椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療課件

1、椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,1,椎間盤(pán)病變的微創(chuàng)介入治療 北京天壇醫(yī)院疼痛科 劉延青,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,2,近年來(lái)，許多學(xué)者對(duì)間盤(pán)退變或損傷前后的神經(jīng)解剖、 生物化學(xué)、生物力學(xué)進(jìn)行了深入研究，人們逐漸認(rèn)識(shí) 到在沒(méi)有間盤(pán)突出的情況下，發(fā)生于間盤(pán)內(nèi)部的病變 也能引起下腰痛稱(chēng)之為椎間盤(pán)源性下腰痛,椎間盤(pán)源性下腰痛的概念,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,3,椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)損傷的病理變化,纖維環(huán)內(nèi)裂和或炎性反應(yīng)(椎間盤(pán)炎)這些病理變化稱(chēng)為椎間盤(pán)內(nèi)紊亂(IDD), 大約40的慢性下腰痛病人存在IDD,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,4,椎間盤(pán)源性下腰痛的發(fā)病機(jī)制,一、 椎間盤(pán)內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的刺激 近年來(lái)許多研究表明，椎間盤(pán)退變

2、或損傷過(guò)程中可產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)或退變產(chǎn)物，這些化學(xué)物質(zhì)對(duì)末梢神經(jīng)纖維的刺激可使神經(jīng)組織處于超敏狀態(tài)，在外來(lái)輕微刺激下即可引起疼痛,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,5,二、椎間盤(pán)后纖維環(huán)裂隙的出現(xiàn),自髓核到纖維環(huán)外層有裂隙的出現(xiàn) 伴隨著肉芽組織的侵入及炎性細(xì)胞滲出 在椎間盤(pán)的后方形成炎性肉芽組織帶 產(chǎn)生與愈合和生長(zhǎng)有關(guān)的生長(zhǎng)因子 在這些因子的作用下，椎間盤(pán)發(fā)生退變和炎癥，從而引起下腰痛,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,6,三、椎間盤(pán)內(nèi)機(jī)械壓力的變化,目前認(rèn)為，由于退變的椎間盤(pán)內(nèi)炎性介質(zhì)的含量非常高，在炎性介質(zhì)的作用下，竇椎神經(jīng)末端的傷害感受器處于超敏狀態(tài)，從而對(duì)機(jī)械壓力的痛閾下降，在輕微的機(jī)械壓力刺激下，即可產(chǎn)

3、生神經(jīng)沖動(dòng),椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,7,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),目前尚無(wú)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為必須滿(mǎn)足下列條件： (1) 下腰痛癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間6個(gè)月。 (2) 持續(xù)下腰痛在坐位時(shí)加重，沒(méi)有根性癥狀。 (3) 間盤(pán)造影陽(yáng)性或MR表現(xiàn)典型的單節(jié)段間盤(pán)低信號(hào)、纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號(hào)區(qū),椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,8,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,9,椎間盤(pán)造影,是診斷椎間盤(pán)源性疼痛的最可靠手段。 椎間盤(pán)造影陽(yáng)性： 在椎間盤(pán)造影時(shí)誘發(fā)、復(fù)制下腰部疼 痛，并且椎間盤(pán)造影顯示纖維環(huán)撕裂,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,10,椎間盤(pán)造影,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,11,1.臭氧間盤(pán)注入是良好的對(duì)比劑； 2.CT軸位可判定椎間盤(pán)病

4、變的類(lèi)型,臭氧椎間盤(pán)造影誘發(fā)試驗(yàn),椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,12,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,13,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,14,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,15,椎間盤(pán)內(nèi)裂癥：維環(huán)外層完整，內(nèi)層撕裂,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,16,突出型：纖維環(huán)外層破裂，髓核突出到后縱韌帶下,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,17,1.注入2-5ml臭氧進(jìn)入病變椎間盤(pán)，即可出現(xiàn)誘發(fā)痛和復(fù)制痛，并出現(xiàn)椎間盤(pán)纖維環(huán)撕裂征象，確定為責(zé)任盤(pán)，隨即注入治療量臭氧。 2.非責(zé)任椎間盤(pán)注入臭氧后無(wú)誘發(fā)痛和復(fù)制痛，也沒(méi)有纖維環(huán)撕裂影像，就不再注入治療量臭氧。 3.臭氧椎間盤(pán)造影及誘發(fā)試驗(yàn)，對(duì)臭氧溶核術(shù)患者可免除常規(guī)椎間盤(pán)造影，診斷正確率較高，節(jié)

5、省醫(yī)療費(fèi)用，加快床位周轉(zhuǎn),臭氧椎間盤(pán)造影及疼痛誘發(fā)試驗(yàn),椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,18,臭氧溶核術(shù)治療腰椎間盤(pán)病變,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,19,氧化,臭氧溶核作用原理,消除炎癥 緩解疼痛,抗炎鎮(zhèn)痛,皺縮髓核 脫水減壓,髓核糖蛋白,破壞髓核 組織細(xì)胞,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,20,操 作 方 法,嚴(yán)格的無(wú)菌操作 一般均采用后外側(cè)徑路 穿刺針經(jīng)“安全三角”進(jìn)入病變椎間盤(pán) 穿刺到達(dá)椎間盤(pán)的中心或中后13交界處 使用穿刺針口徑20-21G,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,21,椎間盤(pán)穿刺針正側(cè)位透視像,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,22,適 應(yīng) 證,腰椎間盤(pán)突出癥,腿痛 腰痛，行走時(shí)加重。 MRI 顯示為椎間盤(pán)突出

6、 椎間盤(pán)高度不 正常 50,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,23,椎間盤(pán)源性下腰痛適應(yīng)證,腰痛 腿痛，坐位時(shí)加重。 椎間盤(pán)造影陽(yáng)性 椎間盤(pán)高度 正常75% MR顯示 椎間盤(pán)膨出 加權(quán)像呈現(xiàn)病變間盤(pán)“黑盤(pán)征”和/或纖維環(huán)后方高信號(hào)區(qū),椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,24,療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),以術(shù)后每3個(gè)月的疼痛程度 VAS評(píng)分 作為療效的評(píng)定指標(biāo) VAS評(píng)分減少3分為有效,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,25,禁 忌 證,1 嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失者； 2 非椎間盤(pán)源性坐骨神經(jīng)痛； 3嚴(yán)重退行性椎間盤(pán)疾病合并椎管狹 窄，側(cè)隱窩狹窄者； 4 椎間盤(pán)突出伴鈣化、突出物大、壓 迫硬脊膜囊大于50者,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,26,禁 忌

7、證,6破裂型和游離型椎間盤(pán)突出癥 7合并嚴(yán)重椎體滑脫者 8合并重要器官?lài)?yán)重疾患，手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn) 者,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,27,術(shù) 后 處 理,術(shù)后絕對(duì)臥床24小時(shí) 給予抗生素3 d以預(yù)防感染 少部分患者術(shù)后12周會(huì)出現(xiàn)癥狀“反跳”，可使用止痛劑對(duì)癥處理,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,28,國(guó)外應(yīng)用醫(yī)用臭氧治療 腰椎間盤(pán)病變的有效率,作者 病例（例） 隨訪（月） 有效率（%） Muto 1200 18 75 DErme M 1000 6 68 Andreula 150 3 76 Cinnella 157 3 69 Leonardi 19l 6 66 Bonnetti 36 4 86 Scarchill

8、i 400 36 80,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,29,椎間盤(pán)源性下腰痛的髓核成形術(shù),射頻髓核成形術(shù)(Coblation)； 椎間盤(pán)內(nèi)電熱凝髓核消融、纖維環(huán)成形術(shù) (Intradiscal electrothermal nucleoplasty annuloplasty IDET,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,30,SpineCATH IntraDiscal Catheter,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,31,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,32,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,33,射頻纖維環(huán)成型術(shù),椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,34,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,35,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,36,測(cè) 試,先給予50 Hz感覺(jué)功

9、能測(cè)定（通過(guò)電壓或電流），記錄病人出現(xiàn)腰部疼痛、酸脹或發(fā)熱、沉重等感覺(jué)時(shí)電壓或電流值； 再給于2 Hz行運(yùn)動(dòng)功能測(cè)定，測(cè)試中特別注意患者有無(wú)下肢的異常感覺(jué)，根據(jù)測(cè)試電壓確定射頻電凝溫度： 0.7v給予電凝溫度60，3分鐘、兩個(gè)周期； 0.71.25v給予電凝溫度65，3分鐘、兩個(gè)周期； 1.25v給予電凝溫度70，3分鐘、兩個(gè)周期,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,37,射 頻 熱 凝,根據(jù)刺激的域值的不同，分別給予60、65或70兩個(gè)熱凝周期，每個(gè)周期180秒，在升溫中注意當(dāng)溫度達(dá)到預(yù)定的溫度時(shí)才開(kāi)始計(jì)時(shí)； 同時(shí)注意病人的主訴：腰部的疼痛、酸脹、沉重、熱感，特別注意有無(wú)下肢的放射痛,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入

10、治療,38,穿刺時(shí)的觀察,經(jīng)DSA多位置定位確定，穿刺針在纖維環(huán)內(nèi)的電阻為143224，對(duì)術(shù)中定位具有較高的價(jià)值。 依據(jù)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)刺激確定熱凝溫度在術(shù)中也是非常重要的； 治療時(shí)注意椎間盤(pán)溫度的監(jiān)測(cè)，同時(shí)注意觀察患者術(shù)中對(duì)治療的反應(yīng)及異常感覺(jué)，確保治療安全,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,39,療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),以術(shù)后每3個(gè)月的疼痛程度評(píng)分 VAS 作為療效的評(píng)定指標(biāo) VAS評(píng)分減少3分為有效,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,40,Saal(2000)等報(bào)道62例IDET治療效果，58例分別在6個(gè)月，12和24個(gè)月接受隨訪， 6個(gè)月時(shí)，病人VAS疼痛分?jǐn)?shù)平均下降3.71 12和24個(gè)月時(shí)疼痛分?jǐn)?shù)分別下降3.52和3

11、.42分,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,41,Thompson(2001)研究100例IDET病人24個(gè)月，平均疼痛分?jǐn)?shù)降低3.1分 Mauror等（2001）隨訪78例IDET病人24個(gè)月，平均疼痛分?jǐn)?shù)下降4.5分,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,42,Karasek等（2000）等用IDET治療椎間盤(pán)性疼痛，治療組35例，對(duì)照組23例。 術(shù)前兩組VAS平均疼痛分?jǐn)?shù)都是8分， 術(shù)后三個(gè)月，對(duì)照組疼痛分?jǐn)?shù)仍為8分，IDET治療組疼痛分?jǐn)?shù)降至4分。 術(shù)后12個(gè)月，治療組平均疼痛分?jǐn)?shù)降至3分,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,43,IDET療效隨訪及并發(fā)癥報(bào)道,據(jù)Joel saal和Jeff saal報(bào)道： 應(yīng)用IDET

12、一年隨訪，總有效率接近70%-80%。并發(fā)癥非常少，椎間隙感染和神經(jīng)損傷并發(fā)癥低于1%，沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 要注意，多節(jié)段椎間盤(pán)退變和椎間盤(pán)狹窄的患者療效可能不滿(mǎn)意,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,44,膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,45,發(fā)展史,1.1959年，瑞典學(xué)者Carl Hirsh提出設(shè)想用某種酶注入椎間盤(pán)內(nèi)，加速椎間盤(pán)的退化過(guò)程，使之纖維化縮小來(lái)減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫。 2.美國(guó)學(xué)者Smith(1964)從中得到啟示，首先采用木瓜凝乳蛋白酶(chymopapain)注入椎間盤(pán)內(nèi)，溶解病變的髓核組織來(lái)治療腰椎間盤(pán)突出癥，從而開(kāi)創(chuàng)了化學(xué)溶解療法治療腰椎間盤(pán)突出癥的歷

13、史,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,46,3.美國(guó)學(xué)者Sussman(1968)在此基礎(chǔ)上提出用膠原酶(collagenase)注入椎間盤(pán)內(nèi)進(jìn)行治療。 4.20世紀(jì)70年代腰椎間盤(pán)突出癥膠原酶治療技術(shù)在我國(guó)萌芽。1975年由朱克聞、董宏謀首先開(kāi)展膠原酶治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床應(yīng)用，在經(jīng)過(guò)臨床、期并取得了令人滿(mǎn)意的治療效果基礎(chǔ)上，19 96年衛(wèi)生部批準(zhǔn)膠原酶為一類(lèi)新藥,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,47,由于本治療方法創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，效果可靠，即使治療失敗也不影響其他保守治療和手術(shù)治療，故目前成為手術(shù)方法以外的治療頸、腰椎間盤(pán)突出癥有效的微創(chuàng)介入療法,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,48,膠原酶的藥理,膠原酶能迅速

14、地、選擇性地溶解髓核和纖維環(huán)，而不損傷鄰近的血管和其他組織。 通過(guò)各種實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在注入膠原酶7-10天內(nèi)，實(shí)驗(yàn)狗的血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血常規(guī)、尿分析、體溫以及肌力、行動(dòng)均正常。在注射后2天、7天、10天時(shí)，分別處死實(shí)驗(yàn)狗進(jìn)行解剖學(xué)和顯微鏡觀察，發(fā)現(xiàn)髓核和纖維環(huán)幾乎全部溶解，而透明軟骨、前縱韌帶、后縱韌帶和鄰近的骨、骨膜均無(wú)損傷,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,49,膠原酶是一種主要溶解膠原蛋白的酶，能有效地溶解髓核和纖維環(huán)中型和型膠原。與人體組織滲透壓相等的膠原酶溶液不破壞組織細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞，對(duì)血紅蛋白、乳酪蛋白、硫酸角質(zhì)素等蛋白無(wú)損害，能在正常的生理環(huán)境下和酸堿度下分解膠原纖維，使其降解為相關(guān)的氨基酸并被血

15、漿所吸收,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,50,美國(guó)FDA于1981年批準(zhǔn)了膠原酶期臨床試驗(yàn)。1983年在西德召開(kāi)的膠原酶溶解術(shù)國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議上，報(bào)道了雙盲法的臨床研究結(jié)果，治療效果達(dá)到80%以上。 我國(guó)上海醫(yī)藥工業(yè)研究院從1972年開(kāi)始進(jìn)行膠原酶的研究，并于1975年首先由上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院應(yīng)用于臨床。用于腰椎間盤(pán)內(nèi)的治療劑量為400-600U/1-2ml；用于腰椎間盤(pán)外（硬膜外間隙、椎間孔內(nèi)等）的治療劑量通常為1200U/1-2ml；半數(shù)致死量為7 000-9 000U/kg,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,51,膠原酶溶解術(shù)對(duì)脊柱生物力學(xué)的影響,膠原酶溶解術(shù)后短期內(nèi)纖維環(huán)總抗壓、抗張和剪切穩(wěn)定性減低。

16、膠原酶化學(xué)溶核術(shù)后8周時(shí)髓核開(kāi)始再生，交界區(qū)開(kāi)始出現(xiàn)軟骨細(xì)胞，膠原纖維和蛋白多糖在有透明質(zhì)酸的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中重建，說(shuō)明膠原酶化學(xué)髓核溶解術(shù)后可以部分修復(fù)椎間盤(pán)力學(xué)性能的損害，有利于維持長(zhǎng)期療效,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,52,Bromley等用狗進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)認(rèn)為： 膠原酶注入盤(pán)內(nèi)劑量達(dá)400u500u時(shí)，有纖維環(huán)內(nèi)緣的輕微溶解，超過(guò)這個(gè)劑量溶解作用將增加，但也只是纖維環(huán)內(nèi)緣的溶解，注入膠原酶2周之后溶解程度不再增加,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,53,孫磊等將膠原酶注入兔椎間盤(pán)內(nèi)后觀察發(fā)現(xiàn)： 膠原酶注入盤(pán)內(nèi)24小時(shí)，可見(jiàn)髓核結(jié)構(gòu)破壞；1周后髓核濃縮，纖維組織增生；2周時(shí)椎間盤(pán)髓核結(jié)構(gòu)界線不清；4周時(shí)椎間隙狹

17、窄，髓核結(jié)構(gòu)消失，被纖維軟骨替代，但纖維環(huán)的外層膠原纖維結(jié)構(gòu)無(wú)變化,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,54,Sussman(1968)首先提出并證明膠原酶可以溶解術(shù)中切取的人體椎間盤(pán)組織，證明膠原酶能迅速地、選擇性地溶解髓核和纖維環(huán)中的膠原纖維。 Sussman(1975)進(jìn)行的毒性試驗(yàn)表明：膠原酶行盤(pán)內(nèi)、靜脈內(nèi)、腹腔內(nèi)、脊柱旁及硬膜外注射有相當(dāng)大的安全范圍，膠原酶對(duì)透明軟骨、骨及成熟的纖維組織如前、后縱韌帶作用極小，對(duì)硬脊膜、馬尾神經(jīng)等接觸也不會(huì)造成損害，腰神經(jīng)根等神經(jīng)實(shí)質(zhì)對(duì)膠原酶不敏感,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,55,治療機(jī)理,當(dāng)外源性膠原酶以酶原的形式大量注入病變的椎間盤(pán)，便被其中的酶激活物激活。

18、膠原酶被激活后作用于膠原分子，最終降解為相關(guān)的氨基酸，被血漿中和吸收。 由于椎間盤(pán)的總體積明顯縮小，從而使突出物減小或消失，對(duì)神經(jīng)組織的壓迫得以緩解或消除，臨床癥狀得以改善或消失,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,56,臨床使用的梭菌源性膠原酶與人體內(nèi)源性膠原酶及動(dòng)物源性膠原酶的區(qū)別,1）梭菌膠原酶屬胞外酶，通過(guò)發(fā)酵可大量獲得，而動(dòng)物膠原酶需進(jìn)行組織培養(yǎng)后方能提取，較難獲得。 （2）梭菌膠原酶除對(duì)7S基質(zhì)膠原不能水解外，幾乎能以同樣的速率水解-型膠原，而人體內(nèi)源性膠原酶和動(dòng)物來(lái)源膠原酶只能水解-型膠原，不能水解型和型的膠原,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,57,膠原酶能明顯抑制磷脂酶A2(phospholipa

19、seA2)的活性,眾所周知，磷脂酶A2是公認(rèn)的神經(jīng)根致炎 物質(zhì)，抑制其活性或使其失活，將能減輕 或消除神經(jīng)根的炎性反應(yīng),椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,58,適應(yīng)證,臨床保守治療無(wú)效的急性、亞急性、慢性腰椎間盤(pán)突出癥(PLID)，腿痛重于腰痛； 臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查一致的患者是化學(xué)髓核溶解術(shù)的最佳適應(yīng)證。 巨大脫出型 PLID，無(wú)骨性椎管狹窄,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,59,相對(duì)適應(yīng)證,突出物中央鈣化、周?chē)粹}化的腰椎間 盤(pán)突出癥(PLID); 椎間盤(pán)突出合并輕度骨性椎管狹窄但未 出現(xiàn)神經(jīng)卡壓和馬尾神經(jīng)綜合征者,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,60,禁忌證,1、椎間盤(pán)突出合并骨性椎管狹窄出現(xiàn)神經(jīng)卡壓和馬尾

20、綜合征； 2、嚴(yán)重的雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄或病變同側(cè)側(cè)隱窩狹窄； 3、突出物嚴(yán)重鈣化者； 4、椎間盤(pán)炎、椎間隙感染或穿刺部位感染者； 5、有嚴(yán)重藥物過(guò)敏史,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,61,禁忌證,6、嚴(yán)重的代謝性疾病如肝硬化、活動(dòng)性結(jié) 核、重癥糖尿病患者； 7、孕婦及14歲以下的兒童； 8、病人對(duì)治療存在明顯的憂(yōu)慮,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,62,穿刺途徑,椎間盤(pán)內(nèi)注射 椎間盤(pán)外注射 椎間盤(pán)內(nèi)外聯(lián)合注射 注射到椎間盤(pán)突出部位 穿刺途徑應(yīng)根據(jù)患者不同的臨床分型及椎間盤(pán)突出的不同部位來(lái)選擇,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,63,手術(shù)前用藥,1. 術(shù)前一天起開(kāi)始口服撲爾敏4mg,3/日，連用3天預(yù)防過(guò)敏； 2.在注射膠

21、原酶之前，先給患者靜脈滴注加有地塞米松5mg的5%葡萄糖液或者生理鹽水100ml，以預(yù)防過(guò)敏反應(yīng),椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,64,注藥后的處理,注射完畢即應(yīng)患者俯臥24小時(shí)，嚴(yán)密觀察有無(wú)副作用，有無(wú)頭暈、惡心、皮膚瘙癢及蕁麻疹等； 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)出現(xiàn)低血壓和呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即靜脈注射腎上腺素0.5-1mg和地塞米松10mg ,同時(shí)對(duì)癥處理,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,65,李振宙、侯樹(shù)勛等人進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明盤(pán)內(nèi)注射膠原酶后引起劇烈腰痛是由于損傷軟骨終板所致。疼痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。 但破裂型椎間盤(pán)突出癥盤(pán)內(nèi)注射膠原酶損傷軟骨終板輕，術(shù)后疼痛發(fā)生少，故建議包容型椎間盤(pán)突出癥不主張用膠原酶盤(pán)內(nèi)注射,

22、椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,66,盤(pán)外注射法,經(jīng)骶裂孔硬膜外前間隙法： 此法為國(guó)內(nèi)張少臣、牟桂玲1997年在國(guó)內(nèi)首次報(bào)道，本法適用于中央型、游離型、多個(gè)間盤(pán)突出的患者,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,67,穿刺到位后，先注入試驗(yàn)劑量的局麻藥（1.6%利多卡因）3-5ml,觀察20分鐘，無(wú)即發(fā)性及延遲性脊髓麻醉現(xiàn)象，20分鐘后緩慢注入得保松7mg/1ml，再緩慢（注射速度：1ml/5分鐘）注射膠原酶1200 -2400U（每間隙注射1200U，每次不超過(guò)2400U）。 術(shù)后注意事項(xiàng)同盤(pán)內(nèi)法,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,68,小關(guān)節(jié)內(nèi)緣硬膜外側(cè)間隙穿刺法,宋文閣等研究的經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣硬膜外側(cè)間隙穿刺入路，能使膠原酶

23、集中在病變部位，充分發(fā)揮其溶解作用。此方法骨性標(biāo)志清楚，定位明確，進(jìn)針角度和方向固定，穿刺成功率高。此方法適用于突出物偏向一側(cè)，而且突向側(cè)椎管，臨床有神經(jīng)根刺激癥狀者效果好,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,69,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,70,腰椎椎板間隙置管硬膜外前側(cè)間隙法,本方法適用于骶裂孔硬膜外前間隙法穿 刺失敗的患者可以改用此方法,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,71,術(shù)后綜合處理,體位：治療后俯臥位或患側(cè)臥位8h,以后轉(zhuǎn)為平臥位24h。絕對(duì)臥床24 h后轉(zhuǎn)為平臥休息7天。 禁食海鮮類(lèi)、牛奶、雞蛋等異種高蛋白食品1周，女性患者禁用化妝品及洗面奶1周； 根性痛嚴(yán)重者，溶解術(shù)前予以靜脈滴注七葉皂苷鈉20mg

24、+生理鹽水或者5%葡萄糖注射液250ml，共應(yīng)用7-14天，并可以予以椎間孔神經(jīng)阻滯治療減輕炎癥反應(yīng),椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,72,溶解術(shù)后殘留痛及麻木處理,注射膠原酶后可引起腰腿痛加重，盤(pán)內(nèi)法考慮與損傷軟骨終板有關(guān)； 盤(pán)外法考慮與注射膠原酶后髓核局部腫脹膨大刺激神經(jīng)根有關(guān)，臨床中可見(jiàn)4-8天疼痛達(dá)到高峰，以后疼痛逐漸減輕。 但現(xiàn)在隨著方法的改進(jìn)術(shù)后近期發(fā)生疼痛已經(jīng)明顯降低，在注射膠原酶之前予以得保松等甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥，能減輕神經(jīng)根炎癥反應(yīng)，預(yù)防術(shù)后疼痛加重。術(shù)后疼痛時(shí)也可以服用非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥物，必要時(shí)術(shù)后四天可以加用理療,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,73,對(duì)于術(shù)后殘留麻木者，可用HANS或者

25、磁療儀治療療效較好，也可以肌肉注射神經(jīng)妥樂(lè)平3ml，1次/日，7-14天一療程,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,74,抗生素的應(yīng)用,如果在嚴(yán)格無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行操作，患者體質(zhì)較好，口服抗生素4-7天即可； 如果患者合并有糖尿病等慢性疾病，體質(zhì)較差，加上穿刺時(shí)間太長(zhǎng)，應(yīng)該予以抗生素靜脈滴注三天加以預(yù)防 感染,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,75,術(shù)后注意事項(xiàng),1個(gè)月之內(nèi)盡量臥床休息 6個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng) 3-6個(gè)月內(nèi)注意加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,76,并發(fā)癥及不良反應(yīng),過(guò)敏反應(yīng) 從1998年至今，所見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)的常見(jiàn)表現(xiàn)多為蕁麻疹、皮疹，僅為一過(guò)性。 過(guò)敏性休克兩例,其中1例為二次注射膠原酶后4-

26、8小時(shí)出現(xiàn)低血壓等表現(xiàn)，經(jīng)對(duì)癥處理，8小時(shí)后恢復(fù)正常；1例為第三次注射膠原酶時(shí)出現(xiàn)過(guò)敏性休克反應(yīng)，經(jīng)搶救恢復(fù)正常. 預(yù)防措施：避免3次以上注射膠原酶，2次注射時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥品，注射后在病房嚴(yán)密觀察4-7天,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,77,脊髓麻醉及延遲性脊髓麻醉,對(duì)1066例經(jīng)骶裂孔前間隙穿刺置管治療腰椎間盤(pán)突出癥病例統(tǒng)計(jì)，脊髓麻醉的發(fā)生率為2.06%，但未見(jiàn)全脊麻發(fā)生，其中延遲性脊麻發(fā)生率為1.22%，其特點(diǎn)是回抽無(wú)腦脊液，但注入局麻藥試驗(yàn)劑量后，15-20分鐘后出現(xiàn)脊麻。 預(yù)防措施：置管成功后，先注入局麻藥試驗(yàn)劑量3-5ml，必須觀察20分鐘以上,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,78,化學(xué)性腦膜炎、

27、截癱：主要是因?yàn)樽⑸渚致樗幵囼?yàn)劑量后沒(méi)有觀察夠20分鐘就注入了膠原酶，導(dǎo)致膠原酶誤入蛛網(wǎng)膜下腔，發(fā)生化學(xué)性腦脊膜炎或截癱,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,79,多見(jiàn)于骶療或者經(jīng)骶裂孔穿刺置管后出現(xiàn)脊麻，骶髓排尿中樞 （S2-S4）的骶神經(jīng)和陰部神經(jīng)受到阻滯,可發(fā)生尿潴留,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,80,臨床療效,據(jù)對(duì)國(guó)外資料綜合分析： 美國(guó)和澳大利亞的前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究顯示化學(xué)髓核溶解術(shù)的成功率維持在77 ，而安慰劑組僅為38。 歐洲化學(xué)髓核溶解術(shù)長(zhǎng)期隨訪結(jié)果為優(yōu)良率66-84 ，平均為753,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,81,化學(xué)髓核溶解術(shù)后手術(shù)效果和初次手術(shù)切除椎間盤(pán)的效果相似，化學(xué)髓核溶解術(shù)失敗并不影響必要時(shí)手術(shù)切除椎間盤(pán)的療效。 比較化學(xué)髓核溶解術(shù)后椎板切除術(shù)和反復(fù)椎板切除術(shù)的效果，前者效果明顯高于后者,椎間盤(pán)病變微創(chuàng)介入治療,82,國(guó)內(nèi)膠原酶椎間盤(pán)內(nèi)注射優(yōu)良率在81-83%，盤(pán)外法注射的優(yōu)良率在70-80% 之間。 筆者對(duì)骶裂孔前間隙法膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥360例患者行1-3年隨訪,各組治愈率、優(yōu)良率分別是一年組72.5、87.5,二年組75.0、88.3,三年組79.