肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防

1、肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識,2008年,內(nèi) 容,概述 基本概念 食管胃靜脈曲張的自然史 食管胃靜脈曲張出血的一級預防 控制活動性急性出血 食管胃靜脈曲張出血的二級預防 問題與展望,概述：制定共識的必要性,門脈高壓癥是指門靜脈壓力增加，門靜脈系統(tǒng)血流受阻和/或血流量增加，導致門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高，伴側(cè)支循環(huán)形成的一組臨床綜合征，包括腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張出血（evb）等。 evb的病死率最高，預防和治療食管胃靜脈曲張出血顯得尤為重要 。,概述：共識的權(quán)威性,多個學會組織 中華醫(yī)學會消化病學分會 中華醫(yī)學會肝病學分會 中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會 多學科專家參與 肝病

2、、消化、內(nèi)鏡、介入和外科等學科專家,概述：推薦意見的分類及分級,基本概念：食管胃靜脈曲張出血的治療目的,控制急性evb 預防食管胃靜脈曲張出血，分為: 一級預防主要針對首次出血 二級預防主要針對再出血 改善肝臟貯備功能,基本概念：食管胃靜脈曲張出血的診斷,內(nèi)鏡（egd）檢查（出血48小時內(nèi)）是唯一可靠的診斷方法（iia，c） 當發(fā)現(xiàn)下列表現(xiàn)之一時，靜脈曲張出血的診斷即可成立 內(nèi)鏡下可見靜脈曲張活動性出血(滲血、噴血) 曲張靜脈上有“血栓頭” 或者上消化道出血患者有靜脈曲張而沒有其他潛在的出血部位（iia，c）,間斷嘔血或/和便血， 收縮壓降低20mmhg以上或hr增加20次/分，繼續(xù)輸血才能維

3、持hb穩(wěn)定,基本概念：食管胃靜脈曲張出血未控制,1,6h內(nèi)輸血4單位以上， 生命體征不穩(wěn)定(收縮壓70mmhg,hr100次/分或hr增加20次/分,2,3,藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血， 在沒有輸血的情況下，hb下降3g/dl以上,72h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，為繼續(xù)出血,基本概念：食管胃靜脈曲張再出血,出血控制后再次有活動性出血 嘔血或/和便血 收縮壓降低20mmhg以上或心率增加20次/分 在沒有輸血的情況下，hb下降3g/dl以上 早期再出血 出血控制后72h6周內(nèi)出現(xiàn)活動性出血 遲發(fā)性再出血 6周后出現(xiàn)活動性出血,基本概念：食管靜脈曲張分級（型）-中國,我國按食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險程度

4、分輕、中、重3級(iia,c),食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征,食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，無紅色征,食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，有紅色征 或不論是否有紅色征，食管靜脈曲張呈串珠狀、節(jié)結(jié)狀或瘤狀,輕度,中度,重度,基本概念：胃靜脈曲張分級（型）,分類依據(jù)：胃靜脈曲張與食管靜脈曲張的關系以及在胃內(nèi)的定位,食管胃靜脈曲張（gov） 是食管靜脈曲張的延伸， 可分為3型 （gov1） （gov2） （gov3）,孤立的胃靜脈曲張（igv） 不伴食管靜脈曲張， 可分為2型（igv1） （igv2）,(iia,c),食管胃靜脈曲張的自然史,肝臟貯備功能及

5、肝靜脈壓力梯度(hvpg)是決定evb的重要因素,hvpg hvpg的正常值為3-5mmhg 如果hvpg10mmhg，肝硬化患者不發(fā)生靜脈曲張 如果hvpg12mmhg，可控制門靜脈高壓相關的并發(fā)癥 肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者的hvpg至少為1012mmhg,食管胃靜脈曲張的自然史,食管胃靜脈曲張可見于平均50%左右的肝硬化患者，與肝病嚴重程度密切相關 child a級，靜脈曲張發(fā)生率為40%；而child c級，靜脈曲張發(fā)生率為85% pbc病程早期即發(fā)生靜脈曲張及出血，甚至在沒有明顯的肝硬化形成前 丙型肝炎和橋接纖維化的患者中，16%存在食管靜脈曲張,食管胃靜脈曲張的自然史,沒有靜脈曲張

6、的患者以每年8%的速度發(fā)展為靜脈曲張，能否發(fā)生的最強的預測因子為hvpg10mmhg 小的靜脈曲張也以每年8%的速度發(fā)展為較大直徑的曲張靜脈 失代償期肝硬化(child b/c級)、酒精性肝硬化和曲張靜脈表面存在紅色征與曲張靜脈的直徑增大相關,食管胃靜脈曲張的自然史,食管靜脈曲張 出血的年發(fā)生率為515% 預測因子 最重要的為曲張靜脈的直徑大小 其他包括：失代償期肝硬化和紅色征 40%患者的食管靜脈曲張出血可以自發(fā)性停止 未治療的患者后期再出血率約為60%，多發(fā)生在首次出血后12年內(nèi) 曲張靜脈壁的張力可能為決定破裂的主要因素 血管直徑是張力的決定因子之一，其次為曲張靜脈內(nèi)壓力,食管胃靜脈曲張的

7、自然史,胃靜脈曲張 發(fā)生率約為33%-72.4% 胃底靜脈曲張者的出血發(fā)生率較高 出血的風險因素包括 胃底靜脈曲張的大小 child分級(c級b級a級) 紅色征,食管胃靜脈曲張出血的一級預防,目的 防止曲張靜脈形成和進展 預防中-重度曲張靜脈破裂出血 防止并發(fā)癥發(fā)生 從而提高生存率,食管胃靜脈曲張出血的一級預防,食管胃靜脈曲張出血的一級預防,輕度靜脈曲張的患者 如果出血風險較大（child b/c或者紅色征陽性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑預防首次靜脈曲張出血（iia,c） 如果出血風險不大，使用非選擇性-受體阻滯劑的長期益處并未得到證實(iii,b) 重視對原發(fā)病的治療；1-2年復查胃鏡。

8、如果有肝臟失代償?shù)淖C據(jù)，應每年檢測一次(i,c),食管胃靜脈曲張出血的一級預防,肝硬化中/重度靜脈曲張未出血的患者 如果出血風險較大（child b/c或者紅色征陽性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑或者evl治療 (i,a)。 如果出血風險不大（child a或者紅色征陰性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑而不用內(nèi)鏡下治療 對-受體阻滯劑有禁忌癥或者不耐受的患者，可以考慮evl。 有高危出血風險的患者也可進行eis治療。,食管胃靜脈曲張出血的一級預防,藥物及用法 普萘洛爾（心得安,萘心安） 起始10mg bid，漸增至最大耐受劑量 納多洛爾（心得樂,萘羥心安） 起始20mg qd，漸增至最大耐受

9、劑量，應長期使用,二、一級預防的藥物-非選擇性受體阻,食管胃靜脈曲張出血的一級預防,食管胃靜脈曲張出血的一級預防,不推薦常規(guī)使用,但需大規(guī)模的研究驗證,食管胃靜脈曲張出血的一級預防,三、病因治療 病毒（hbv、hcv） 我國肝硬化的主要病原 抗病毒治療可減輕肝纖維化，降低門脈壓力，從而起到預防靜脈曲張發(fā)生或出血的作用 其他原因的肝病 也應進行針對性的病因治療，以阻止肝硬化的進展，從而延緩門脈高壓等并發(fā)癥的出現(xiàn),控制活動性急性出血,綜合治療 內(nèi)鏡下治療 介入治療 外科手術(shù)治療,控制活動性急性出血：綜合治療,血容量的恢復,保持靜脈通暢，以維持血液動力學穩(wěn)定并使血紅蛋白維持在8g/dl以上(i,b)

10、,血容量的恢復要適當保守，過度輸血或輸液可能導致繼續(xù)或重新出血 避免僅用鹽溶液補足液體，否則會加重或加速腹水或其他血管外部位液體的蓄積 必要時應及時補充血漿、血小板等 血容量充足的指征 收縮壓90mmhg120mmhg 脈搏100次/分 尿量40ml/h 臨床表現(xiàn)： 神志清楚/好轉(zhuǎn)；無明顯的脫水貌,控制活動性急性出血：綜合治療,降低門靜脈壓和其他藥物應用,藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段（i，b）， 受體阻滯劑在急性出血期時不宜使用,血管加壓素及其類似物+/-硝酸酯類藥物 垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素 生長抑素及其類似物（i，a） 生長抑素、生長抑素類似物（奧曲肽）、伐普肽,控制活動

11、性急性出血：綜合治療,h2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑 抗生素治療 對肝硬化急性靜脈曲張破裂出血的患者應短期使用抗生素。可使用喹諾酮類抗生素，對喹諾酮類耐藥者，也可使用頭孢類抗生素（i，b）,控制活動性急性出血：綜合治療,3、氣囊壓迫止血（i，b） 氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復發(fā)率高。當前只用于藥物治療無效的病例；或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時機。目前已很少應用單用氣囊止血。應注意其并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、氣管阻塞等，嚴重者可引起死亡。進行氣囊壓迫時，應根據(jù)病情824小時放氣1次，拔管時機應在血止后24小時，一般先放氣觀察24小時若仍無出血即可拔管。,控制活動性急性出血

12、：綜合治療,4、并發(fā)癥的預防和處理 主要并發(fā)癥包括吸入性肺炎、肝性腦病、感染、低氧血癥和電解質(zhì)紊亂等，這些往往會導致肝功能的進一步損害并成為最終的死亡原因。,控制活動性急性出血：綜合治療,十四肽生長抑素是人工合成的環(huán)狀14氨基酸肽，幾項rct都表明，生長抑素與安慰劑和空白組比較，能顯著改善出血控制率，但對死亡率無影響。和血管加壓素相比，控制出血的療效相同，死亡率也大致相同，但是生長抑素的副作用更少更輕。使用方法是在首劑負荷量250ug快速靜脈內(nèi)滴注后，持續(xù)250ug/h進行靜脈滴注。,生長抑素類似物奧曲肽,人工合成的含八肽的生長抑素類似物（商品名：善寧，1993年由山德士公司首先在中國市場上市

13、） 保留了生長抑素的大多數(shù)效應，半衰期更長 分析及對照研究顯示，奧曲肽是控制急性出血的安全而有效的藥物 首次控制出血率85%-90%，無明顯副作用 用法通常為 起始靜脈滴注50ug，之后50ug/hr靜點，使用5天或更長時間,控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療,目的 控制急性食管靜脈曲張出血 盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血 內(nèi)鏡治療包括（i，a） 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(evl) 硬化劑(eis)或組織粘合劑（氰基丙烯酸鹽histocryl,butyl cyanoacrylate）注射治療,控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療,藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療 目前治療急性靜脈曲張出血的選擇方法之一 與單純內(nèi)鏡

14、治療（硬化或套扎）相比，內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療提高了止血成功率,控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療-evl,適應癥: 急性食管靜脈曲張出血； 外科手術(shù)后食管靜脈曲張再發(fā)者； 中重度食管靜脈曲張無出血史，存在出血危險傾向的患者（一級預防）； 既往有食管靜脈曲張破裂出血史（二級預防）；,控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療-evl,禁忌癥: 有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌。 出血性休克未糾正。 肝性腦病。 過于粗大或細小的靜脈曲張,控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療-evl,療程： 套扎間隔10-14天可行第2次套扎，直至靜脈曲張消失或基本消失 建議療程結(jié)束后1個月復查胃鏡，每隔3個月復查第2、第3次胃鏡，以后每6-12個月

15、進行胃鏡檢查，必要時行追加治療 術(shù)后處理 術(shù)后一般禁食24h 觀察有無并發(fā)癥：如術(shù)中出血（曲張靜脈套勒割裂出血）；皮圈脫落（早期再發(fā)出血）；發(fā)熱，局部哽噎感等。,控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療,適應癥： 同evl。對于不適合evl治療的食管靜脈曲張的患者也可考慮應用eis治療 禁忌癥: 同evl。 伴有嚴重的肝腎功能障礙、大量腹水、出血搶救時，應根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗及所在醫(yī)院的情況掌握。,控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療,療程： 第1次硬化治療后，再行第2次，直至靜脈曲張消失或基本消失，每次治療間隔時間為1周左右 第一療程一般需35次硬化治療 建議療程結(jié)束后1個月復查胃鏡，每隔3個月

16、復查第2、第3次胃鏡，6-12個月后再次復查胃鏡。必要時行追加治療,控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療,術(shù)后處理： 術(shù)后禁食6-8小時，以后可進流質(zhì)飲食，并注意休息 適當應用抗生素預防感染 酌情應用降門脈壓力的藥物 術(shù)后嚴密觀察出血、穿孔、發(fā)熱、敗血癥及異位栓塞等并發(fā)癥,控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療,硬化治療原則上不用于胃靜脈曲張治療，但在下列情況下：可行急診胃靜脈曲張硬化治療 急診上消化道出血；內(nèi)鏡檢查見胃靜脈噴射狀出血者；胃曲張靜脈（gv）有血囊、纖維素樣滲出；或其附近有糜爛或潰瘍者,控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療-組織膠治療,適應癥 急性胃靜脈曲張出血 胃靜脈曲張有紅色

17、征或表面有糜爛，有出血史（二級預防） 方法：三明治夾心法 總量根據(jù)胃靜脈曲張的大小進行估計 最好一次將曲張靜脈閉塞 1周、1個月、3個月及6個月復查胃鏡 可重復治療至胃靜脈閉塞,控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療-組織膠治療,術(shù)后處理 同硬化治療 給予抗生素治療5-7天，酌情應用抑酸藥 組織膠療法的優(yōu)勢和劣勢 與tips術(shù)和外科手術(shù)相比更為有效和經(jīng)濟 治療后可發(fā)生排膠出血、敗血癥和異位栓塞等并發(fā)癥 有一定的操作難度及風險,控制活動性急性出血：介入治療-tips,適應證 食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者 外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血 終末期肝病，在等待肝移植術(shù)期間需要處理靜脈曲張

18、破裂出血者 有爭議的適應證: 肝功能child-pughc級；門靜脈高壓性胃病，經(jīng)保守治療無效者,經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)門-肝靜脈支架分流術(shù)（tips）介入治療 在短期內(nèi)能明顯降低門靜脈壓，因此推薦用于治療evb（i，c）,控制活動性急性出血：介入治療-tips,禁忌證 對于救治急診靜脈曲張破裂大出血而言，tips無絕對禁忌證 但在下列情況下應持謹慎態(tài)度：重要臟器功能有嚴重障礙者；相對禁忌證：多囊肝或多發(fā)性肝囊腫；肝癌合并重度靜脈曲張；門靜脈海綿樣變性,控制活動性急性出血：介入治療-tips,tips療效 技術(shù)成功率95%99%，并發(fā)癥發(fā)生率3%8%，與操作直接相關的死亡率0.5%1% 臨床療效，t

19、ips對急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率達90%99% tips中遠期（1年）療效尚不十分滿意 術(shù)后再出血1年發(fā)生率為20%26%，2年累計復發(fā)出血率達32% 影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術(shù)后612個月,控制活動性急性出血：介入治療其他方法,有待進一步研究 經(jīng)球囊導管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，borto） 脾動脈栓塞術(shù)(transcatheter splenic arterial embolization) 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈行胃-食管靜脈曲張栓塞術(shù)（percu

20、taneous transhepatic variceal embolization, ptve）,控制活動性急性出血：外科手術(shù),大約20%左右的患者經(jīng)非手術(shù)治療后出血不能控制或者出血停止之后24小時內(nèi)復發(fā)出血 hvpg20mmhg者（出血24小時之內(nèi)測量）急診分流手術(shù)（child a級患者）有可能挽救生命 child b級者應多考慮實施急診斷流手術(shù) child c級者手術(shù)應極為慎重（死亡率50%）,控制活動性急性出血：外科手術(shù),外科分流手術(shù)的優(yōu)劣勢 降低再出血率非常有效 增加肝性腦病的風險 與內(nèi)鏡及藥物治療相比生存率并未改善 肝移植是可考慮的理想選擇,不同治療措施對門靜脈血流量血流阻力及門靜

21、脈壓力的影響,食管胃靜脈曲張出血的二級預防,藥物預防 非選擇性受體阻滯劑。對于肝硬化child a/b級患者，如果對普萘洛爾的反應性差或基礎心率低，可聯(lián)合應用血管擴張藥，但仍需要更多臨床循證醫(yī)學依據(jù)。對于child c級患者，普萘洛爾可因減少肝動脈及門靜脈血流而加重肝功能損害，其他禁忌證同前。 其它藥物：近期報道長效奧曲肽（善龍）可有效降低hvpg,可試用于二級預防,對于未接受一級預防的患者 建議使用非選擇性受體阻滯劑或evl和eis,或者藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合應用（i,a） 對于已接受非選擇性受體阻滯劑進行一級預防的患者 二級預防建議加用evl和eis（i,a）,食管胃靜脈曲張出血的二級預防,內(nèi)鏡治療 對于急診采用內(nèi)鏡治療的evb患者，應連續(xù)治療至食管靜脈曲張消除或基本消除，可加用非選擇性-受體阻滯劑提高療效。對于evb時采用藥物和雙囊三腔管壓迫止血的患者，有條件單位可在一周左右內(nèi)采用內(nèi)鏡治療措施或轉(zhuǎn)往有條件的醫(yī)院進行。,食管胃靜脈曲張出血的二級預防,介入治療 tips可用于內(nèi)鏡及藥物治療失敗者或是作為肝移植前的過渡。 ptve是否可作為預防食管胃靜脈曲張破裂出血的措施，目前尚無循證醫(yī)學證據(jù)。 borto是一種比較有效的介入技術(shù)，其優(yōu)點是對肝功能影響小、術(shù)后無肝性腦病并發(fā)癥、