肝膽外科個(gè)案

1、精品文庫(kù) 臨床資料： 一般資料：姓名：應(yīng)某某 性別：男 年齡：64 歲 出生地:浙江省 職業(yè)：其他 民 族：漢族 婚姻：已婚 主訴：發(fā)現(xiàn)壺腹部占位 1 月余伴皮膚鞏膜黃染。 現(xiàn)病史：患者于 1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜進(jìn)行性黃染， 伴有皮膚瘙癢， 無(wú) 腹痛腹脹、惡心嘔吐等不適?；颊呷胛以壕驮\。 起病以來(lái)，精神、食欲、睡眠可，體力下降，二便正常。 既往史：患者過(guò)去體質(zhì)良好，否認(rèn)高血壓史、糖尿病史、心臟病史、腎病史；無(wú) 肺結(jié)核史、病毒性肝炎史、其他傳染病史；否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史；無(wú)手術(shù)史；無(wú) 外傷史；無(wú)輸血史；無(wú)中毒史；無(wú)長(zhǎng)期用藥史；無(wú)可能成癮藥物。疫苗接種史不 詳。 個(gè)人史：患者出生于浙江省臺(tái)州市

2、仙居縣，工人，小學(xué)學(xué)歷，成長(zhǎng)和長(zhǎng)期居住于 此，時(shí)間 64 年，無(wú)疫區(qū)居留史，無(wú)冶游史，無(wú)飲酒和吸煙。無(wú)毒物和放射性物 質(zhì)接觸史。 婚育史：患者于 25歲結(jié)婚，配偶身體健康，育 1 子1女，子女健康。 家族史：家族中無(wú)類(lèi)似患者，患者否認(rèn)二系三代有遺傳病史和遺傳傾向疾病。 體格檢查：生命體征：體溫：37.0C 脈搏：80次/分 呼吸：18次/分 血壓： 12370mmHg 頭部及其器官：鞏膜：輕度黃染 專(zhuān)科檢查：鼻膽管固定妥，引流暢。 系統(tǒng)檢查：Braden評(píng)分：17 跌倒/墜床評(píng)分：8 ADL評(píng)分：55 疼痛評(píng)分： 營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果：陰性 康復(fù)篩查結(jié)果：陰性 一般資料： 姓名：應(yīng)某某 性別：男 年齡

3、： 64 歲 出生地 :浙江省 職業(yè)：其他 族：漢族 婚姻：已婚 主訴：發(fā)現(xiàn)壺腹部占位 1 月余伴皮膚鞏膜黃染。 現(xiàn)病史：患者于 1 月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜進(jìn)行性黃染， 伴有皮膚瘙癢， 腹痛腹脹、惡心嘔吐等不適?；颊呷胛以壕驮\。 起病以來(lái)，精神、食欲、睡眠可，體力下降，二便正常。 既往史：患者過(guò)去體質(zhì)良好，否認(rèn)高血壓史、糖尿病史、心臟病史、腎病史；無(wú) 肺結(jié)核史、病毒性肝炎史、其他傳染病史；否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史；無(wú)手術(shù)史；無(wú) 外傷史；無(wú)輸血史；無(wú)中毒史；無(wú)長(zhǎng)期用藥史；無(wú)可能成癮藥物。疫苗接種史不 詳。 個(gè)人史：患者出生于浙江省臺(tái)州市仙居縣，工人，小學(xué)學(xué)歷，成長(zhǎng)和長(zhǎng)期居住于 此，時(shí)間 64 年，

4、無(wú)疫區(qū)居留史，無(wú)冶游史，無(wú)飲酒和吸煙。無(wú)毒物和放射性物 質(zhì)接觸史。 婚育史：患者于 25 歲結(jié)婚，配偶身體健康，育 1 子 1 女，子女健康。 家族史：家族中無(wú)類(lèi)似患者，患者否認(rèn)二系三代有遺傳病史和遺傳傾向疾病。 體格檢查：生命體征：體溫：37.0C 脈搏：80次/分 呼吸：18次/分 血壓： 123/70mmHg 頭部及其器官：鞏膜：輕度黃染 專(zhuān)科檢查：鼻膽管固定妥，引流暢。 系統(tǒng)檢查：Braden評(píng)分：17 跌倒/墜床評(píng)分：8 ADL評(píng)分：55 疼痛評(píng)分：1 營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果：陰性 康復(fù)篩查結(jié)果：陰性 護(hù)理： 術(shù)前護(hù)理： 1按肝膽外科患者一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 2. 疼痛期間注意臥床休息，高熱時(shí)注

5、意監(jiān)測(cè)體溫。 3. 心理護(hù)理關(guān)心、安慰、幫助患者，解除患者憂(yōu)慮，增強(qiáng)治療信心。 4. 飲食護(hù)理 指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。 5. 口腔護(hù)理 保持口腔清潔，行口腔護(hù)理3次/日。 6. 病情觀察 (1) 觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度。 (2) 觀察有無(wú)寒戰(zhàn)咼熱，及降溫效果。 觀察胃腸減壓引流情況，注意胃液的顏色性質(zhì)和量。 (4)注意患者皮膚有無(wú)黃染，糞便顏色變化，以判斷有無(wú)黃疸的發(fā)生，進(jìn)而確定 有無(wú)膽道梗阻。 7. 術(shù)前健康指導(dǎo) (1) 講解疾病相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者深呼吸放松等，以緩解疼痛。 (2) 患者常因膽道梗阻而致膽汁淤滯而引起皮膚瘙癢黃疸等。應(yīng)告知患者相關(guān)知

6、識(shí)，不可用手抓撓，防止抓破皮膚。保持皮膚清潔，可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙 癢。(3)指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。 (4) 手術(shù)前戒煙，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者給予霧化吸入。 (5) 做好各項(xiàng)檢查知識(shí)宣教。 術(shù)后護(hù)理： 1. 按肝膽外科患者術(shù)后護(hù)理常規(guī)、按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。 2. 病情觀察密切觀察生命體征變化及有無(wú)腹痛、腹脹，若患者出現(xiàn)腹脹、腹圍 增大，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時(shí)，提示患者可能有腹腔內(nèi)出血， 應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。 3. 引流管的護(hù)理 密切觀察腹腔引流管、胃腸管、尿管引流液的顏色性質(zhì)和量。 (1術(shù)后早期若患者腹腔引流管內(nèi)血性液增多，

7、每小時(shí)lOOmI，持續(xù)3h以上，或 患者出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時(shí)，提示患 者可能有腹腔內(nèi)出血； (2) 定期更換引流袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。保持引流通暢：避免各管道扭 曲、受壓和滑脫，以免引流不暢而致并發(fā)癥。 4. 基礎(chǔ)護(hù)理 (1) 感染的預(yù)防 采取合適體位，病情允許時(shí)應(yīng)采取半坐或斜坡臥位，以利于引 流和防止腹腔內(nèi)滲液積聚于膈下而發(fā)生感染； 平臥時(shí)引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中 線，坐位、站立或行走時(shí)不可高于腹部手術(shù)切口，以防止引流液逆流引起感染。 臥床期間，加強(qiáng)翻身拍背，防止肺部感染。 (2) 皮膚護(hù)理及時(shí)更換被引流液浸濕的敷料，防止引流液刺激和損傷皮膚。臥

8、床期間，加強(qiáng)翻身預(yù)防壓瘡。 (3) 口腔護(hù)理 禁食期間每日行口腔護(hù)理3次/日。 (4) 尿道口護(hù)理 保持會(huì)陰清潔，每日行會(huì)陰擦洗 2次/日。 5. 飲食護(hù)理 指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲 食。 6. 心理護(hù)理 案例分析: 護(hù)理診斷/措施/預(yù)期目標(biāo): 1有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與局部持續(xù)受壓、皮膚脆弱有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者/家屬能識(shí)別可造成皮膚損傷的危險(xiǎn)因素。 （1）評(píng)估皮膚損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素 （2）向患者/家屬講解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危險(xiǎn)因素； （3）壓瘡預(yù)防：避免局部組織長(zhǎng)期受壓，減輕壓力； 減輕摩擦力 避免出現(xiàn)剪切力 2有跌倒的危險(xiǎn)：與疲乏、無(wú)力、頭暈等有關(guān)。

9、 預(yù)期目標(biāo)：病人及家屬能描述增加跌倒危險(xiǎn)的因素； 病人及家屬能為自己及患者采取自護(hù)和防范措施； 病人在住院期間不發(fā)生意外受傷。 （1） （2） （3） （4） （5） （6） 患者臥床時(shí)應(yīng)將床欄拉起； 妥善固定床單位、平車(chē)和輪椅； 穿合適的衣褲和防滑拖鞋； 轉(zhuǎn)運(yùn)病人過(guò)程中，需交接病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)情況； 向病人宣教病房環(huán)境，包括衛(wèi)生間的位置及如何是使用床單位和呼叫器等; 向病人及家屬宣教有關(guān)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及干預(yù)措施； 鼓勵(lì)病人和家屬在需要時(shí)尋求幫助； 3自理缺陷 與手術(shù)后的疲乏和疼痛等有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：患者在住院期間能安全地進(jìn)行或參與進(jìn)食、穿著、洗漱、如廁自理活 動(dòng)； 患者臥床期間生活需要能得到滿(mǎn)足

10、； 患者在住院期間能使用輔助器械以達(dá)到自我護(hù)理。 （1）評(píng)估患者的自理能力，是否需要輔助器械，出院后是否需要家庭健康照顧; （2）與患者一起制定一個(gè)短期目標(biāo)。在患者活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，幫助從事部分生 活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)； （3）臥床期間協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理； （4）進(jìn)食自理缺陷者：盡可能鼓勵(lì)自行進(jìn)食，必要時(shí)提供幫助； 保證飲食的軟硬度或稀稠度適合患者的咀嚼和吞咽能力； 提供適當(dāng)?shù)挠镁吆腕w位。 穿著、修飾自理缺陷者：穿衣時(shí)提供適當(dāng)?shù)碾[蔽條件； 經(jīng)常給予鼓勵(lì)，必要時(shí)提供幫助； 計(jì)劃日?；顒?dòng)，安排患者在活動(dòng)前先休息； 鼓勵(lì)患者穿較寬松的衣服，使穿脫方便和穿著舒服。 4潛在并發(fā)癥：

11、出血（腹腔出血） （1） 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志，生命體征，尿量及末梢循環(huán)情況，必要時(shí)測(cè)CVP; （2）評(píng)估腹部體征，觀察有無(wú)腹痛，腹脹，腹膜刺激征等情況，評(píng)估傷口敷料 滲出情況； (3) 觀察并記錄腹腔引流管，引流量、色性質(zhì)，保持引流通暢； (4) 取合適臥位，注意保暖。遵醫(yī)囑吸氧； (5) 建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸血輸液糾正血容量不足，補(bǔ)充凝血物質(zhì)，保持輸 液通暢； (6) 監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血電解質(zhì)、凝血功能等； (7) 必要時(shí)做好手術(shù)的準(zhǔn)備。 5潛在并發(fā)癥：胰痿、胃腸痿、膽?zhàn)?評(píng)估生命體征，腹部體征和引流液情況； 觀察術(shù)后患者有無(wú)發(fā)熱，腹痛，腹部壓痛，反跳痛，腹肌緊張等癥狀和體 (1) (2) 征； 評(píng)

12、估傷口敷料情況，評(píng)估引流液顏色、 量、性狀，必要時(shí)行引流液淀粉酶、 膽紅素測(cè)定； (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (3) 監(jiān)測(cè)體溫和血常規(guī)的變化； 維持有效胃腸減壓，必要時(shí)遵醫(yī)囑禁食 有效固定引流管，防止意外滑脫； 保持腹腔引流管通暢，避免扭曲、折疊及受壓; 遵醫(yī)囑使用抗生素及生長(zhǎng)抑素； 切口若有胃、腸液滲出者應(yīng)注意皮膚護(hù)理； 必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。 6潛在并發(fā)癥：發(fā)熱 (1) 監(jiān)測(cè)生命體征及觀察有無(wú)脫水的征兆 (2) 臥床休息、室內(nèi)通風(fēng)、衣著被褥適宜 根據(jù)病情遵醫(yī)囑選擇不同降溫方式、評(píng)價(jià)降溫效果 保持口腔、皮膚清潔，及時(shí)更換衣褲 咼熱者遵醫(yī)囑吸氧 給予清淡、易消化高熱

13、量、高蛋白、維生素豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食 (3) 維持足夠的液體攝入以預(yù)防脫水，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，維持體液平衡，遵醫(yī) 囑記錄24小時(shí)出入量 (4) (5) (6) 7潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 滲血、 (8) (7) 嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生制度 根據(jù)需要選擇抗菌導(dǎo)管，穿刺時(shí)最大無(wú)菌屏障保護(hù) 2%洗必泰或5%碘伏皮膚消毒 每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管 評(píng)估患者有無(wú)發(fā)熱、寒顫或置管部位有無(wú)紅腫、硬結(jié)、或有無(wú)膿液滲出等 監(jiān)測(cè)血常規(guī)和血培養(yǎng) 敷料更換，常規(guī)至少每7天更換1次無(wú)菌透明敷料，如敷料有潮濕、污染、 滲液等需立即更換；肝素帽消毒、更

14、換 8潛在并發(fā)癥：靜脈血栓栓塞 (1) (2) (3) (4) 當(dāng)導(dǎo)管不再需要時(shí)或一旦診斷為 CRBS時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即拔出導(dǎo)管 評(píng)估有無(wú)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素 監(jiān)測(cè)凝血功能、血常規(guī)、D-二聚體，多普勒血管超聲等檢查結(jié)果 促進(jìn)血液回流：抬高下肢、穿彈力襪等 防止血液高凝狀態(tài)：多飲水、補(bǔ)充足夠液體、進(jìn)食低脂高纖維素易消化飲 食。保持排便通暢 （5）告知患者及家屬，突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血痰等表現(xiàn)時(shí)及時(shí)通知醫(yī) 護(hù)人員 有效固定導(dǎo)管，根據(jù)放置的部位及風(fēng)險(xiǎn)程度做好相應(yīng)的標(biāo)識(shí) 加強(qiáng)對(duì)置管患者的巡視，按導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)程度做好評(píng)估記錄 準(zhǔn)確評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，置管的耐受程度及性格特征 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，達(dá)到

15、理想鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平 在執(zhí)行護(hù)理操作中，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范 告知患者及家屬各類(lèi)導(dǎo)管的用途、重要性及活動(dòng)時(shí)如何防止滑脫等知識(shí) 一旦發(fā)生非計(jì)劃性拔管，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理，按導(dǎo)管滑脫管理流程上報(bào) 9潛在并發(fā)癥：非計(jì)劃性拔管 （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） 相關(guān)部門(mén)。 10潛在并發(fā)癥 高血糖/低血糖 1.飲食護(hù)理嚴(yán)格按糖尿病飲食進(jìn)餐。三餐熱量分配食物的選擇2.運(yùn)動(dòng)治療 的護(hù)理活動(dòng)時(shí)最好隨身攜帶甜點(diǎn)心及病卡以備急需。 3. 藥物護(hù)理（1） 口服降糖藥物護(hù)理（2）胰島素治療的護(hù)理胰島素治療的不良 反應(yīng)包括低血糖反應(yīng)、胰島素過(guò)敏和注射部位皮下脂肪萎縮或增生。4.預(yù)防感 染5并發(fā)癥的護(hù)理（1

16、）酮癥酸中毒的護(hù)理：護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，以確保液體 胰島素的輸入。應(yīng)密切觀察病人的意識(shí)狀況，每 I2h留取標(biāo)本送檢尿糖、尿體 及血糖、血酮體等。（2）低血糖護(hù)理：當(dāng)病人出現(xiàn)強(qiáng)烈饑餓感，伴軟弱無(wú)惡心、 心悸甚至意識(shí)障礙時(shí)，或于睡眠中突然覺(jué)醒伴皮膚潮濕多汗時(shí)， 均應(yīng)警低血糖的 發(fā)生。 健康教育: 心、 1.合理飲食： 宜一一少量多餐，均衡易消化不傷胃飲食。 己一一辛辣、油膩、暴飲暴食、酗酒、高膽固醇、腌制食品。 2按計(jì)劃化療： 期間定期查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于 4X109/L者，暫?；?。 3. 高/低血糖預(yù)防： 術(shù)后應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，血糖升高時(shí)遵醫(yī)囑使用胰島素；加強(qiáng)低血糖癥狀自我觀察， 隨身攜帶糖

17、果等，維持血糖在正常范圍。 4. 定期復(fù)查： 術(shù)后每3-6個(gè)月復(fù)查一次，若出現(xiàn)貧血、發(fā)熱、黃疸等癥狀，及時(shí)就診。 護(hù)理體會(huì)： 通過(guò)對(duì)本例壺腹部占位病人的護(hù)理，我有較深的護(hù)理體會(huì)。 本例患者是在各方完善檢查后做了一個(gè) Whipple手術(shù)，Whipple術(shù)本身對(duì)我 來(lái)說(shuō)就是一個(gè)相對(duì)比較陌生的術(shù)式（在進(jìn)入肝膽外科后才開(kāi)始比較了解），6床 病人作為我大組內(nèi)的患者，雖然我不是他的責(zé)任護(hù)士，但還是有一定的接觸。首 先讓我比較深刻的就是患者對(duì)待疾病的態(tài)度，6床大伯是屬于比較積極的那類(lèi)病 人，給人的感覺(jué)也是平靜樂(lè)觀的，而且醫(yī)從性也特別好，在我給他換鹽水、靜脈 推注藥液等操作時(shí)，患者是相當(dāng)配合且和善的。給我的直

18、觀感受也不像是受著過(guò) 多疾病苦痛的狀態(tài)，總是是個(gè)精神氣特別好的大伯。 其實(shí)在大伯身上，我深深地 感受到患者的信賴(lài)與肯定是能夠增加我對(duì)工作的熱情和提高我對(duì)工作積極性的。 還有在護(hù)理過(guò)程中，與疾病相關(guān)的臨床癥狀，即黃疸造成的皮膚瘙癢，在護(hù)理過(guò) 程中，我及時(shí)做好宣教，告知患者需要勤剪指甲，告知可遵醫(yī)囑使用爐甘石洗劑 來(lái)減輕瘙癢感，解釋疾病與癥狀產(chǎn)生的關(guān)系。還有Whipple術(shù)后，從SICU轉(zhuǎn)回 病房后我積極做好大伯的心理護(hù)理（針對(duì) ICU缺少家屬陪伴的環(huán)境），也及時(shí)對(duì) 帶回的兩根腹腔引流管做好常規(guī)宣教。在每次的晨間更換引流袋和晨晚間交班時(shí) 通過(guò)關(guān)注引流液的量、色、性狀、病情變化和老師在做的術(shù)后護(hù)理常規(guī)讓我加深 了對(duì) Whipple術(shù)的