流行病學(xué)基本知識(shí)

1、.1 .2 培訓(xùn)目標(biāo)培訓(xùn)目標(biāo) 了解健康管理師學(xué)習(xí)和了解流行病學(xué)及 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)基本知識(shí)的意義； 了解健康管理工作常用的流行病學(xué)和醫(yī) 學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的基本概念、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和研究 方法。 .3 學(xué)習(xí)意義學(xué)習(xí)意義 流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)是預(yù)防醫(yī)學(xué)中的 主干學(xué)科 基本概念、基本知識(shí)和基本技能的學(xué)習(xí) 和掌握對(duì)健康管理師 科學(xué)思維方式的培養(yǎng) 知識(shí)結(jié)構(gòu)的完善 專業(yè)工作能力的提高 .4 流流 行行 病病 學(xué)學(xué) 基本知識(shí)基本知識(shí) .5 一、基本概念一、基本概念 .6 1.1.現(xiàn)代流行病學(xué)的定義現(xiàn)代流行病學(xué)的定義: : 研究人群中疾病和健康動(dòng)態(tài)分布及影響因研究人群中疾病和健康動(dòng)態(tài)分布及影響因 素，藉以探索病因和流行規(guī)律，擬定

2、并評(píng)價(jià)防治素，藉以探索病因和流行規(guī)律，擬定并評(píng)價(jià)防治 疾病、增進(jìn)健康的對(duì)策和措施的科學(xué)。疾病、增進(jìn)健康的對(duì)策和措施的科學(xué)。 對(duì)醫(yī)學(xué)其他專業(yè)而論，流行病學(xué)已成為一門對(duì)醫(yī)學(xué)其他專業(yè)而論，流行病學(xué)已成為一門 方法學(xué)。方法學(xué)。 .7 1959-19611959-1961年間年間, ,西歐國(guó)家西歐國(guó)家( (尤其是前尤其是前 西德和英國(guó)西德和英國(guó)) )出現(xiàn)近萬例新生兒短肢畸形出現(xiàn)近萬例新生兒短肢畸形, , 數(shù)千例殘疾兒。數(shù)千例殘疾兒。 1.1.首先首先, ,臨床醫(yī)發(fā)現(xiàn)并先后報(bào)道臨床醫(yī)發(fā)現(xiàn)并先后報(bào)道: : 可能與孕婦服用反應(yīng)停可能與孕婦服用反應(yīng)停( (新止吐藥新止吐藥) )有關(guān)。有關(guān)。 2.2.兒科醫(yī)生兒科

3、醫(yī)生LenzLenz調(diào)查了不同國(guó)家短肢畸形調(diào)查了不同國(guó)家短肢畸形 病例數(shù)與反應(yīng)停銷售量的關(guān)系。病例數(shù)與反應(yīng)停銷售量的關(guān)系。 .8 表表 反應(yīng)停銷售量與短肢畸形的關(guān)系反應(yīng)停銷售量與短肢畸形的關(guān)系 - 國(guó)家國(guó)家 反應(yīng)停銷售量反應(yīng)停銷售量( (公斤公斤) ) 短肢畸形病例數(shù)短肢畸形病例數(shù) - 西德西德 30 099 5 00030 099 5 000 英國(guó)英國(guó) 5 769 3495 769 349 比利時(shí)比利時(shí) 258 26258 26 奧地利奧地利 207 8207 8 荷蘭荷蘭 140 25140 25 挪威挪威 60 1160 11 瑞士瑞士 113 6113 6 葡萄牙葡萄牙 37 237

4、2 美國(guó)美國(guó) 25 1725 17* * - * *7 7例的反應(yīng)停從國(guó)外購入例的反應(yīng)停從國(guó)外購入 .9 3.Daris3.Daris等報(bào)告了反應(yīng)停等報(bào)告了反應(yīng)停 銷售量與短肢畸形在時(shí)間分布銷售量與短肢畸形在時(shí)間分布 上的聯(lián)系（見圖）。上的聯(lián)系（見圖）。 .10 短肢畸形例數(shù) 反應(yīng)停銷售量（占總銷售量的比例） 圖 前西德反應(yīng)停銷售總量（虛線） 與短肢畸形病例數(shù)（實(shí)線）的時(shí)間分布 .11 4. 4.回顧性回顧性( (病例對(duì)照病例對(duì)照) )研究研究 表表 反應(yīng)停與短肢畸形的回顧性研究反應(yīng)停與短肢畸形的回顧性研究 - 服用反應(yīng)停史服用反應(yīng)停史 病例組母親病例組母親 對(duì)照組母親對(duì)照組母親 - 有有 1

5、2 212 2 無無 38 9838 98 - 合計(jì)合計(jì) 50 10050 100 有服用反應(yīng)停史的比例有服用反應(yīng)停史的比例 24.0% 2.2%24.0% 2.2% - OR=15.5 (3.1-105.4) P0.007 OR=15.5 (3.1-105.4) P0.007 .12 5. 5.前瞻性前瞻性( (隊(duì)列隊(duì)列) )研究研究 表表 反應(yīng)停與短肢畸形的前瞻性研究反應(yīng)停與短肢畸形的前瞻性研究 兒童肢體缺陷兒童肢體缺陷 - - 肢體缺陷肢體缺陷 組組 有有 無無 合計(jì)合計(jì) _發(fā)生發(fā)生%_ %_ 妊娠初妊娠初8 8周周 服用反應(yīng)停服用反應(yīng)停 10 14 24 42.00 %10 14 24

6、 42.00 % 妊娠早期未妊娠早期未 服用反應(yīng)停服用反應(yīng)停 51 21434 21485 0.24 %51 21434 21485 0.24 % - RR = 175 (102-303) P0.001 RR = 175 (102-303) P0.001 .13 2.2.流行病學(xué)的任務(wù)：流行病學(xué)的任務(wù)： 流行病學(xué)的任務(wù)大體上可以分為三個(gè)階段，流行病學(xué)的任務(wù)大體上可以分為三個(gè)階段， 第一階段的任務(wù)是第一階段的任務(wù)是“揭示現(xiàn)象揭示現(xiàn)象”，即揭示流行，即揭示流行 （主要是傳染?。┗蚍植迹ㄖ饕莻魅静。┗蚍植?（其它疾病、傷害（其它疾病、傷害 與健康）的現(xiàn)象。第二階段為與健康）的現(xiàn)象。第二階段為“找出

7、原因或影找出原因或影 響因素響因素”，即從分析現(xiàn)象入手找出流行與分布，即從分析現(xiàn)象入手找出流行與分布 的規(guī)律、原因或影響因素。第三階段為的規(guī)律、原因或影響因素。第三階段為“提供提供 措施措施”，即合理利用前兩階段的結(jié)果，找出預(yù)，即合理利用前兩階段的結(jié)果，找出預(yù) 防或處置的策略與措施。依序完成上述三個(gè)階防或處置的策略與措施。依序完成上述三個(gè)階 段的任務(wù)，才算完整的流行病學(xué)工作段的任務(wù)，才算完整的流行病學(xué)工作。 .14 3.3.流行病學(xué)研究方法的概述流行病學(xué)研究方法的概述: : 是一種揉和了是一種揉和了社會(huì)學(xué)社會(huì)學(xué)和和統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的宏觀醫(yī)學(xué)調(diào)的宏觀醫(yī)學(xué)調(diào) 查分析方法。查分析方法。 利用觀察、詢問和

8、各種檢查手段來調(diào)查人群利用觀察、詢問和各種檢查手段來調(diào)查人群 中的疾病和健康狀況，客觀地描述其發(fā)生中的疾病和健康狀況，客觀地描述其發(fā)生頻率頻率和和分分 布布的特點(diǎn)，分析造成這種頻率和分布的的特點(diǎn)，分析造成這種頻率和分布的原因原因，恰當(dāng)，恰當(dāng) 合理解釋研究結(jié)果并得出合理解釋研究結(jié)果并得出結(jié)論結(jié)論。 .15 橫斷面研究 比例死亡比研究 描述性研究 觀察性研究 生態(tài)學(xué)研究 病例對(duì)照研究 隊(duì)列研究（隨訪研究） 分析性研究 流行病學(xué)研究 臨床試驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)性研究 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn) 社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)和整群隨機(jī)試驗(yàn) 理論流行病學(xué) 理論性研究 流行病學(xué)方法研究 圖圖101 流行病學(xué)研究方法分類流行病學(xué)研究方法分類 .16 二

9、、常用指標(biāo)二、常用指標(biāo) .17 （一）率和比（一）率和比 1.比例比例 比例（比例（proportionproportion）是表示同一事物局部與）是表示同一事物局部與 總體之間數(shù)量上的比值，分子和分母的單位相總體之間數(shù)量上的比值，分子和分母的單位相 同，而且分子包含于分母之中。常用同，而且分子包含于分母之中。常用P=a/(a+b) P=a/(a+b) 來表示。來表示。 .18 2.比或相對(duì)比比或相對(duì)比 比（比（ratioratio）也稱相對(duì)比，是表示兩個(gè)數(shù)）也稱相對(duì)比，是表示兩個(gè)數(shù) 相除所得的值，表示分子和分母間的數(shù)量關(guān)系相除所得的值，表示分子和分母間的數(shù)量關(guān)系 但互不包含；說明兩者的相對(duì)水

10、平，常用但互不包含；說明兩者的相對(duì)水平，常用 倍數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示（如：性別比）。倍數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示（如：性別比）。 相對(duì)比相對(duì)比= =甲指標(biāo)甲指標(biāo)/ /乙指標(biāo)（或乙指標(biāo)（或100%100%）。）。 .19 某品牌喜好市場(chǎng)調(diào)查某品牌喜好市場(chǎng)調(diào)查 年齡組年齡組調(diào)查人數(shù)調(diào)查人數(shù) 喜好人數(shù)喜好人數(shù) 喜好率喜好率() 10%)(10%)下結(jié)論要謹(jǐn)慎下結(jié)論要謹(jǐn)慎 若若2020，則研究的真實(shí)性值得懷疑，則研究的真實(shí)性值得懷疑 .81 四四. . 資料分析資料分析 （統(tǒng)計(jì)指標(biāo)）統(tǒng)計(jì)指標(biāo)） 1 1.發(fā)病率、死亡率發(fā)病率、死亡率 ( (分母：人分母：人- -時(shí)、人時(shí)、人- -月、人月、人- -年年) ) 暴露人年暴露

11、人年= = 觀察人數(shù)觀察人數(shù)觀察年數(shù)觀察年數(shù) .82 2.相對(duì)危險(xiǎn)度相對(duì)危險(xiǎn)度(relative Risk, RR) 暴露人群暴露人群( (組組) )某病發(fā)病某病發(fā)病( (或死亡或死亡) )率率I 概念概念= - = - 非暴露人群非暴露人群( (組組) )某病發(fā)病某病發(fā)病( (或死亡或死亡) )率率I0 a/N0 c/N1 RR = .83 含義為含義為: :危險(xiǎn)性的估計(jì)危險(xiǎn)性的估計(jì) 意義意義: :衡量暴露因素與疾病聯(lián)系強(qiáng)度的指標(biāo)衡量暴露因素與疾病聯(lián)系強(qiáng)度的指標(biāo) RR1 RR1 正相關(guān)正相關(guān) 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 (RR3) (RR3) RR1 RR1 負(fù)相關(guān)負(fù)相關(guān) 保護(hù)因素保護(hù)因素 RR=1

12、RR=1 無聯(lián)系無聯(lián)系 表示暴露者患某種疾病的危險(xiǎn)性較無表示暴露者患某種疾病的危險(xiǎn)性較無 暴露者高的程度。暴露者高的程度。 .84 3. 特異危險(xiǎn)度或歸因危險(xiǎn)度特異危險(xiǎn)度或歸因危險(xiǎn)度 (attributable risk ，AR) 是指暴露組的發(fā)病是指暴露組的發(fā)病(死亡死亡)率率I1與與 非暴露組的發(fā)病非暴露組的發(fā)病(死亡死亡)率率I0之差。之差。 表示暴露者中完全由某暴露因素表示暴露者中完全由某暴露因素 所致的發(fā)病率或死亡率。所致的發(fā)病率或死亡率。 AR = I1 - I0 或或= I0(RR-1) .85 例例. Doll 和和 Hill調(diào)查了英國(guó)調(diào)查了英國(guó)35歲以上男歲以上男 性醫(yī)生吸煙

13、習(xí)慣與肺癌死亡率的關(guān)系性醫(yī)生吸煙習(xí)慣與肺癌死亡率的關(guān)系: 不吸不吸 煙組暴露人年為煙組暴露人年為15107, 死亡數(shù)死亡數(shù)1人人, 年死亡率年死亡率 0.07%; 重度吸煙者重度吸煙者(25g/日以上日以上)的暴露人年的暴露人年 為為23415, 死亡數(shù)為死亡數(shù)為34, 年死亡率年死亡率1.66%。 RR=1.660.07=24 AR=1.66%-0.07%=1.59% 表明：吸煙者中，由于吸煙所致的肺癌表明：吸煙者中，由于吸煙所致的肺癌 發(fā)病率為發(fā)病率為 1.59% .86 病病 例例 對(duì)對(duì) 照照 研研 究究 .87 1、定義定義: : 它是選擇一組能代表所研究疾病特征的患者它是選擇一組能代

14、表所研究疾病特征的患者 作為病例組作為病例組, ,同時(shí)選擇一組未患該病但與同時(shí)選擇一組未患該病但與 病例組有可比性的個(gè)體作為對(duì)照組病例組有可比性的個(gè)體作為對(duì)照組; ; 用同樣的方法調(diào)查兩組對(duì)象過去有無暴露于用同樣的方法調(diào)查兩組對(duì)象過去有無暴露于 某種某種( (些些) )可疑病因的歷史及其暴露的程度可疑病因的歷史及其暴露的程度; ; 通過分析比較兩組對(duì)象的暴露史的差別通過分析比較兩組對(duì)象的暴露史的差別 有無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義有無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義; ; 藉以推斷暴露因素作為病因的可能性藉以推斷暴露因素作為病因的可能性。 .88 2 2、特點(diǎn)、特點(diǎn): : 是在疾病發(fā)生后進(jìn)行的是在疾病發(fā)生后進(jìn)行的; ;

15、 研究對(duì)象是按有病與否分成病例組研究對(duì)象是按有病與否分成病例組 和對(duì)照組和對(duì)照組; ; 屬回顧性研究屬回顧性研究; ; 由果推因由果推因, ,即發(fā)病與暴露的可能關(guān)聯(lián)即發(fā)病與暴露的可能關(guān)聯(lián) 只能了解兩組的暴露率或暴露水平只能了解兩組的暴露率或暴露水平。 .89 二、病例與對(duì)照的選擇二、病例與對(duì)照的選擇 ( (一一) )基本原則基本原則: : 1.1.代表性好代表性好: :病例要是以代表總體的病病例要是以代表總體的病 例例, , 對(duì)照是以代表產(chǎn)生病例的總體對(duì)照是以代表產(chǎn)生病例的總體 2.2.可比性好可比性好: :兩組在主要非研究因素兩組在主要非研究因素 方面無明顯差異方面無明顯差異 3.3.診斷明

16、確診斷明確: :金標(biāo)準(zhǔn)或國(guó)際、國(guó)內(nèi)統(tǒng)一金標(biāo)準(zhǔn)或國(guó)際、國(guó)內(nèi)統(tǒng)一 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn), , 對(duì)照亦應(yīng)肯定排除該病對(duì)照亦應(yīng)肯定排除該病 4.4.所選對(duì)象都必須具有暴露于調(diào)查因所選對(duì)象都必須具有暴露于調(diào)查因 素或患該病的可能性素或患該病的可能性 .90 ( (二二) )來源來源: : 1.1.醫(yī)院人群醫(yī)院人群 病例組病例組: :某個(gè)某個(gè)/ /幾個(gè)醫(yī)院某一時(shí)期內(nèi)幾個(gè)醫(yī)院某一時(shí)期內(nèi) 病人最好連續(xù)收集新病例病人最好連續(xù)收集新病例 對(duì)照組對(duì)照組: : 同期、同醫(yī)院其他科病人同期、同醫(yī)院其他科病人 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): :簡(jiǎn)單易行簡(jiǎn)單易行, ,合作良好合作良好 缺點(diǎn)缺點(diǎn): :代表性不易保證代表性不易保證, , 選擇、入院率選擇、入

17、院率 等偏倚等偏倚 .91 選擇偏倚選擇偏倚 患者患者: : 在何醫(yī)院就診除與患病性質(zhì)有在何醫(yī)院就診除與患病性質(zhì)有 關(guān)外關(guān)外, ,還有經(jīng)濟(jì)收入還有經(jīng)濟(jì)收入, ,文化水平、文化水平、 職業(yè)、依從性職業(yè)、依從性 醫(yī)院醫(yī)院: : 對(duì)入院的病人也有選擇對(duì)入院的病人也有選擇( (胸外、胸外、 腫瘤等腫瘤等) ) 研究者研究者: :診斷標(biāo)準(zhǔn)的選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)的選擇 .92 2.2.一般人群一般人群: : 病例病例: :某地區(qū)某地區(qū)( (單位單位) )某時(shí)期全人群中某時(shí)期全人群中 的全部病例或隨機(jī)抽樣樣本的全部病例或隨機(jī)抽樣樣本 對(duì)照對(duì)照: :與病例同一人群人中隨機(jī)選擇與病例同一人群人中隨機(jī)選擇 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): :

18、代表性較好代表性較好 偏倚小偏倚小 缺點(diǎn)缺點(diǎn): :資料不易收集資料不易收集, ,費(fèi)時(shí)費(fèi)力費(fèi)時(shí)費(fèi)力( (普查普查 基礎(chǔ)、疾病報(bào)告、登記基礎(chǔ)、疾病報(bào)告、登記) ) .93 3.3.兩類人群聯(lián)合應(yīng)用兩類人群聯(lián)合應(yīng)用: : 以醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究以醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究, ,可另設(shè)一個(gè)可另設(shè)一個(gè) 人群對(duì)照人群對(duì)照, ,當(dāng)病例組分別與醫(yī)院對(duì)照和當(dāng)病例組分別與醫(yī)院對(duì)照和 人群對(duì)照的比較結(jié)果相接近，則可靠人群對(duì)照的比較結(jié)果相接近，則可靠 性性 ，并具有了一般人群的代表性。，并具有了一般人群的代表性。 .94 表表 各危險(xiǎn)因素的冠心病比值比各危險(xiǎn)因素的冠心病比值比 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 冠心病組冠心病組 醫(yī)院對(duì)照醫(yī)院對(duì)照

19、OR OR 人群對(duì)照組人群對(duì)照組 OR OR + - + - + - + - + - + - 高血壓史高血壓史 84 57 29 98 4.98 29 98 4.9884 57 29 98 4.98 29 98 4.98 冠心病家族史冠心病家族史 33 108 8 119 4.45 11 116 3.2233 108 8 119 4.45 11 116 3.22 吸煙吸煙 85 22 59 34 2.23 58 35 2.3385 22 59 34 2.23 58 35 2.33 飲酒飲酒 69 72 57 70 1.18 59 68 1.1169 72 57 70 1.18 59 68 1.

20、11 精神刺激史精神刺激史 47 94 17 110 3.24 22 105 2.3947 94 17 110 3.24 22 105 2.39 .95 三、資料收集三、資料收集 1 1確定調(diào)查項(xiàng)目（擬定調(diào)查表）確定調(diào)查項(xiàng)目（擬定調(diào)查表） 一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目: : 外部特征人口學(xué)等外部特征人口學(xué)等 核對(duì)項(xiàng)目核對(duì)項(xiàng)目: : 診斷、醫(yī)院、日期、住院號(hào)診斷、醫(yī)院、日期、住院號(hào) 調(diào)查項(xiàng)目調(diào)查項(xiàng)目: : 研究的因素研究的因素: :客觀、定量客觀、定量 要求要求: : 項(xiàng)目齊全項(xiàng)目齊全 指標(biāo)恰當(dāng)指標(biāo)恰當(dāng) 突出重點(diǎn)突出重點(diǎn) 便于統(tǒng)計(jì)便于統(tǒng)計(jì) 2. 2. 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn): : 診斷、暴露狀態(tài)劃分診斷、暴露狀態(tài)

21、劃分, , 項(xiàng)目調(diào)查的執(zhí)行定義項(xiàng)目調(diào)查的執(zhí)行定義 .96 3.3.培訓(xùn)調(diào)查員培訓(xùn)調(diào)查員: :減少調(diào)查偏倚減少調(diào)查偏倚 要求要求: : 客觀、實(shí)事求是客觀、實(shí)事求是 任務(wù)任務(wù): : 詢問填表、收集資料詢問填表、收集資料( (病歷、病歷、 人口登記人口登記) )、收集血標(biāo)本、收集血標(biāo)本 4.4.核對(duì)質(zhì)控核對(duì)質(zhì)控: : 調(diào)查結(jié)果抽樣復(fù)查、錄音核對(duì)調(diào)查結(jié)果抽樣復(fù)查、錄音核對(duì) 信息偏倚：信息偏倚：調(diào)查時(shí)間、環(huán)境程序一調(diào)查時(shí)間、環(huán)境程序一 致或接近、理化致或接近、理化( (血清學(xué)血清學(xué)) ) 指標(biāo)檢測(cè)：指標(biāo)檢測(cè)：采取盲法采取盲法 .97 四、結(jié)果分析四、結(jié)果分析 資料的檢查、核對(duì)、補(bǔ)漏資料的檢查、核對(duì)、補(bǔ)

22、漏 ?？煽啃浴⒖煽啃?、 準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)。 （一）均衡性檢驗(yàn)（一）均衡性檢驗(yàn): : 是檢驗(yàn)病例組與對(duì)照組在研究因素以是檢驗(yàn)病例組與對(duì)照組在研究因素以 外的其他主要特征或混雜因子方面有否可外的其他主要特征或混雜因子方面有否可 比性比性(X(X2 2 、 、t)t) .98 舉例舉例:Doll :Doll 與與HillHill有關(guān)吸煙與肺癌的病例對(duì)照研究有關(guān)吸煙與肺癌的病例對(duì)照研究 表表 肺癌病人和配對(duì)對(duì)照病人的均衡性肺癌病人和配對(duì)對(duì)照病人的均衡性 - 比較項(xiàng)目比較項(xiàng)目 肺癌數(shù)肺癌數(shù) 對(duì)照數(shù)對(duì)照數(shù) 比較項(xiàng)目比較項(xiàng)目 肺癌肺癌 對(duì)照對(duì)照 男男 女女 男男 女女 男女總數(shù)男女總數(shù) 男女總量男女總量

23、 年齡年齡 訪問地區(qū)訪問地區(qū) - 2525 17 3 17 3 17 3 17 3 倫敦倫敦 1035 10351035 1035 3535 116 15 116 15 116 15 116 15 布里斯托爾布里斯托爾 73 7373 73 4545 493 38 493 38 493 38 493 38 劍橋劍橋 36 3636 36 5555 545 34 545 34 545 34 545 34 利茲利茲 58 5858 58 656574 186 18 186 18 74 186 18 186 18 紐卡斯?fàn)柤~卡斯?fàn)?263 263263 263 合計(jì)合計(jì) 1357 108 1357

24、108 1357 108 1357 108 合計(jì)合計(jì) 14651465 1465 1465 .99 - 社會(huì)階層社會(huì)階層 居住地區(qū)居住地區(qū) - 1 39 53 1 39 53 倫敦倫敦 791 900791 900 2 165 172 2 165 172 其他地區(qū)其他地區(qū) 225 181225 181 自治城市自治城市 3 750 720 3 750 720 其他都市區(qū)其他都市區(qū) 275 213275 213 4 172 198 4 172 198 農(nóng)村農(nóng)村 155 164155 164 5 231 214 5 231 214 外國(guó)外國(guó) 19 719 7 合計(jì)合計(jì) 1357 1357 1357

25、 1357 合計(jì)合計(jì) 1465 1465 1465 1465 - - DollDoll和和Hill, 1952Hill, 1952年年 .100 ( (二二) )研究因素與疾病的聯(lián)系及強(qiáng)度分析研究因素與疾病的聯(lián)系及強(qiáng)度分析 資料形式資料形式: : 分組資料分組資料 配對(duì)資料配對(duì)資料 2 2 值 值: : 相關(guān)與否相關(guān)與否 OROR及及95%95%可信限可信限: :聯(lián)系強(qiáng)度聯(lián)系強(qiáng)度 劑量反應(yīng)關(guān)系分析劑量反應(yīng)關(guān)系分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)分析: : .101 比值比比值比(odds Ratio, OR) 病例對(duì)照研究不能計(jì)算人群病例對(duì)照研究不能計(jì)算人群( (組組) )中某病中某病 發(fā)病發(fā)病( (或死亡

26、或死亡) )率，僅能得到暴露者和非暴露率，僅能得到暴露者和非暴露 者的比值比例者的比值比例(odds Ratio)(odds Ratio)。 當(dāng)病例組和對(duì)照組的代表性較好當(dāng)病例組和對(duì)照組的代表性較好, ,人群人群 發(fā)病率較低時(shí)發(fā)病率較低時(shí) OR OR 可作為可作為 RR RR 的估計(jì)值。的估計(jì)值。 其公式其公式: : a/c ad OR = - = - b/d bc .102 結(jié)果統(tǒng)計(jì)的基本格式結(jié)果統(tǒng)計(jì)的基本格式: : 表表1 1 病例與對(duì)照暴露史的比較病例與對(duì)照暴露史的比較 病例組病例組 對(duì)照組對(duì)照組 - - 有暴露有暴露a a (80)(80) b b (40) (40) 無暴露無暴露 c

27、 c (20)(20) d d (60) (60) _ _ 計(jì)計(jì) a+c b+da+c b+d .103 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): : 1.1.所需樣本量小所需樣本量小, ,病例容易找到病例容易找到, ,因因 此工作量小此工作量小, ,所需人力物力少所需人力物力少, ,易易 進(jìn)行進(jìn)行, ,出結(jié)果快出結(jié)果快; ; 2. 2.尤其適合一病多因的研究尤其適合一病多因的研究 3.3.適合于病因復(fù)雜、發(fā)病率低適合于病因復(fù)雜、發(fā)病率低, ,潛伏潛伏 期長(zhǎng)的疾病研究期長(zhǎng)的疾病研究 .104 缺點(diǎn): 1.1.不能計(jì)算不能計(jì)算RRRR值值 2.2.回憶偏倚（測(cè)量偏倚）回憶偏倚（測(cè)量偏倚） 易產(chǎn)生易產(chǎn)生, , 不可避免不可避免

28、, ,但可估計(jì)其大小但可估計(jì)其大小 傾向性傾向性: : 雙盲雙盲, , 調(diào)查錄音調(diào)查錄音 .105 兩種研究方法的比較兩種研究方法的比較： 隊(duì)列研究是先確定研究對(duì)象是否暴露隊(duì)列研究是先確定研究對(duì)象是否暴露 ( (因因) )發(fā)病發(fā)病( (果果) ) 又稱又稱“前瞻性研究前瞻性研究” (prospective study)(prospective study)。 而病而病- -對(duì)是先確定是否患病對(duì)是先確定是否患病( (果果)暴露暴露 ( (因因) )又稱又稱“回顧性調(diào)查回顧性調(diào)查” (retrospective (retrospective study) study) .106 過去過去 現(xiàn)在現(xiàn)在

29、 將來將來 隊(duì)列研究隊(duì)列研究: : 從現(xiàn)在暴露追蹤到將來的結(jié)果從現(xiàn)在暴露追蹤到將來的結(jié)果 回顧性（病例對(duì)照）研究回顧性（病例對(duì)照）研究: : 從現(xiàn)在的結(jié)果追蹤過去某一時(shí)期的暴露從現(xiàn)在的結(jié)果追蹤過去某一時(shí)期的暴露 .107 項(xiàng)目項(xiàng)目 病例對(duì)照病例對(duì)照( (回顧回顧) ) 隊(duì)列隊(duì)列( (前瞻前瞻) ) 分分 組組病例病例+ +對(duì)照對(duì)照 暴露暴露+ +非暴露非暴露 時(shí)間方向時(shí)間方向 現(xiàn)在現(xiàn)在過去過去 現(xiàn)在現(xiàn)在將來將來 適用范圍適用范圍 罕見病罕見病 常見病常見病 常見病常見病 病病 因因 可同時(shí)調(diào)查多種因素可同時(shí)調(diào)查多種因素 一般單因素一般單因素 樣本量樣本量 較小較小 一般較大一般較大 發(fā)病率發(fā)病

30、率 不能直接計(jì)算不能直接計(jì)算 可直接計(jì)算（暴露人年可直接計(jì)算（暴露人年) ) 相對(duì)危險(xiǎn)度相對(duì)危險(xiǎn)度 用用OROR估計(jì)估計(jì) 計(jì)算真值計(jì)算真值 偏偏 倚倚 回憶、選擇回憶、選擇( (代表性代表性) ) 失訪、信息失訪、信息 混雜混雜( (可比性可比性) ) 錯(cuò)分錯(cuò)分 論證強(qiáng)度論證強(qiáng)度 較較 差差 較較 好好 實(shí)施難易實(shí)施難易 簡(jiǎn)便易行，人財(cái)力少簡(jiǎn)便易行，人財(cái)力少 花費(fèi)大時(shí)間長(zhǎng)，難組織花費(fèi)大時(shí)間長(zhǎng)，難組織 相互關(guān)系相互關(guān)系 先回顧先回顧 后前瞻后前瞻 提出病因提出病因 驗(yàn)證病因驗(yàn)證病因 結(jié)果結(jié)果 原因原因 推測(cè)推測(cè) 因果關(guān)系因果關(guān)系原因原因 結(jié)果結(jié)果 觀察觀察 .108 實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 性性 研研 究究

31、 .109 實(shí)驗(yàn)性研究（實(shí)驗(yàn)性研究（experimental studyexperimental study）的本）的本 性質(zhì)是研究者在一定程度上掌握著實(shí)驗(yàn)的條性質(zhì)是研究者在一定程度上掌握著實(shí)驗(yàn)的條 件，主動(dòng)給予研究對(duì)象某種干預(yù)措施。實(shí)驗(yàn)研件，主動(dòng)給予研究對(duì)象某種干預(yù)措施。實(shí)驗(yàn)研 究又稱干預(yù)研究（究又稱干預(yù)研究（interventional trialinterventional trial）。）。 其主要研究類型有：臨床試驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)試其主要研究類型有：臨床試驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)試 驗(yàn)、社區(qū)試驗(yàn)和類實(shí)驗(yàn)等。驗(yàn)、社區(qū)試驗(yàn)和類實(shí)驗(yàn)等。 .110 1.臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn) 臨床試驗(yàn)（臨床試驗(yàn)（clinical tri

32、alclinical trial）是在臨床上評(píng)價(jià)）是在臨床上評(píng)價(jià) 新藥、新療法療效的一種試驗(yàn)，目的是觀察和論證新藥、新療法療效的一種試驗(yàn)，目的是觀察和論證 某個(gè)或某些研究因素對(duì)研究對(duì)象產(chǎn)生的效應(yīng)或影響。某個(gè)或某些研究因素對(duì)研究對(duì)象產(chǎn)生的效應(yīng)或影響。 它是運(yùn)用隨機(jī)分配的原則將試驗(yàn)對(duì)象（患者）分為它是運(yùn)用隨機(jī)分配的原則將試驗(yàn)對(duì)象（患者）分為 試驗(yàn)組和對(duì)照組，給前者某種治療措施，不給后者試驗(yàn)組和對(duì)照組，給前者某種治療措施，不給后者 這種措施或給以安慰劑，經(jīng)過一段時(shí)間后評(píng)價(jià)該措這種措施或給以安慰劑，經(jīng)過一段時(shí)間后評(píng)價(jià)該措 施的效果與價(jià)值的一種前瞻性研究。施的效果與價(jià)值的一種前瞻性研究。 .111 定義

33、定義: : 干預(yù)措施干預(yù)措施 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 試驗(yàn)組試驗(yàn)組- - 效果效果 人人分組分組 不干預(yù)不干預(yù) 結(jié)論結(jié)論: : 是否有效是否有效 對(duì)照組對(duì)照組- - 效果效果 .112 特點(diǎn)特點(diǎn): : 1. 1.人人( (病人病人) )為研究對(duì)象為研究對(duì)象 2.2.必須設(shè)對(duì)照組必須設(shè)對(duì)照組 3.3.人為的干預(yù)性措施人為的干預(yù)性措施 4.4.前瞻性研究前瞻性研究 .113 內(nèi)容內(nèi)容: : 1. 1.新藥物、新療法的臨床新藥物、新療法的臨床 療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià) 2.2.評(píng)價(jià)幾種療法的優(yōu)劣評(píng)價(jià)幾種療法的優(yōu)劣 3.3.新療法的副作用的評(píng)價(jià)新療法的副作用的評(píng)價(jià) 4.4.病因研究病因研究 .114 2.社區(qū)試驗(yàn)社區(qū)試驗(yàn)

34、社區(qū)試驗(yàn)（社區(qū)試驗(yàn)（community trialcommunity trial）也有人稱生）也有人稱生 活方式干預(yù)試驗(yàn)（活方式干預(yù)試驗(yàn)（lifestyle intervention lifestyle intervention trialtrial）是以尚未患所研究疾病的人群作為整體進(jìn)）是以尚未患所研究疾病的人群作為整體進(jìn) 行試驗(yàn)觀察，常用于對(duì)某種預(yù)防措施或方法進(jìn)行考行試驗(yàn)觀察，常用于對(duì)某種預(yù)防措施或方法進(jìn)行考 核或評(píng)價(jià)。社區(qū)試驗(yàn)接受干預(yù)的基本單位是整個(gè)社核或評(píng)價(jià)。社區(qū)試驗(yàn)接受干預(yù)的基本單位是整個(gè)社 區(qū)，有時(shí)也可以是某一人群的各個(gè)亞群，如某學(xué)校區(qū)，有時(shí)也可以是某一人群的各個(gè)亞群，如某學(xué)校 的

35、班級(jí)。的班級(jí)。 .115 社區(qū)試驗(yàn)時(shí)所選擇的兩個(gè)社區(qū)，在各個(gè)方面應(yīng)盡量社區(qū)試驗(yàn)時(shí)所選擇的兩個(gè)社區(qū)，在各個(gè)方面應(yīng)盡量 相似。按隨機(jī)原則選擇一個(gè)社區(qū)作為實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行干相似。按隨機(jī)原則選擇一個(gè)社區(qū)作為實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行干 預(yù)，另一個(gè)社區(qū)作為對(duì)照組不進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)結(jié)束預(yù)，另一個(gè)社區(qū)作為對(duì)照組不進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)結(jié)束 后，對(duì)兩個(gè)社區(qū)進(jìn)行隨訪調(diào)查，監(jiān)測(cè)疾病的發(fā)病率后，對(duì)兩個(gè)社區(qū)進(jìn)行隨訪調(diào)查，監(jiān)測(cè)疾病的發(fā)病率 和可疑危險(xiǎn)因子的暴露情況。最終兩個(gè)社區(qū)疾病和和可疑危險(xiǎn)因子的暴露情況。最終兩個(gè)社區(qū)疾病和 可疑危險(xiǎn)因子暴露水平的差異就是干預(yù)的結(jié)果。可疑危險(xiǎn)因子暴露水平的差異就是干預(yù)的結(jié)果。 .116 診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)研究診斷試驗(yàn)的

36、評(píng)價(jià)研究 .117 女患者女患者 6262歲歲 主訴：眼痛、近視主訴：眼痛、近視 2. 簡(jiǎn)易前房測(cè)定儀簡(jiǎn)易前房測(cè)定儀(+) 3040% 1. 女性女性60歲以上人群歲以上人群 6% 3. 眼壓計(jì)眼壓計(jì)(+) 6070% 4. 暗室裂隙燈：前房角暗室裂隙燈：前房角 確診確診 .118 一、診斷試驗(yàn)的相關(guān)概念一、診斷試驗(yàn)的相關(guān)概念 診斷試驗(yàn)：診斷試驗(yàn)： 是對(duì)疾病進(jìn)行診斷的試驗(yàn)方法。是對(duì)疾病進(jìn)行診斷的試驗(yàn)方法。 篩檢試驗(yàn)：篩檢試驗(yàn)：把病人及可疑有病但實(shí)際無病的的人與把病人及可疑有病但實(shí)際無病的的人與 健康人區(qū)別開來，而診斷試驗(yàn)是進(jìn)一步把病人與健康人區(qū)別開來，而診斷試驗(yàn)是進(jìn)一步把病人與 可疑有病但實(shí)際

37、無病者區(qū)別開來?？梢捎胁〉珜?shí)際無病者區(qū)別開來。 篩檢篩檢是第一步，是第一步，診斷診斷是第二步，是第二步，治療治療是第三步。是第三步。 .119 2 2、診斷指標(biāo)、診斷指標(biāo) 診斷試驗(yàn)的指標(biāo)可分為以下三類：診斷試驗(yàn)的指標(biāo)可分為以下三類： 客觀指標(biāo)客觀指標(biāo)，即能用客觀儀器測(cè)定的指標(biāo)，很少依，即能用客觀儀器測(cè)定的指標(biāo)，很少依 賴診斷者的主觀判斷和被診斷者的主訴，如用體溫賴診斷者的主觀判斷和被診斷者的主訴，如用體溫 計(jì)測(cè)定體溫、用計(jì)測(cè)定體溫、用X X線片觀察肺部或骨骼病變等；線片觀察肺部或骨骼病變等； 主觀指標(biāo)主觀指標(biāo)，即完全根據(jù)被診斷者的主訴來決定，即完全根據(jù)被診斷者的主訴來決定， 如疼痛、乏力、食欲

38、不振等；如疼痛、乏力、食欲不振等； 半客觀指標(biāo)半客觀指標(biāo) 即根據(jù)診斷者的主觀感知判斷，如即根據(jù)診斷者的主觀感知判斷，如 腫物的硬度、大小等。腫物的硬度、大小等。 .120 3. 3. 現(xiàn)狀現(xiàn)狀: : 進(jìn)步最快進(jìn)步最快 問題最多問題最多 臨床臨床: a. 心中無數(shù)心中無數(shù), 撒大網(wǎng)撈小魚撒大網(wǎng)撈小魚 b.盲目輕信高、新、尖盲目輕信高、新、尖 c. 診斷策略診斷策略 文獻(xiàn)：文獻(xiàn)：8595年年: 中華內(nèi)科相關(guān)論著中華內(nèi)科相關(guān)論著120篇篇 金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn) + 四格表：四格表：20篇篇 95 05年年: 180 ( 96) .121 癌胚抗原開始應(yīng)用時(shí)，對(duì)結(jié)腸癌癌胚抗原開始應(yīng)用時(shí)，對(duì)結(jié)腸癌 診斷價(jià)值很高

39、（診斷價(jià)值很高（Se = 85%）。但以后）。但以后 發(fā)現(xiàn)其它腫瘤也有，在吸煙者也有近發(fā)現(xiàn)其它腫瘤也有，在吸煙者也有近 20%的陽性。的陽性。 對(duì)各種診斷方法的檢驗(yàn)效能和應(yīng)對(duì)各種診斷方法的檢驗(yàn)效能和應(yīng) 用價(jià)值進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)用價(jià)值進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià) .122 原發(fā)性肝癌的診斷方法原發(fā)性肝癌的診斷方法: : 病理（肝穿活檢）病理（肝穿活檢）最可靠最可靠 損傷、促轉(zhuǎn)移、心理負(fù)擔(dān)傷、促轉(zhuǎn)移、心理負(fù)擔(dān) 血清學(xué)：甲胎蛋白血清學(xué)：甲胎蛋白 + -+ -丙氨酰轉(zhuǎn)移酶丙氨酰轉(zhuǎn)移酶 快、簡(jiǎn)、不痛快、簡(jiǎn)、不痛 .123 ( (一一). ). 基本方法基本方法 將待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)診斷（金標(biāo)將待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)診斷（

40、金標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) Gold standardGold standard）做比較性研究。）做比較性研究。 將受檢對(duì)象（可疑病例）按標(biāo)準(zhǔn)診斷法將受檢對(duì)象（可疑病例）按標(biāo)準(zhǔn)診斷法 分為患某病組與未患某病組，用待評(píng)價(jià)的診分為患某病組與未患某病組，用待評(píng)價(jià)的診 斷試驗(yàn)把結(jié)果分為陽性和陰性，匯入四格表，斷試驗(yàn)把結(jié)果分為陽性和陰性，匯入四格表， 然后分別計(jì)算各種結(jié)果的發(fā)生概率。然后分別計(jì)算各種結(jié)果的發(fā)生概率。 二二. . 研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì) .124 表表1 1 診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)四格表診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)四格表 - - - 計(jì)計(jì) - - - - 標(biāo)準(zhǔn)診斷法標(biāo)準(zhǔn)診斷法 診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn) ( (待評(píng)價(jià)待評(píng)價(jià)) ) a + ba +

41、 b c + d c + d 計(jì)計(jì) a + c b + d na + c b + d n 陽陽 性性 陰陰 性性 真陽性（真陽性（a a） 真陰性（真陰性（d d）假陰性（假陰性（c c） 假陽性（假陽性（b b） 患某病患某病未患某病未患某病 .125 ( (二二).).評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo) 真實(shí)、可靠、簡(jiǎn)單、易行真實(shí)、可靠、簡(jiǎn)單、易行 1. 1. 真實(shí)性（真實(shí)性（validityvalidity）: : 表示測(cè)量值與實(shí)際值符合的程度表示測(cè)量值與實(shí)際值符合的程度 a. a. 基本指標(biāo)基本指標(biāo) .126 (1)(1)靈敏度（靈敏度（sensitivitysensitivity,Se,Se） 又稱真

42、陽性率，是實(shí)際患病且被診又稱真陽性率，是實(shí)際患病且被診 斷試驗(yàn)正確判為該病患者的百分比，即斷試驗(yàn)正確判為該病患者的百分比，即 患者被判為陽性的概率?；颊弑慌袨殛栃缘母怕省?a Se=P+D= a+c 反映檢出患者的能力，該值愈大愈好。反映檢出患者的能力，該值愈大愈好。 .127 漏診率漏診率（omission diagnostic rate,） 又稱假陰性率，是實(shí)際患病而被診斷又稱假陰性率，是實(shí)際患病而被診斷 試驗(yàn)錯(cuò)誤診斷為非患者的百分比，即患試驗(yàn)錯(cuò)誤診斷為非患者的百分比，即患 者被判為陰性的概率。者被判為陰性的概率。 =c/(a+c) .128 (2)(2)特異度（特異度（specifici

43、tyspecificity,Sp,Sp） 又稱真陰性率，是實(shí)際未患病被又稱真陰性率，是實(shí)際未患病被 診斷試驗(yàn)正確判為非患者的百分比，診斷試驗(yàn)正確判為非患者的百分比， 即非患者被判為陰性的概率。即非患者被判為陰性的概率。 d Sp=P-D= b+d 反映鑒別非患者的能力，該值愈反映鑒別非患者的能力，該值愈 大愈好。大愈好。 .129 誤診率誤診率（mistake diagnostic rate,） 又稱假陽性率，是實(shí)際未患病而又稱假陽性率，是實(shí)際未患病而 被診斷試驗(yàn)錯(cuò)誤診斷為患者的百分比，被診斷試驗(yàn)錯(cuò)誤診斷為患者的百分比， 即非患者中被判為陽性的概率。即非患者中被判為陽性的概率。 = b/(b+

44、d) .130 b準(zhǔn)確度（準(zhǔn)確度（accuracy） 是真陽性與真陰性之和占受檢是真陽性與真陰性之和占受檢 總?cè)藬?shù)的百分比?？?cè)藬?shù)的百分比。 a+d accuracy= a+b+c+d .131 表表1 1 診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)四格表診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)四格表 - - 標(biāo)準(zhǔn)診斷法標(biāo)準(zhǔn)診斷法 診斷試驗(yàn)診斷試驗(yàn) - - 計(jì)計(jì) 患某病患某病 未患某病未患某病 - - 陽陽 性性 真陽性（真陽性（a a） 假陽性（假陽性（b b） a + b a + b 陰陰 性性 假陰性（假陰性（c c） 真陰性（真陰性（d d） c + dc + d - - 計(jì)計(jì) a + c b + d na + c b + d n - .13

45、2 例例: 血糖試驗(yàn)診斷糖尿病血糖試驗(yàn)診斷糖尿病 1 - 血糖血糖 糖糖 尿尿 病病 試驗(yàn)試驗(yàn) 有有 無無 計(jì)計(jì) - + 95 5 100 _ 5 95 100 - 計(jì)計(jì) 100 100 200 - Se=95% Sp=95% =5%=5% 準(zhǔn)確度準(zhǔn)確度95% .133 c預(yù)告值（預(yù)告值（predictive value, PV） 又稱預(yù)測(cè)值，預(yù)檢值，檢驗(yàn)結(jié)果又稱預(yù)測(cè)值，預(yù)檢值，檢驗(yàn)結(jié)果 的正確率。的正確率。 陽性預(yù)告值（）是陽性結(jié)陽性預(yù)告值（）是陽性結(jié) 果中真陽性所占的百分比果中真陽性所占的百分比,它表示當(dāng)診它表示當(dāng)診 斷試驗(yàn)結(jié)果為陽性時(shí)患有該病的概率。斷試驗(yàn)結(jié)果為陽性時(shí)患有該病的概率。 +

46、PV = a/(a+b) .134 陰性預(yù)告值（）是陰陰性預(yù)告值（）是陰 性結(jié)果中真陰性所占的百分比，性結(jié)果中真陰性所占的百分比， 它表示當(dāng)診斷試驗(yàn)結(jié)果為陰性時(shí)它表示當(dāng)診斷試驗(yàn)結(jié)果為陰性時(shí) 未患該病的概率。未患該病的概率。 - PV = d/(c+d) .135 血糖試驗(yàn)診斷糖尿病血糖試驗(yàn)診斷糖尿病 2 - 血糖血糖 糖糖 尿尿 病病 試驗(yàn)試驗(yàn) 有有 無無 計(jì)計(jì) - + 95 5 100 - 5 95 100 - 計(jì)計(jì) 100 100 200 - +PV=95% - PV=95% 患病率患病率=50% .136 d d似然比似然比（likelihoodratio,LR）: 是診斷試驗(yàn)的結(jié)果在患

47、者中出現(xiàn)的概率是診斷試驗(yàn)的結(jié)果在患者中出現(xiàn)的概率 與在非患者中出現(xiàn)的概率之比。與在非患者中出現(xiàn)的概率之比。 在四格表中：在四格表中： 陽性似然比（陽性似然比（+LR）真陽性率假陽性率）真陽性率假陽性率 陰性似然比（陰性似然比（-LR）假陰性率真陰性率）假陰性率真陰性率 .137 血糖試驗(yàn)診斷糖尿病血糖試驗(yàn)診斷糖尿病 3 - 血糖血糖 糖糖 尿尿 病病 試驗(yàn)試驗(yàn) 有有 無無 計(jì)計(jì) - + 95 5 100 - 5 95 100 - 計(jì)計(jì) 100 100 200 - +LR =95% /5%=19 -LR =5%/95%=0.05 .138 血糖試驗(yàn)診斷糖尿病血糖試驗(yàn)診斷糖尿病 4 - 血糖血糖

48、糖糖 尿尿 病病 試驗(yàn)試驗(yàn) 有有 無無 計(jì)計(jì) - + 95 5 100 - 5 95 100 - 計(jì)計(jì) 100 100 200 - Se=95 =5% Sp=95% =5% 準(zhǔn)確度準(zhǔn)確度= 95% +PV=95% +LR=19 -PV=95% -LR=0.05 P=100/200=50% 真實(shí)性評(píng)價(jià)指標(biāo)小結(jié)真實(shí)性評(píng)價(jià)指標(biāo)小結(jié) .139 2.2.可靠性指標(biāo)可靠性指標(biāo)： 重復(fù)性、穩(wěn)定性、可靠性（重復(fù)性、穩(wěn)定性、可靠性（reliabilityreliability） 又稱可重復(fù)性（又稱可重復(fù)性（repeatabilityrepeatability），表示在完全相），表示在完全相 同的情況下，進(jìn)行重復(fù)

49、操作獲得結(jié)果彼此接近的程同的情況下，進(jìn)行重復(fù)操作獲得結(jié)果彼此接近的程 度。反映診斷試驗(yàn)的穩(wěn)定性。度。反映診斷試驗(yàn)的穩(wěn)定性。 測(cè)量中的變異是普遍存在的，幾乎不可避免，測(cè)量中的變異是普遍存在的，幾乎不可避免， 應(yīng)做出估計(jì)。應(yīng)做出估計(jì)。 .140 影響可靠性的因素影響可靠性的因素 (1). 實(shí)驗(yàn)所用試劑、儀器和實(shí)驗(yàn)所用試劑、儀器和 實(shí)驗(yàn)條件變異實(shí)驗(yàn)條件變異 (2). 觀察者變異觀察者變異 (3). 調(diào)查對(duì)象的生物學(xué)變異調(diào)查對(duì)象的生物學(xué)變異 .141 評(píng)價(jià)可靠性指標(biāo)評(píng)價(jià)可靠性指標(biāo) (1). 計(jì)量資料：計(jì)量資料： 可用均數(shù)可用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差，或變異系標(biāo)準(zhǔn)差，或變異系 數(shù)表示。數(shù)表示。 測(cè)量值均數(shù)的標(biāo)測(cè)量值均

50、數(shù)的標(biāo)(SD) CV= - 100% 測(cè)量值均數(shù)測(cè)量值均數(shù)(X) .142 (2). (2). 計(jì)數(shù)資料計(jì)數(shù)資料: : 觀察符合率觀察符合率 卡帕值（卡帕值（Kappa value） Kappa值定義及計(jì)算值定義及計(jì)算 .143 符合情況的四格表符合情況的四格表 - B 醫(yī)醫(yī) 生生 A醫(yī)生醫(yī)生 是是 否否 計(jì)計(jì) - 是是 a b n1 否否 c d n2 - 計(jì)計(jì) m1 m2 N .144 ( a + d ) 觀察符合率觀察符合率 = (a + b + c + d ) 2(ad-bc) 一步計(jì)算一步計(jì)算 K= (a+b)(b+c)+(a+c)(c+d) .145 2名眼科醫(yī)師對(duì)名眼科醫(yī)師對(duì)10

51、0張眼底圖的診斷結(jié)果張眼底圖的診斷結(jié)果 - A 醫(yī)醫(yī) 師師 B醫(yī)師醫(yī)師 - 合合 計(jì)計(jì) 輕或無視網(wǎng)膜病輕或無視網(wǎng)膜病 中或重度視網(wǎng)膜病中或重度視網(wǎng)膜病 - 輕或無視網(wǎng)膜病輕或無視網(wǎng)膜病 46(a) 10(b) 56 中或重度視網(wǎng)膜病中或重度視網(wǎng)膜病 12(c) 32(d) 44 - 合合 計(jì)計(jì) 58 42 100 .146 46+32 觀察符合率觀察符合率=78% 100 2(ad-bc) K= (a+b)(b+c)+(a+c)(c+d) 2(46x3210 x12) = - = 0.55 56 x 42 +58 x 44 .147 FleissFleiss（年）提出（年）提出： 符合程度粗略

52、劃分為：符合程度粗略劃分為： k=0.010.39 缺乏缺乏 k=0.400.74 一般一般 k=0.751.00 較好較好 .148 . . 評(píng)價(jià)指標(biāo)間的相互關(guān)系評(píng)價(jià)指標(biāo)間的相互關(guān)系 真實(shí)性與可靠性關(guān)系真實(shí)性與可靠性關(guān)系 二者不是必定相關(guān)的。真實(shí)性好，不二者不是必定相關(guān)的。真實(shí)性好，不 一定可靠性也好。特別要注意，可靠性雖一定可靠性也好。特別要注意，可靠性雖 好，但并不真實(shí)的結(jié)果好，但并不真實(shí)的結(jié)果。 .149 2. 2. 靈敏度與漏診率、特異度與誤診靈敏度與漏診率、特異度與誤診 率互為補(bǔ)數(shù)。率互為補(bǔ)數(shù)。 約登指數(shù)約登指數(shù)(Youdens Index , YI 又稱正確指數(shù)又稱正確指數(shù)) Y

53、I=Se+Sp-1 (或或=1-) 其值其值01,其值愈大，真實(shí)性愈好。其值愈大，真實(shí)性愈好。 .150 3. 靈敏度與特異度靈敏度與特異度 提高其中一個(gè)，必降另一個(gè)提高其中一個(gè)，必降另一個(gè), 恰當(dāng)?shù)剡x擇截?cái)帱c(diǎn)，兼顧恰當(dāng)?shù)剡x擇截?cái)帱c(diǎn)，兼顧Se和和Sp 表表: 不同血糖水平的不同血糖水平的Se和和Sp .151 糖尿病診斷試驗(yàn)的靈敏度與特異度之間的關(guān)系糖尿病診斷試驗(yàn)的靈敏度與特異度之間的關(guān)系 口服葡萄糖口服葡萄糖100克克 2h后的血糖水平后的血糖水平(mg%) 靈敏度靈敏度(%) 特異度特異度(%) 70 98.6 8.8 80 97.1 25.5 90 94.3 47.6 100 88.6

54、69.8 110 85.7 84.1 120 71.4 92.5 130 64.3 96.9 140 57.1 99.4 150 50.0 99.6 160 47.1 99.8 170 42.9 100.0 .152 4. 患病率對(duì)靈敏度、特異度及患病率對(duì)靈敏度、特異度及 預(yù)告值的影響預(yù)告值的影響 P 與與 Se Sp P 與與 PV .153 表表. 血糖試驗(yàn)診斷糖尿病血糖試驗(yàn)診斷糖尿病 - 試驗(yàn)試驗(yàn) 糖糖 尿尿 病病 計(jì)計(jì) 有有 無無 - 95 45 140 +PV=68% +LR=19 5 855 860 -PV=99% -LR=0.05 - 100 900 1000 P=10% .15

55、4 小結(jié)小結(jié) : - 評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo) 患患 病病 率率 % % 50 10 - Se 95 95 Sp 95 95 +PV 95 68 -PV 95 99 +LR 19 19 -LR 0.05 0.05 AC 95 95 YI 0.9 0.9 - .155 酸性磷酸酶對(duì)診斷前列腺的陽性預(yù)告值酸性磷酸酶對(duì)診斷前列腺的陽性預(yù)告值 (Se=70% Sp=94%(Se=70% Sp=94%） - 患病率（患病率（1/101/10萬）萬） 陽性預(yù)告值（陽性預(yù)告值（% %） - - 一般人群一般人群 35 0.4 35 0.4 7575歲以上男性歲以上男性 500 5.6 500 5.6 臨床觸及前列腺

56、結(jié)節(jié)臨床觸及前列腺結(jié)節(jié) 5000 93.05000 93.0 _ .156 5. 預(yù)告值與似然比預(yù)告值與似然比 正確率正確率 PV : 直觀易理解直觀易理解 但受患病率影響但受患病率影響 LR: 率比率比 不如不如PV直觀直觀 , 但穩(wěn)定但穩(wěn)定 推薦使用推薦使用 .157 . . 設(shè)計(jì)要點(diǎn)設(shè)計(jì)要點(diǎn): : 1. 1. 必須用金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較必須用金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較 金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn): : 盲法盲法: : 雙向雙向 , ,確診對(duì)象和判讀試驗(yàn)結(jié)果確診對(duì)象和判讀試驗(yàn)結(jié)果 2. 2. 研究對(duì)象的代表性和來源研究對(duì)象的代表性和來源 病例：各種分型病例：各種分型( (輕、中、重輕、中、重) ) 對(duì)照：疑似診斷組對(duì)照：疑似診斷組 鑒別診斷意義鑒別診斷意義 3 3. 選擇適當(dāng)?shù)慕財(cái)帱c(diǎn)選