,故,60% -70,的妊娠劇吐孕婦可出現(xiàn)短暫的甲狀腺功能,亢進(jìn)，表現(xiàn)為,TSH,水平下降或游離兀水平升高，常為,暫時(shí)性，一般無需使用抗甲狀腺藥物，甲狀腺功能通,常在孕,20,周恢復(fù)正常,2. Wernicke,腦病,一般在妊娠劇吐持續(xù),周后發(fā)病，為嚴(yán),重嘔吐引起維生素,Bl,嚴(yán)重缺乏所致。臨床表現(xiàn)為眼球,震顫、視力障礙、步態(tài)和站立姿勢(shì)受影響，可發(fā)生木,僵或昏迷甚至死亡,治,療,原則：持續(xù)性嘔吐合并酮癥的孕婦需要住,院治療，包括靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)充

7、多種維生素,尤其是,族維生素、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂,合理使用止吐藥物、防治并發(fā)癥,治,療,一、一般處理及心理支待治療,應(yīng)盡量避免接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食,品等。避免早晨空腹，鼓勵(lì)少量多餐,治,療,二,糾正脫水及電解質(zhì)紊亂,1,每日靜脈補(bǔ)液量,3000ml,左右，補(bǔ)充維生素,B6,維生素,B1,維生素,C,連續(xù)輸液至少,日,維持每日尿量,1,000ml,孕婦常不能進(jìn)食，可按,照葡萄糖,50g,胰島素,l0U,10,氯化鉀,1.0g,配成極化液輸注補(bǔ)充能量。應(yīng)注意先補(bǔ)充維生,素,B1,后再輸注極化液，以防止發(fā)生,Wernicke,腦,病,治,療,二,糾正脫水及電解質(zhì)紊亂,2,補(bǔ)鉀,3-4g/d,

8、嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)可補(bǔ)鉀至,6,8g/d,原則上每,500ml,尿量補(bǔ)鉀,1g,為安全，同,時(shí)監(jiān)測(cè)血清鉀水平和心電圖,治,療,二,糾正脫水及電解質(zhì)紊亂,ACOG,指南指出：,1,長期無法耐受口服液或出現(xiàn)脫水,癥狀的患者，應(yīng)予靜脈輸液以糾正酮癥酸中毒和防治維,生素缺乏癥。長期嘔吐者應(yīng)給予葡萄糖和維生素治療,維持水電解質(zhì)平衡，強(qiáng)調(diào)維生素,B1,硫胺素）預(yù)防韋尼,克腦病的地位。,2,胃腸內(nèi)管飼可視作一線治療，為,藥物治療不敏感和體重下降孕婦提供營養(yǎng)支持。,3,不建議應(yīng)用中心靜脈置管作為藥物輸注的常規(guī)途徑，除,非具有嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥者或合并癥者作為挽救的最后手,段（基于共識(shí)和專家意見,C,級(jí),治,三、止吐治

9、療,療,1,非藥物治療,ACOG,指南,2018,版,指出：生姜治,療妊娠期惡心嘔吐可減輕惡心程度，對(duì)于緩解癥狀有益,可作為非藥物治療的選擇,基于有限或非連續(xù)的科學(xué)依,據(jù),B,級(jí),生姜作為一種非藥物療法，對(duì)改善妊娠期惡心癥狀有一,定作用。許多學(xué)者曾對(duì)按摩、針灸或電神經(jīng)刺激（經(jīng)皮,電刺激）內(nèi)關(guān)穴,P6,腕橫紋上,3,指，掌長肌腱與橈側(cè),腕屈肌腱之間）對(duì)孕期惡心和嘔吐的作用進(jìn)行研究，結(jié),果缺乏一致性。兩項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)按摩內(nèi)關(guān)穴對(duì),妊娠期惡心嘔吐有效，但針灸或神經(jīng)電刺激無效,治,三、止吐治療,療,2,藥物治療選擇,ACOG,指南指出：維生素,B6,吡哆醇）或結(jié),合多西拉敏（抗敏安）作為一線藥物

10、治療妊娠,期惡心嘔吐安全有效（基于良好和一致的科學(xué),依據(jù),A,級(jí),治,三、止吐治療,療,2,藥物治療選擇,多巴胺受體拮抗劑（胃復(fù)安、吩噻嗪類藥物如異丙,嗪、普魯氯嗪或氯丙嗪）、抗組胺藥（乘暈寧、苯海拉,明）,5,羥色胺受體拮抗劑（昂丹司瓊）等也是治療的,選擇。但是使用昂丹司瓊會(huì)延長,QT,間期，有引發(fā)尖端,扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此,FDA,建議單次劑,量不應(yīng)超過,16 mg,對(duì)有,QT,間期延長、心功能衰竭、低,鉀血癥、低鎂血癥及家族史的患者，使用時(shí)應(yīng)注意電解,質(zhì)及心電圖的監(jiān)測(cè),治,三、止吐治療,療,2,藥物治療選擇,臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)避免與以下藥物合用：抗組胺藥、止,痛劑和鎮(zhèn)靜劑、利尿劑

11、、抗膽堿能類藥物、抗心律不齊,藥物、抗精神病藥物（甲硫噠嗪、氟哌啶醇、氯丙嗪和,氯氮平）、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、曲唑酮、氟西汀、抗瘧,藥（甲氟喹、氯喹和奎寧）、甲硝唑、人類免疫缺陷病,毒,HIV,蛋白酶抑制劑等,治,三、止吐治療,療,2,藥物治療選擇,ACOG,指南指出：甲潑尼龍可緩解妊娠劇吐的癥狀,但鑒于妊娠早期應(yīng)用與胎兒唇裂相關(guān)，應(yīng)避免在孕,10,周前作為一線用藥，且僅作為頑固性妊娠劇吐患者的最,后止吐方案。甲基潑尼松龍可能對(duì)難治性的妊娠期惡心,嘔吐或妊娠劇吐患者有效，鑒于甲基潑尼松龍的風(fēng)險(xiǎn)狀,況，妊娠期使用應(yīng)當(dāng)慎重（基于有限或非連續(xù)的科學(xué)依,據(jù),B,級(jí),治,三、止吐治療,療,2,藥物治療選擇

12、,ACOG,指南指出：孕前,1,個(gè)月服用復(fù)合維生素可降低,妊娠期惡心嘔吐的發(fā)病率和嚴(yán)重程度（基于良好和一致,的科學(xué)依據(jù),A,級(jí),治,療,四、妊娠期惡心嘔吐伴妊娠期一過性甲狀,腺毒癥的處理原則,妊娠期惡心嘔吐伴妊娠期一過性甲狀腺毒癥的,處理原則,ACOG,指南指出：妊娠期一過性甲狀腺,毒癥或（及）妊娠劇吐引發(fā)的母體甲狀腺功能,異常，應(yīng)以對(duì)癥支持治療為主，不建議作為異,常情況進(jìn)行干預(yù)，其中包括抗甲狀腺藥物的應(yīng),用（基于良好和一致的科學(xué)依據(jù),A,級(jí),妊娠期惡心嘔吐對(duì)母兒的影響,迄今少有因妊娠期惡心嘔吐致孕婦死亡的案例,然而一些相關(guān)疾病如韋尼克腦病、脾撕裂、食,管破裂、氣胸、急性腎小管壞死等屢有報(bào)道,

13、頑固性的妊娠期惡心嘔吐引發(fā)個(gè)別孕婦產(chǎn)生心,理恐懼，是左右妊娠是否繼續(xù)的重要因素。輕,度或中度嘔吐對(duì)妊娠結(jié)局如先天性畸形沒有明,顯影響。子代健康的長期效應(yīng)尚缺乏大數(shù)據(jù)佐,證,重視孕前指導(dǎo)，做到“預(yù)防為主，防治結(jié)合,關(guān)于間苯三酚（包括,654-2,間苯三酚,80mg,加入,250ml,葡萄糖注射液靜脈,滴注,2,次,日，對(duì)胃強(qiáng)烈收縮所致的嘔吐,胃痛止痛效果顯著,間苯三酚是一種全新概念的非阿托品、非罌粟,堿類解痙止痛藥，其作用機(jī)理為純平滑肌解痙,作用，只作用于痙攣的平滑肌，對(duì)平滑肌正常,的生理性收縮影響極??；不具有抗膽堿作用,在解除平滑肌痙攣的同時(shí)，不會(huì)產(chǎn)生一系列抗,膽堿副作用。對(duì)心血管功能影響極少

14、，不影響,膽汁分泌。間苯三酚對(duì)母兒無明顯不良影響,心理社會(huì),音樂療法,色彩療法,轉(zhuǎn)移注意力,中醫(yī)中藥,中藥,pass,熏香,pass,針灸、穴位注射,有不同觀點(diǎn),妊娠劇吐預(yù)防與調(diào)護(hù),1,在早孕反應(yīng)時(shí)期，做好飲食、休息,情志方面的,調(diào)理，以防癥狀加重,2,飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，少吃多餐；湯藥宜,濃煎,少量頻服；禁辛辣、油膩及生冷之品；勿空腹或過,飽,3,解除思想顧慮，保持心情愉快,4,注意勞逸適度，保證充足睡眠,5,妊娠劇吐，尿酮體陽性者，宜臥床休息，暫禁食,記液體出入量，嘔吐好后改少量流質(zhì),注意,向患者及家屬,交代病情,如出現(xiàn)引,起流產(chǎn)，胎兒早期發(fā)育不良的,影響,妊娠結(jié)局,妊娠劇吐與孕期母體體重變化,妊娠劇吐不僅影響孕早期孕婦的食欲及,營養(yǎng)攝入,而且本研究也發(fā)現(xiàn)影響孕婦整,個(gè)孕期的體重變化,早產(chǎn)等不利妊娠結(jié)局發(fā)生率在孕期體重,增加少于,7 kg,的孕婦中明顯增加,認(rèn)為妊娠劇吐所致的不利妊娠結(jié)局與孕,期體重增加量有關(guān),妊娠劇吐與圍產(chǎn)兒情況,研究發(fā)現(xiàn)合并妊娠