常見心電圖基礎知識

1、常見心電圖基礎知識,一、教學目的：通過此教案學習使學生基本掌握心電圖的電極安裝及操作要求、熟識心電圖p-qrs-t波的命名、測量，常見心電圖的圖像診斷基礎知識，為如何診斷心電圖打下堅實基礎。 二、教學內(nèi)容：心電圖電極安裝及操作要求、心電圖p-qrs-t波的命名、測量， 正常電軸偏移，正常qrs波形態(tài)、時限、電壓，正常q波，st段抬高或壓低，正常t波、u波等圖像。 教學重點為：什么是正常p、qrs、t、u波，,前言：心電圖的臨床應用已有一百多年歷史，它的臨床價值顯得越來越重要。12導聯(lián)同步心電圖已經(jīng)成為各級醫(yī)院及門診的常規(guī)檢查手段之一。危重病人，特別是急診與心內(nèi)科的危重病人首先要做心電圖，然后再

2、做其他檢查與處理，個別病人還需要連續(xù)的心電監(jiān)護，目的是及時發(fā)現(xiàn)患者有無心肌損害、心臟肥大、心肌缺血、心肌梗死與惡性心律失常等心臟病變，以防誤診誤治，保證病人手術、特殊檢查、治療與用藥安全。因此，臨床醫(yī)護人員必須掌握好這門知識。本教案主要用圖片解釋常見心電圖基礎知識。,一、心電圖導聯(lián)安裝、記錄圖形命名、測量及描述,標準導聯(lián)i ： 左上肢接正極，右上肢接負極。 肢導聯(lián)連接 標準導聯(lián)ii ：左下肢接正極，右上肢接負極。 示意圖 標準導聯(lián)iii ：左下肢接正極，左上肢接負極。 avr導聯(lián)：右手接正極，負極接到中心電端。 avl導聯(lián)：左手接正極，負極接到中心電端。 avf導聯(lián)：左下肢接正極，負極接到中心

3、電端。,胸導聯(lián)連接示意圖 v1導聯(lián)： 正極放在第四肋間胸骨旁右緣。 v2導聯(lián)： 正極放在第四肋間胸骨旁左緣。 v3導聯(lián)： 正極放在v2v4導聯(lián)連線中點。 v4導聯(lián)： 正極放在第五肋間與鎖骨中線交點上。 v5導聯(lián)： 正極放在腋前線與v4導聯(lián)水平線的交點上。 v6導聯(lián)： 正極放在腋中線與v4導聯(lián)水平線的交點上。 附加導聯(lián)：v3r-v6r分別接右胸與v3-v6導聯(lián)對稱部位。v7-v9導聯(lián)電極分別接腋后線、肩胛線、脊柱旁線與v4同一水平線上。,嚴格按操作規(guī)程操作，常規(guī)心電圖必須記錄標準12導聯(lián)，每個導聯(lián)記錄不少于3個完整的p-qrs-t波群，心律失常時用ii或v1導聯(lián)延長記錄10-15秒或使用節(jié)律導聯(lián)

4、記錄1分鐘的心電圖。急性心肌梗死時, 加做v3r-v5r及v7-v9共18個導聯(lián)心電圖，用v1-v6導聯(lián)的電極，v1-v3電極接v3r-v5r，v4-v6電極接v7-v9導聯(lián)。記錄常規(guī)心電圖時，如使用無自動記錄1mv定標方波的心電圖機，記錄心電圖前必須先描記一個定標方波，方波時限約0.12s。每次更換定標電壓時都要再次打定標，記錄結束時也要記錄定標方波。,p-qrs-t波的測量：一般p波電壓測量以p波起點為基點，qrs-t波電壓測量以q波起點為基點。p-r間期一般測ii、iii導聯(lián)，qrs時限在v1-v3導聯(lián)測量，q-t間期在v4導聯(lián)或t波明顯的導聯(lián)測量。,qrs波命名,初學者描述qrs形態(tài)時

5、可先把向上的波標出，有一個向上波單寫一個r波，有兩個向上的波第二個為r波，第一個r波前有負向波標為q波，凡r波后面的負向波標為s波。僅有一個向下的負向波標為qs波。書寫時波幅為4mm或不足4mm的用英文小寫字母表示，如q、r、s、qs波。波幅為5mm或大于5mm時用英文大寫字母表示，如q、r、s、qs波。,二、常用心電圖圖像 診斷基礎知識,正常竇性p波： 竇性p波標準： 1） avr導聯(lián)p波必須倒置。 2）i、ii、avf、v4-v6導聯(lián)p波直立。 3）正常竇性p波還需p波時限0.11s，p波電壓肢導聯(lián)0.25 mv(胸導0.20mv)。 (診斷竇性心律p電軸左偏或右偏時avr必需倒置,v5、

6、v6必需直立）。,p-r間期,pr正常值0.120.20秒 代表了房室傳導時間 年齡越大，心率越慢，p-r間期越長 年齡越小，心率越快，p-r間期越短 如心率達100次/分， pr間期不能超過0.18秒?？刹楸韺?p-r間期延長： 正常p-r間期在成年人心率70次/分時為0.12-0.20s。當p-r間期0.21s時，稱p-r間期延長。 注意：不同心率節(jié)段p-r間期最高值不同，成人與及小孩不同心率節(jié)段p-r間期最高值也不同,凡p-r間期其最高值0.01s，即屬于p-r間期延長。當p-r間期大于0.30s，特別大于0.40s，應排除房室結內(nèi)雙徑路存在，該延長p-r間期可能為持續(xù)慢徑路傳導。本

7、圖p-r間期0.268s。(測量宜用ii、iii導聯(lián)）,q波,時間0.04秒 電壓同一導聯(lián)的1/4 不管出現(xiàn)哪個導聯(lián)（v1-v3絕無正常q)都無價值。 看q波一般成組看： (有異常q)avl v4-v6. (有異常q) avf. v1-v3絕對無正常q。（ v3出現(xiàn)q波提示有心梗）,正常隔q波： 是室間隔除極投影在不同導聯(lián)所形成。隔q波深度小于同導聯(lián)r波的1/4(iii、avr除外) ，時限約為0.02s，一般情況下 0.03s (iii、avr除外)，其升支與降支均光滑無明顯鈍挫。 本圖ii、iii、avf、v5、v6有正常隔q波。,qrs波 a,時限： 0.06 0.10秒，0.12秒 波

8、形：根據(jù)主波方向和有無q（q）波 i、ii、v4 v6導聯(lián)主波:向上 avr、v1導聯(lián)主波：向下 v1、v2導聯(lián)不應有q(q)波，(可呈qs)； avr、avl導聯(lián)可有q波或q波； 、avf、 v4 v6導聯(lián)不應有q波(可有q波) v1至v6r波逐漸變大，s波逐漸變小，r/s由小變大 q波小于 0.04秒，振幅1/4同導聯(lián)r波,qrs波b,電壓： 至少一個肢導聯(lián)qrs波群電壓和0.5mv 至少一個胸導聯(lián)qrs波群電壓和0.8mv rv52.5mv，ravl1.2mv，ravf2.0mv ri1.5mv，rv5+sv13.5（女） rv5+sv1 4.0mv（男） rv11.0mv，rv1+sv

9、51.2mv，ravr0.5mv q波 r波（同導聯(lián)）,qrs波 c,室壁激動時間： 概念： qrs起點到r波頂端垂直線的間距 時限：0.04s(v1、v2) 0.05s(v5、v6),正常心電圖胸前導聯(lián)qrs波,qrs增寬： 正常室上性的qrs時限成年人為0.06s-0.10s(小兒0.04s-0.08s )，當qrs時限0.11s（小兒0.09s）時稱qrs增寬，其中0.12s時，稱室內(nèi)傳導阻滯, 0.11s， 0.12s 稱室內(nèi)傳導延緩。室內(nèi)傳導阻滯包括完全性左或右束支傳導阻滯、不定型的室內(nèi)傳導阻滯三種。 本圖為完全性右束支阻滯，qrs 0.14s。qrs增寬還見于室性異位搏動、預激綜合

10、征及室內(nèi)差異傳導等。,j點,qrs波群的終末與st段起始之交接點 大多數(shù)在等電位線上,st段,st段一般位于等電線上，無明顯偏移 偏移正常范圍： 所有導聯(lián)st段下移0.05mv 所有肢導聯(lián)及v4-v6導聯(lián)st抬高0.1mv v1-v3導聯(lián)st段抬高0.3mv(如病人癥狀明顯抬高呈弓背形有意義） st段位置與tp段等電位線相比較， 如tp段不明顯，與pr段 比較；或與兩個qrs波群起點的連線作基線。 st段偏移在允許范圍內(nèi)形態(tài)改變特別臨床有癥狀有重要意義。,正常st段: 正常st段多呈略上斜形,終末部分與t波難以區(qū)分，其水平延伸部分時限多在0.12s以內(nèi)，一般不超過0.14s，st段壓低0.05

11、mv，st段抬高0.1mv。但v1-v3導聯(lián)r波電壓正常時可呈上斜型抬高0.1-0.3mv。 本圖v2、v3導st段上斜抬高達0.3mv。,t 波,形態(tài)：兩支不對稱，上升支平緩，下降支陡 方向：一般與qrs主波方向一致。 先看：、v4 v6 應直立； 再看：、avl 、avf、v1v3可倒置；如v 1直立， v3不能倒。 avr倒置。 振幅：以r為主的導聯(lián)，不應低于同一導聯(lián)r的1/10。（低平、平坦、雙向、倒置均為異常）胸導中t可高達1.21.5mv，v1一般不超0.4mv， avl 、avf可達0.40.5mv，avr可深0.6mv。 t低平或倒置，見于心肌缺血、低鉀；t高聳見于高血鉀。有t

12、波改變無臨床表現(xiàn)診斷“t波異常改變”,qt間期,正常范圍：約0.32-0.44秒 校正q-t間期（qtc） qt rr1/2 臨床意義： 代表心室除極、復極的時間總和,u波,心室除極后電位，心室后繼電位，機理不清 異常u波為心室復極異常 正常人可無u波，如有應較低小，一般 v3v4導聯(lián)較明顯，電壓、時間應顯著小于t波 u波必須直立；倒置：現(xiàn)認為早期冠心病，心肌勞損。 明顯增高，見于血鉀過低,正常u波： 正常u波出現(xiàn)在t波后0.02s0.04s，方向與t波一致，時限約0.1s0.2s，電壓不應超過t波1/2，肢導聯(lián)u波電壓0.05mv，胸導聯(lián)u波電壓0.2mv，v2v3導聯(lián)一般不超過0.3mv，

13、且t-u無融合現(xiàn)象。,心電圖各波形,小兒心電圖的特點,心率較快：在10歲以后，成人心率 p波時限較短（兒童0.09s） qrs呈右室優(yōu)勢 t波變異較大,p波的方向：呈直立型，p直立， pvr倒置， p、v一般也是直立的。 pr間期：在每個p波之后都繼有qrs波群，pr間期0.1220秒，而且在每個心搏是恒定的。小兒pr間期隨心率和年齡的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。 pp間期：并不絕對勻齊，但pp間期的互差0.12秒。 心房頻率：60100次/分。小兒不超過正常相應年齡組心率95或不低于正常相應年齡組的5。,正常竇性心律診斷,正常竇性心律,正常胸導聯(lián)心電圖： v1、v2導聯(lián)反映右

14、室面心肌激動的圖形，呈rs型， r/s1。 胸導聯(lián)的r波從v1到v4或v5導聯(lián)應逐搏增加，s波從v2到v6導聯(lián)應逐搏減低以至沒有s波。v1-v3導聯(lián)，特別是v1、v2導聯(lián)不應有q波，但v1可以呈qs波。v1導聯(lián)r波電壓1.0mv（小兒1.5mv），sv12.1mv，(有用 2.4 mv) 。rv3+sv36.0mv。v4-v6導聯(lián)可有q波， q波時限在0 .02s左右（一般不應大于0 .03s ），q波電壓均應1/4r，, 且qv4qv5qv6。v5、v6導聯(lián)的r波電壓應2.5mv，sv5 一般0.5mv 。不符合此規(guī)律可能異常。,正常肢導聯(lián)心電圖: 一般電軸在正常范圍時，i、ii、avf導聯(lián)

15、qrs主波向上。avr導聯(lián)qrs波可呈qs、qr，rs或rsr型，r/q或r/s1。通常除avr、iii、avl外，若有q波應小于1/4r，時限一般0.02s左右，但iii導聯(lián)在ii、avf導聯(lián)無明顯異常q波下可呈qr型，q波時限可達0.04s，無明顯挫折。r波電壓：i1.5mv，avl1.2mv，avf2.0mv，avr0.5mv, rii 2.5mv， riii1.5mv。,順鐘向轉(zhuǎn)位： 是指v1-v4導聯(lián)均以s波為主，即r/s1，通常要求v5導聯(lián)r/s1。 當符合上述要求,v5導聯(lián)r/s1稱輕度順鐘向轉(zhuǎn)位， 如v1-v6導聯(lián)均呈rs型，r/s顯著1，稱明顯順鐘向轉(zhuǎn)位。 前者見于一般年青人

16、，后者常見于肺心病或先心病。 本圖 v5導r/s1。,逆鐘向轉(zhuǎn)位： 是指v3和/或v2導聯(lián)出現(xiàn)v5導聯(lián)的波形，呈rs、r、qr及qrs型。 正常人（所謂橫置型心臟）、早期復極綜合征、a型預激征可見到此現(xiàn)象，部分見于左心室肥大。,電軸不偏： 是指額面qrs電軸在-30 +90之間(目前大多數(shù)用0+90) 。目測見i、iii導聯(lián)qrs主波方向均向上或i導聯(lián)qrs主波方向向上,iii導聯(lián)qrs主波方向向下,其代數(shù)和為負值時,其絕對值需i導聯(lián)的代數(shù)和。計算具體度數(shù)要先算出i、iii導聯(lián)qrs電壓的代數(shù)和(mm)，然后在電軸表上查出其度數(shù)。 本圖 i導聯(lián)qrs電壓的代數(shù)和平均為+6.5mm，iii導聯(lián)為

17、+8.0mm ，查電軸為+64(6562)。,電軸右偏: 是指qrs額面電軸在+91+180之間。 目測見i導聯(lián)qrs主波方向向下，iii導聯(lián)qrs主波方向向上。 本圖 i導聯(lián)呈rs型，iii導聯(lián)呈qrs型，i導聯(lián)qrs電壓代數(shù)和為-1.5mm，iii導聯(lián)qrs電壓代數(shù)和為+7mm。查表其電軸為+103 (+99107)。,電軸左偏: 是指qrs額面電軸在-30 -90之間。 目測見i導聯(lián)qrs主波方向向上，iii導聯(lián)qrs主波方向向下，且iii導聯(lián)的代數(shù)和絕對值需 i導聯(lián)代數(shù)和。 本圖 i導聯(lián)qrs呈rs型，qrs電壓代數(shù)和為+4，iii導聯(lián)qrs呈rs型，qrs電壓代數(shù)和為-6,查表其電軸

18、為-49,為電軸左偏。,常見心律失常,竇性心律不齊：符合竇性心律，相鄰p-p間期差0.12s,不相鄰的最大p-p間期差 0.16s. 本圖心率64次/分，相鄰p-p差0.147s,不相鄰p-p間期差為1.021- 0.823 =0.198s。,竇性心動過速 ：符合竇性心律，心房率100次/分，稱竇性心動過速。本圖avr導聯(lián)p波倒置，i、ii、avf、v4-v6導聯(lián)p波直立，符合竇性心律，心房率152次/分，大于100次/分，無明顯st-t等其它異常改變，故診斷竇性心動過速。注意右房上部異位節(jié)律點致房速與竇速難區(qū)分。,竇性心動過緩；符合竇性心律標準，心房率60次/分。本圖心房率 55次/分，p-

19、qrs-t等均無明顯異常改變。 （1mv=5mm）,房性早搏：提前出現(xiàn)的p-qrs波群，p波與竇性p波不同，p-r大于0.12s，qrs為室上性，偶見寬大畸形（差傳），代償間歇不完全（配對時間+代償間歇2p-p）。本圖可見2個提前的p-qrs-t波群，前一個qrs為室上性，后一個寬大畸形（伴室內(nèi)差異傳導）。提前出現(xiàn)p波為主要鑒別點。,(可見代償間歇完不完全與竇性心律是否整齊有很大關系),交界性早搏：提前出現(xiàn)的qrs-t波群, qrs為室上性（偶伴差傳）, 可見其前后無p波（ 心房與心室同時除極） ，也可前后有逆行性p-波， p-波在qrs前時， p- -r間期 0.12s， p-波在qrs后r- p- 0.16s ，代償間歇多完全。本圖逆行的p-波在qrs波前面，p- -r= 0.10s，qrs為室上性。,室性早搏（又稱室性期前收縮）：有提前出現(xiàn)的qrs-t波群，其前無相關p波，qrs寬大畸形，時限多數(shù)大于0.12s，代償間歇完全。本圖可見3個提前出現(xiàn)的寬大畸形的qrs波，其前無p波，其后有逆性p波，代償完全，qrs在胸導聯(lián)呈左束支阻滯圖形，ii、iii、avf呈r型，avl、avr呈qs型，