RA病證結(jié)合診療指南巡講[特制薈萃]

1、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南,1,培訓(xùn)類(lèi)別,國(guó)內(nèi)外指南情況,2,培訓(xùn)類(lèi)別,中醫(yī)風(fēng)濕病指南（臨床路徑,3,培訓(xùn)類(lèi)別,中醫(yī)指南存在的問(wèn)題,基于AGREE的中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南質(zhì)量評(píng)價(jià)研究,宇文亞, 王永炎,呂愛(ài)平等. 基于AGREE的中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南質(zhì)量評(píng)價(jià)研究J. 世界科學(xué)技術(shù)(中醫(yī)藥現(xiàn)代化),2011,04:596-600,風(fēng)濕病中醫(yī)藥循證臨床實(shí)踐指南的應(yīng)用性質(zhì)量很低,4,培訓(xùn)類(lèi)別,項(xiàng)目名稱(chēng)：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)制修訂 立項(xiàng)單位：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì) 立項(xiàng)時(shí)間：2016年1月,指南立項(xiàng),5,培訓(xùn)類(lèi)別,S,技 術(shù) 路 線(xiàn) 圖,6,培訓(xùn)類(lèi)別,工作會(huì)議,風(fēng)濕病分會(huì)主導(dǎo)，26家單位，近60名

2、專(zhuān)家參與，通過(guò)四次工作會(huì)議，制定了類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南（草案,定稿會(huì),7,培訓(xùn)類(lèi)別,專(zhuān)家論證,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織中醫(yī)、西醫(yī)專(zhuān)家，針對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南（草案）進(jìn)行了論證考核，指南獲得了評(píng)審專(zhuān)家的全票通過(guò)。 根據(jù)評(píng)審專(zhuān)家意見(jiàn)，對(duì)指南進(jìn)行了進(jìn)一步修訂、完善，上報(bào)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)批準(zhǔn)，已于2017年7月12日發(fā)布,8,培訓(xùn)類(lèi)別,文獻(xiàn)檢索,文獻(xiàn)檢索的方式： 包括電子檢索和手工檢索。手工檢索：古籍文獻(xiàn)，重要的過(guò)期期刊，以及發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)化文件和出版物。電子檢索：相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。 確定文獻(xiàn)檢索來(lái)源： 指南的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)源主要為國(guó)內(nèi)外常用的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)和業(yè)內(nèi)公認(rèn)的、權(quán)威的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料。 中文數(shù)據(jù)

3、庫(kù)主要有：中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（維普）、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（WANFANG MED）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（Sinomed）； 外文數(shù)據(jù)庫(kù)主要有：MEDLINE、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)(NGC)用于相關(guān)指南的檢索、考克藍(lán)圖書(shū)館(Cochrane Library)用于系統(tǒng)綜述、meta分析等文獻(xiàn)的檢索。 缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，或無(wú)法采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)方法推薦的臨床問(wèn)題文獻(xiàn)檢索內(nèi)容為：已公開(kāi)發(fā)布的“指南”、“共識(shí)”、“臨床路徑”、“古今專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)”、“病例報(bào)告”、“病例系列”等與此問(wèn)題相關(guān)的中醫(yī)藥推薦意見(jiàn)。 中文文獻(xiàn)：4671篇 英文文獻(xiàn)：275篇,9,培訓(xùn)類(lèi)別,文獻(xiàn)納入、排除

4、標(biāo)準(zhǔn),納入標(biāo)準(zhǔn)： 明確診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，診斷標(biāo)準(zhǔn)為1987年ARA或2010年ACR/EULAR分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)； 干預(yù)措施為中醫(yī)藥療法，包括中藥湯劑、單味藥、中藥單體、中醫(yī)非藥物療法等單用或與西藥聯(lián)合應(yīng)用； 對(duì)照措施為西藥免疫抑制劑單用或聯(lián)合使用； 既往頒布的RA指南、診療規(guī)范、臨床路徑等； RA治療的系統(tǒng)綜述、meta分析； 研究設(shè)計(jì)類(lèi)型：不做限定。 排除標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)措施和對(duì)照措施均為中醫(yī)藥療法。 中文文獻(xiàn)：1136篇 英文文獻(xiàn)： 73篇,10,培訓(xùn)類(lèi)別,專(zhuān)家共識(shí)的實(shí)施,遴選的共識(shí)成員：包括風(fēng)濕病臨床一線(xiàn)專(zhuān)家：中醫(yī)醫(yī)師、西醫(yī)醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師；方法學(xué)專(zhuān)家；循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)家；患者；醫(yī)療管理人員；藥學(xué)專(zhuān)

5、家；護(hù)理人員。 推薦強(qiáng)度：根據(jù)文獻(xiàn)證據(jù)，制作指南推薦意見(jiàn)調(diào)查表，采用面對(duì)面專(zhuān)家打分法，逐條確定推薦意見(jiàn)及強(qiáng)度，在共識(shí)過(guò)程中，凡是對(duì)某項(xiàng)治療措施推薦人數(shù)超過(guò)總?cè)藬?shù)的80%，則為推薦使用；推薦人數(shù)在60%且80%，則為有選擇推薦使用。 專(zhuān)家共識(shí)的實(shí)施：第一輪主要針對(duì)指南的內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)；第二輪主要對(duì)基于證據(jù)評(píng)價(jià)的所有治療措施進(jìn)行評(píng)價(jià)；第三輪主要針對(duì)藥物的適用范圍進(jìn)行評(píng)價(jià)；第四輪治療策略進(jìn)行評(píng)價(jià)。經(jīng)過(guò)四輪德?tīng)柗品?，以及廣泛征求意見(jiàn)之后，達(dá)成專(zhuān)家共識(shí),11,培訓(xùn)類(lèi)別,指南內(nèi)容,前言 引言 范圍 規(guī)范性引用文件 術(shù)語(yǔ)和定義 流行病學(xué) 西醫(yī)診斷 辨證論治 中成藥選擇 外治療法 預(yù)防調(diào)攝 治療推薦,12,培訓(xùn)

6、類(lèi)別,編寫(xiě)引言,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病名為“尫痹”。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南編寫(xiě)是在基于符合中醫(yī)藥理論、辨證論治原則基礎(chǔ)上，通過(guò)30年中醫(yī)治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎文獻(xiàn)的檢索、梳理，結(jié)合現(xiàn)代研究成果，并經(jīng)過(guò)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)專(zhuān)家的廣泛論證而形成。本指南在于規(guī)范類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)臨床診斷、治療，為臨床醫(yī)師提供中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化處理策略與方法，全面提高中醫(yī)風(fēng)濕病臨床療效和科研水平，促進(jìn)與國(guó)際學(xué)術(shù)發(fā)展接軌,13,培訓(xùn)類(lèi)別,證據(jù)推薦級(jí)別及證據(jù)水平,證據(jù)推薦級(jí)別及證據(jù)水平，參照衛(wèi)生系統(tǒng)中證據(jù)推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)（GRADE標(biāo)準(zhǔn)） 推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦（推薦使用）、弱推薦（有選擇推薦使用） 證據(jù)質(zhì)量：A（高）、B

7、（中）、C（低）、D(極低)。 因所納入的研究異質(zhì)性過(guò)大，無(wú)法進(jìn)行meta分析，故只進(jìn)行了單一研究的GRADE評(píng)價(jià)分析 對(duì)于GRADE的降級(jí)因素，除“不一致性”無(wú)法適用外，其他條目均進(jìn)行評(píng)價(jià),14,培訓(xùn)類(lèi)別,流行病學(xué),類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis, RA）是一種以對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、關(guān)節(jié)的進(jìn)行性破壞為特征。目前發(fā)病原因不明，可能與遺傳、免疫、感染、環(huán)境等因素有關(guān)，該病屬于中醫(yī)風(fēng)濕病（痹證、痹?。┓懂?，中醫(yī)診斷為“尪痹”。 RA幾乎見(jiàn)于世界所有的地區(qū)和各種族；目前患病人數(shù)約占世界總?cè)丝诘?.0%，中國(guó)的患病率約為0.28-0

8、.4%。RA可以發(fā)生于任何年齡，女性高發(fā)年齡為4554歲，男性隨年齡增加而發(fā)病率上升，男女罹患本病的比例約為1:3,王承德,沈丕安,胡蔭奇.實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009年. Ru Li, Jian Sun, Li-Min Ren.et al. Epidemiology of eight common rheumatic diseases in China: a large-scale cross-sectional survey in Beijing Rheumatology.2012;51:721-729 doi:10.1093. 張奉春,栗占國(guó).內(nèi)科學(xué)風(fēng)濕免疫科分冊(cè)M

9、.北京：人民衛(wèi)生出版社,2015年,15,培訓(xùn)類(lèi)別,診斷與評(píng)估,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 參照1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)， 或2010年ACR/EULAR類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。 病情評(píng)估及療效評(píng)價(jià)： 疾病活動(dòng)指數(shù)（DAS28） ACR反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn) （ACR20/50/70） 簡(jiǎn)化的疾病活動(dòng)指數(shù)（SDAI）和臨床疾病活動(dòng)指數(shù)（CDAI） 美國(guó)健康評(píng)價(jià)問(wèn)卷（HAQ） 基于患者報(bào)告的臨床結(jié)局量表-PRO Sharp評(píng)分（X線(xiàn)） MRI 評(píng)分系統(tǒng) 關(guān)節(jié)超聲半定量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),J.S.Smolen,F.C,al.A simplified disease activity index for rheumatoi

10、d arthritis for use in clinical practice. Rheumatology 2003;42:244257. D. Aletaha, J. Smolen The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): A review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis. Clinical and experimental Rheumatology. 2005. L

11、eann Maska, Jaclyn Anderson,Kaleb Michaud，Measures of Functional Status and Quality of Life in Rheumatoid ArthritisArthritis Care & ResearchVol. 63, No. S11, November 2011, pp S4S13DOI 10.1002/acr.20620 12劉宏瀟,姜泉,劉保延,等.基于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者報(bào)告的臨床結(jié)局測(cè)量量表的初步構(gòu)建J.中醫(yī)雜志,2009,50（6）:503-506,16,培訓(xùn)類(lèi)別,辨證論治,證候分型： 風(fēng)濕痹阻證 寒濕痹阻證

12、 濕熱痹阻證 痰瘀痹阻證 瘀血阻絡(luò)證 氣血兩虛證 肝腎虧虛證 氣陰兩虛證,證候診斷依據(jù)： 符合主癥兩條 或符合主癥一條，次癥兩條 結(jié)合舌脈,17,培訓(xùn)類(lèi)別,風(fēng)濕痹阻證,診斷】 主癥：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，游走不定；關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，時(shí)發(fā)時(shí)止。 次癥：惡風(fēng)，或汗出；頭痛；肢體沉重。 舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑或浮。 【治法】 祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛 【方劑】 羌活勝濕湯內(nèi)外傷辨惑論（推薦使用，專(zhuān)家共識(shí)）； 蠲痹湯醫(yī)學(xué)心悟（有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C） 大秦艽湯素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集（有選擇推薦使用，專(zhuān)家共識(shí)） 【中藥推薦】 羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、蔓荊子、川芎、細(xì)辛、秦艽、桂枝、青風(fēng)藤、穿山龍、黃芪、海風(fēng)藤、桑枝

13、、白芍、荊芥、白芷、葛根、烏梢蛇、威靈仙、薏苡仁、茯苓、陳皮,18,培訓(xùn)類(lèi)別,診斷】 主癥：關(guān)節(jié)冷痛，觸之不溫，皮色不紅；疼痛遇寒加重，得熱痛減。 次癥：關(guān)節(jié)拘急，屈伸不利；肢冷，或畏寒喜暖；口淡不渴。 舌脈：舌體胖大，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈弦或緊。 【治法】 溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò) 【方劑】 烏頭湯金匱要略（推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C） 桂枝芍藥知母湯金匱要略（有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C） 麻黃附子細(xì)辛湯傷寒論（有選擇推薦使用，專(zhuān)家共識(shí)） 【中藥推薦】 制附子，制川烏，桂枝，肉桂，麻黃，細(xì)辛，獨(dú)活，黃芪，淫羊藿，姜黃，防風(fēng)，鹿角膠，炮姜，五加皮，秦艽，茯苓，薏苡仁，白術(shù)，豨薟草，威靈仙，澤瀉,寒濕痹

14、阻證,19,培訓(xùn)類(lèi)別,診斷】 主癥：關(guān)節(jié)腫熱疼痛；關(guān)節(jié)觸之熱感或自覺(jué)熱感。 次癥：關(guān)節(jié)局部皮色發(fā)紅；發(fā)熱；心煩；口渴或渴不欲飲；小便黃 舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃厚，脈弦滑或滑數(shù)。 【治法】 清熱除濕，活血通絡(luò) 【方劑】 宣痹湯溫病條辨（推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C）； 當(dāng)歸拈痛湯蘭室秘藏（推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C ）； 二妙散丹溪心法（推薦使用，專(zhuān)家共識(shí)） 【中藥推薦】 金銀花，生地，丹皮，黃柏，生石膏，知母，玄參，青蒿，赤芍，白花蛇舌草，土茯苓，蒼術(shù)，茯苓，豬苓，薏苡仁，綿萆薢，防己，滑石，車(chē)前草，桑枝，伸筋草，忍冬藤，青風(fēng)藤，絡(luò)石藤，黃芩，黃連，秦艽,濕熱痹阻證,20,培訓(xùn)類(lèi)別,診斷】 主癥：關(guān)節(jié)

15、腫痛日久不消；關(guān)節(jié)局部膚色晦暗，或有皮下結(jié)節(jié)。 次癥：關(guān)節(jié)肌肉刺痛；關(guān)節(jié)僵硬變形；面色黯黧；唇暗。 舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔膩，脈沉細(xì)澀或沉滑。 【治法】 化痰通絡(luò)，活血行瘀 【方劑】 雙合湯萬(wàn)病回春（推薦使用，專(zhuān)家共識(shí)） 【中藥推薦】 薏苡仁、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、陳皮、骨碎補(bǔ)、川牛膝、皂刺、半夏、獨(dú)活、膽南星、僵蠶、地龍、白芥子，桃仁、紅花、莪術(shù)、全蝎、土鱉蟲(chóng)、雞血藤、絡(luò)石藤、白花蛇、土貝母、蒼術(shù)、徐長(zhǎng)卿、川芎,痰瘀痹阻證,21,培訓(xùn)類(lèi)別,診斷】 主癥：關(guān)節(jié)刺痛，疼痛部位固定不移；疼痛夜甚。 次癥：肢體麻木；關(guān)節(jié)局部色暗；肌膚甲錯(cuò)或干燥無(wú)澤。 舌脈：舌質(zhì)紫暗，有瘀斑或瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉細(xì)澀

16、。 【治法】 活血化瘀，通絡(luò)止痛 【方劑】 身痛逐瘀湯醫(yī)林改錯(cuò)（推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C）； 桃紅飲類(lèi)證治裁卷五（有選擇推薦使用，專(zhuān)家共識(shí)） 【中藥推薦】 川芎、烏梢蛇、蜈蚣、雞血藤、桃仁、沒(méi)藥、紅花、丹參、當(dāng)歸、土鱉蟲(chóng)、地龍、水蛭、姜黃、全蝎、土鱉蟲(chóng)、穿山龍、伸筋草、蜂房、莪術(shù)、僵蠶、赤芍、三七、血竭,瘀血阻絡(luò)證,22,培訓(xùn)類(lèi)別,診斷】 主癥：關(guān)節(jié)痠痛或隱痛，伴倦怠乏力；面色不華。 次癥：心悸氣短；頭暈；爪甲色淡；食少納差。 舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)弱或沉細(xì)無(wú)力。 【治法】 益氣養(yǎng)血，通經(jīng)活絡(luò) 【方劑】 黃芪桂枝五物湯金匱要略（推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C）； 十全大補(bǔ)湯太平惠民和劑局方（推薦使用，

17、專(zhuān)家共識(shí)）； 歸脾湯婦人良方（有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C） 【中藥推薦】 生地，熟地，雞血藤，當(dāng)歸，白芍，黃芪，黨參，白術(shù)，茯苓，黃精，穿山龍，阿膠,氣血兩虛證,23,培訓(xùn)類(lèi)別,診斷】 主癥：關(guān)節(jié)疼痛，腫大或僵硬變形；腰膝酸軟或腰背酸痛。 次癥：足跟痛；眩暈耳鳴；潮熱盜汗；尿頻、夜尿多。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔白或少苔，脈細(xì)數(shù)。 【治法】 補(bǔ)益肝腎，蠲痹通絡(luò) 【方劑】 獨(dú)活寄生湯備急千金要方（推薦使用，證據(jù)質(zhì)量B）； 三痹湯校注婦人良方（推薦使用，證據(jù)質(zhì)量C）； 虎潛丸丹溪心法（有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：D） 【中藥推薦】 肉桂、熟地、仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉、烏梢蛇、補(bǔ)骨脂、牛膝、桑寄生、杜仲、續(xù)斷

18、、自然銅、骨碎補(bǔ)、龜板膠、烏梢蛇、鹿銜草、巴戟天、狗脊、千年健、枸杞子、制首烏、女貞子、旱蓮草、山茱萸,肝腎不足證,24,培訓(xùn)類(lèi)別,診斷】 主癥：關(guān)節(jié)腫大伴氣短乏力；肌肉酸痛，口干眼澀。 次癥：自汗或盜汗；手足心熱；形體瘦弱，肌膚無(wú)澤；虛煩多夢(mèng)。 舌脈：舌質(zhì)紅或有裂紋，苔少或無(wú)苔，脈沉細(xì)無(wú)力或細(xì)數(shù)無(wú)力。 【治法】 養(yǎng)陰益氣、通絡(luò)止痛 【方劑】 四神煎驗(yàn)方新編（推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：B） 【中藥推薦】 黃芪、黨參、白術(shù)、生地、山茱萸、太子參、白芍、山藥、薏苡仁、石斛、麥冬、北沙參,氣陰兩虛證,25,培訓(xùn)類(lèi)別,清熱活血方：主要由金銀花、土茯苓、丹參、莪術(shù)、生黃芪、萆薢、青風(fēng)藤等組成，主要用于RA濕熱

19、瘀阻證，臨床研究證實(shí)該方藥能降低RA疾病活動(dòng)度，降低ESR、CRP等指標(biāo)。（推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：B）。 健脾化濕通絡(luò)方：主要由生黃芪，薏苡仁，雷公藤，蜈蚣組成，在減輕RA患者關(guān)節(jié)疼痛、緩解晨僵等方面具有一定療效。（推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：B ） 羌活地黃湯：主要由羌活、生地、黃芩、制川烏、制附子、金雀根、羊蹄根等藥組成，可用于RA的辨病治療。（有選擇推薦使用，證據(jù)級(jí)別C） 四妙消痹湯：主要由金銀花、當(dāng)歸、玄參、甘草、白花蛇舌草、山慈菇、豨薟草、虎杖、土茯苓、白芍、威靈仙、萆薢等組成，能改善患者癥狀、體征，降低中醫(yī)證候積分、DAS28積分，主要用于RA濕熱痹阻證。（有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：B） 痹

20、速清合劑：主要由知母，黃柏，生薏苡仁，蒼術(shù)，白術(shù)，忍冬藤，木防己，苦參，丹參，赤芍等藥物組成，能緩解關(guān)節(jié)癥狀、改善中醫(yī)證候及部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，主要用于RA濕熱痹阻證。（有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：B,具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的現(xiàn)代方劑,26,培訓(xùn)類(lèi)別,清絡(luò)飲：主要由苦參、青風(fēng)藤、萆薢、黃柏等藥物組成，能降低RA患者晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)及疼痛VAS評(píng)分，主要用于RA濕熱痹阻證。（有選擇推薦使用；證據(jù)級(jí)別：C） 益氣養(yǎng)血通絡(luò)方：主要由黃芪，白術(shù)，茯苓，當(dāng)歸，白芍，川芎，熟地，雞血藤，續(xù)斷，牛膝，桑寄生，秦艽等藥組成，可用于RA的辨病治療。（有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C） 補(bǔ)腎祛寒治尫湯：主要由

21、熟地、川斷、淫羊藿、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、桂枝、白芍、知母、蒼術(shù)、麻黃、防風(fēng)、威靈仙、伸筋草、牛膝等藥組成，主要用于RA腎虛寒盛證的治療，具有緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，降低ESR、CRP的效果，與MTX配伍具有協(xié)同作用。（推薦使用，證據(jù)級(jí)別B,具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的現(xiàn)代方劑,27,培訓(xùn)類(lèi)別,雷公藤制劑 雷公藤多苷片（推薦使用，證據(jù)質(zhì)量： A ） 昆仙膠囊（推薦使用，證據(jù)質(zhì)量： A ） 白芍總苷膠囊（推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：A ） 正清風(fēng)痛寧（推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：B） 痹病系列藥： 濕熱痹顆粒（推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C） 寒濕痹片（推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C） 尫痹片（推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：B） 瘀血痹膠囊（推薦使

22、用，證據(jù)質(zhì)量：C） 益腎蠲痹丸 （推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：B） 痹祺膠囊（有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：B） 四妙丸（推薦使用，專(zhuān)家共識(shí)） 通痹膠囊（有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C） 盤(pán)龍七片（有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C） 祖師麻膏藥（有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C,中成藥推薦,含有西藥成分的中成藥 新癀片： （有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：D,28,培訓(xùn)類(lèi)別,外治療法,中藥外敷法（推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：B） 中藥泡洗或熏蒸法（推薦使用，專(zhuān)家共識(shí)） 中藥離子導(dǎo)入（推薦使用，專(zhuān)家共識(shí)） 針灸療法（有選擇推薦使用，專(zhuān)家共識(shí)） 小針刀療法（有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C） 中藥蠟療（有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C） 推

23、拿按摩療法（有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C） 穴位貼敷療法： 冬病夏治穴位貼敷（推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：B） 三九貼敷（推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：B） 春秋分穴位貼敷（有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C） 穴位注射療法（有選擇推薦使用，證據(jù)質(zhì)量：C,29,培訓(xùn)類(lèi)別,預(yù)防調(diào)攝,功能鍛煉（推薦使用，專(zhuān)家共識(shí)） 心理指導(dǎo)（推薦使用，專(zhuān)家共識(shí)） 飲食指導(dǎo)（推薦使用，專(zhuān)家共識(shí)） 生活起居 （推薦使用，專(zhuān)家共識(shí),30,培訓(xùn)類(lèi)別,治療推薦18條,推薦1推薦5 總體原則 推薦6推薦9 治療方案 推薦10推薦14 用藥指導(dǎo) 推薦15推薦18 全程管理,31,培訓(xùn)類(lèi)別,治療推薦18條,推薦1：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（尪痹）是一種慢性疾病，致

24、殘率高，目前尚無(wú)根治方法；早期診斷、早期規(guī)范治療是病情控制的關(guān)鍵。 推薦2：良好的醫(yī)患溝通是延緩疾病進(jìn)展的前提和條件，應(yīng)提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，了解治療方案，解除患者因精神與經(jīng)濟(jì)壓力而產(chǎn)生的心理負(fù)擔(dān)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。 推薦3：治療應(yīng)以改善癥狀和體征，達(dá)到臨床緩解或低疾病活動(dòng)，延緩關(guān)節(jié)破壞，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量為目標(biāo)。 推薦4：中醫(yī)治療以扶正祛邪，因人因時(shí)因地三因制宜為基本原則。病證結(jié)合是臨床治療的核心。 推薦5：辨證準(zhǔn)確是臨床療效的關(guān)鍵，診斷要點(diǎn)應(yīng)抓住主癥。在疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，同一患者在不同階段可呈現(xiàn)不同證候，具有證候個(gè)體化、動(dòng)態(tài)演變的特點(diǎn)，臨床除出現(xiàn)單一證候，也可出現(xiàn)兩證或三證夾

25、雜等復(fù)合證候,32,培訓(xùn)類(lèi)別,治療推薦,推薦6：治療方案選擇應(yīng)充分考慮患者年齡、體質(zhì)及生活環(huán)境，結(jié)合疾病分期、疾病活動(dòng)度、疾病預(yù)后不良因素等進(jìn)行中醫(yī)綜合治療方案或中西醫(yī)聯(lián)合方案選擇。 推薦7：治療全程應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，包括四診信息、疾病活動(dòng)度、基于患者的報(bào)告結(jié)局（PRO）、系統(tǒng)性損害等；根據(jù)病情活動(dòng)輕重及對(duì)治療方案的反應(yīng)每13個(gè)月評(píng)估一次，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行治療方案的調(diào)整。 推薦8：中醫(yī)治法應(yīng)根據(jù)癥狀體征表現(xiàn)，或攻或補(bǔ)、或清或溫、或攻補(bǔ)兼施、或寒溫并用等，內(nèi)外兼治結(jié)合的綜合療法為最佳治療方案。 推薦9：治療方案中推薦的方藥是依據(jù)有效古方及具有循證研究證據(jù)的方藥，在此基礎(chǔ)上可根據(jù)癥狀體征進(jìn)行加

26、減。中醫(yī)用藥具有地域特點(diǎn)，在藥物劑量上沒(méi)有特別界定，可參考中藥藥典。 推薦10：治療應(yīng)以辨證用藥為主導(dǎo)，若能結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，配伍針對(duì)性較強(qiáng)的專(zhuān)用藥物，則可明顯增強(qiáng)療效，減輕毒副作用，進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì),33,培訓(xùn)類(lèi)別,治療推薦,推薦11：正虛邪實(shí)是本病的基本病機(jī)，臨床治療在祛邪同時(shí)應(yīng)注意扶正，即祛邪不宜攻伐過(guò)猛，以免損傷正氣；且扶正不宜峻補(bǔ)，以防邪氣壅滯。 推薦12：瘀血即是病理產(chǎn)物又是致病因素貫穿于本病的始終，可采用活血化瘀、通絡(luò)止痛治療，活血藥復(fù)方、單味藥及注射劑對(duì)改善本病瘀血證候具有起效快、療效好的優(yōu)勢(shì)，但臨床要根據(jù)活血藥的不同藥性進(jìn)行選用。 推薦13：久病入絡(luò)，病情頑固者可配伍藤類(lèi)、蟲(chóng)類(lèi)藥物搜風(fēng)通絡(luò)。脾胃失調(diào)、濕邪為患是本病病情遷延難愈的重要病因，加之長(zhǎng)期藥物治療更易傷及脾胃，因此治療全程應(yīng)注重健脾祛濕、顧護(hù)脾胃。 推薦14：臨床應(yīng)