7A文帶狀皰疹治療指引

1、【MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】中國(guó)帶狀皰疹治療指南1. 帶狀皰疹的病因?qū)W帶狀皰疹由潛伏在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的 VZV復(fù)活所致。 VZV既是水痘又是帶狀皰疹 的病原體，屬于嗜神經(jīng)及皮膚的皰疹病毒， 只累及人。首次感染通常發(fā)生在童年， 并導(dǎo)致出現(xiàn)水痘。在病毒血癥期， VZV進(jìn)入表皮細(xì)胞，引起典型的水痘疹。病毒 接著進(jìn)入皮膚粘膜的感覺神經(jīng)， 并通過軸突逆向輸送到臨近脊髓的脊神經(jīng)背根感 覺神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)，永久性的潛伏在神經(jīng)元中。 VZV潛伏在大約 1%-7%的感覺神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)，每個(gè)被感染的細(xì)胞中基因組復(fù)制數(shù)少于10 個(gè)。VZV在潛伏狀態(tài)中是不傳染的， 隨著年齡的增長(zhǎng)， 或發(fā)生免疫抑制

2、及免疫缺陷時(shí)， VZV特異性細(xì)胞免疫下降， VZV在受累的感覺神經(jīng)元中復(fù)活， 形成完整的病毒體， 接著這些病毒體會(huì)通過感覺神經(jīng)軸突轉(zhuǎn)移到皮膚，從一個(gè)細(xì)胞傳播到另一個(gè)胞， 穿透表皮， 引起特有的疼痛性的皮膚帶狀皰疹， 表現(xiàn)為簇集的丘疹水皰， 密集地 分布于受累感覺神經(jīng)根支配的皮區(qū)。2. 帶狀皰疹的流行病學(xué)VZV感染的復(fù)發(fā)發(fā)生于約 20%的血清學(xué)陽性的個(gè)體。一般 VZV感染一生只復(fù) 發(fā)一次。免疫缺陷患者可能在同一皮節(jié)發(fā)生兩次帶狀皰疹， 極少數(shù)病例可復(fù)發(fā)數(shù) 次。帶狀皰疹的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而增加， 高齡之所以成為帶狀皰疹重要的危 險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)殡S著年齡增長(zhǎng)，免疫逐步減弱， VZV特異性細(xì)胞免疫（

3、 CMI） 反應(yīng)的成分減少（功能降低？）所致。此外，任何原因?qū)е碌拿庖吖δ苋毕?，?白血病、骨髓移植、 HIV 感染、癌癥等，都會(huì)大大增加帶狀皰疹的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。3. 帶狀皰疹的傳播帶狀皰疹皮損處含高濃度的 VZV，可經(jīng)空氣傳播，導(dǎo)致易感者發(fā)生水痘。但 帶狀皰疹比水痘傳染性低。限局性帶狀皰疹只在出疹后至皮損結(jié)痂前有傳染性， 因此患者應(yīng)避免接觸易感者，直至皮損結(jié)痂。易感者包括：孕婦、 28 周出生的 嬰兒（早產(chǎn)兒？）或體重 1000g的嬰兒、免疫缺陷患者。遮蓋皮損后， VZV傳染 性會(huì)下降。4. 帶狀皰疹的臨床特征帶狀皰疹的臨床過程是多變的。 通常在兒童和年輕的成人中癥狀較輕。 典型 的帶狀皰疹有前

4、驅(qū)癥狀，可能發(fā)生頭痛、畏光、不適，通常很少發(fā)熱，皮膚感覺 異常和不同程度的疼痛是最常見的癥狀。 這些癥狀可以出現(xiàn)于帶狀皰疹起疹前數(shù)MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】天到數(shù)周。疼痛可為燒灼痛、刺痛、 搏動(dòng)痛、或電擊樣疼痛。觸覺敏感性改變、微小刺激引發(fā)的疼痛、劇烈瘙癢也不 少見。帶狀皰疹皮損一般呈單側(cè)分布， 發(fā)生于一至兩個(gè)相鄰的皮區(qū)， 皰疹群之間的 皮膚正常， 整個(gè)病變呈帶狀分布傾向， 不越過軀體中線。 少數(shù)皮損可發(fā)生于主要 皮區(qū)或相鄰皮區(qū)以外。 罕見數(shù)個(gè)皮區(qū)不對(duì)稱受累， 即身體的兩側(cè)均出疹。 皮疹最 初表現(xiàn)為不對(duì)稱的、 單側(cè)的紅斑或斑丘疹， 通常于 12-2

5、4 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)成簇的小水 皰，皰液清，內(nèi)含高濃度 VZV。2-4 天后，水皰融合。在第 3 天，水皰可變渾濁， 經(jīng)過 7-12 天干涸。免疫正常者，皮損持續(xù)至結(jié)痂消失的時(shí)間通常為 2-3 周。局 部淋巴結(jié)常腫大，有壓痛。偶見免疫缺陷者呈慢性病程，皮膚改變可持續(xù)數(shù)月， 可反復(fù)出現(xiàn)小水皰。多數(shù)患者被感染的皮區(qū)都有出疹。 僅出現(xiàn)紅斑、丘疹而不發(fā)生水皰即消退者， 稱“頓挫型帶狀皰疹” 。一些沒有皮區(qū)疼痛癥狀的人，也會(huì)在出疹時(shí)或出疹后幾 天內(nèi)出現(xiàn)疼痛癥狀。極少數(shù)患者在前驅(qū)期后僅有皮區(qū)疼痛，而無皮疹，稱為“無 疹型帶狀皰疹”。帶狀皰疹可發(fā)生于任何皮區(qū)， 但最常見的是胸神經(jīng)和顱神經(jīng)支配的皮區(qū)。 其 中胸神經(jīng)

6、受累約占 50-56%。顱神經(jīng)，如三叉神經(jīng)及其它顱神經(jīng) （第 VII 及第 VIII 顱神經(jīng)）分布區(qū)受累約占 20%。腰段、骶段很少受累（受累頻率依次遞減，分別 為 15%及 2%）。5. 帶狀皰疹常見的并發(fā)癥帶狀皰疹后神經(jīng)痛（ PHN）. 定義：皮疹消退后持續(xù)超過 4 周的疼痛；或在 疼痛緩解后再次發(fā)生的超過 4 周的疼痛。流行病學(xué)特征：約 10-20%的帶狀皰疹患者會(huì)發(fā)生 PHN。兒童罕見。 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)主要與年齡增長(zhǎng) 相關(guān)。女性患者以及眼、耳帶狀皰疹患者，發(fā)生 PHN的可能性較高，而免疫功能 缺陷者發(fā)生慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)非常低。病理學(xué)表現(xiàn)：軸突與細(xì)胞體變性、脊髓背角萎縮、背根神經(jīng)節(jié)瘢痕形成、受

7、累區(qū)域喪失表皮神經(jīng)支配。神經(jīng)損傷的原因可能是病毒進(jìn)行性復(fù)制。疼痛持續(xù)時(shí)間：數(shù)周、數(shù)月，偶爾數(shù)年。 疼痛性質(zhì)：可為從輕微到極度的疼痛；持續(xù)的、間斷的、或由極小刺激誘發(fā)的 【MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】疼痛。. 在帶狀皰疹患者中，可根據(jù)患者的年齡、前驅(qū)疼痛及出疹后疼痛的嚴(yán)重程度、 皮疹的范圍、三叉神經(jīng)和眼的受累情況、病毒血癥等來預(yù)測(cè)是否會(huì)發(fā)生PHN。帶狀皰疹眼病 （HZO）10%-25%的帶狀皰疹患者有眼部受累， 稱作帶狀皰疹 眼病（ HZO），是由三叉神經(jīng)鼻睫支中的 VZV復(fù)活引起的，有時(shí)可在鼻尖、鼻翼出 現(xiàn)水皰（Hutchinson 征）。約 2%-

8、46%的人有不同種類的眼部并發(fā)癥， 最常見的帶 狀皰疹的眼部并發(fā)癥包括：角膜炎、上瞼下垂、鞏膜炎、虹膜睫狀體炎，繼發(fā)青 光眼，白內(nèi)障等，也可發(fā)生 眼外肌癱瘓。長(zhǎng)期或永久性的 HZO后遺癥包括：疼痛、面部瘢痕及視力喪失。帶 狀皰疹眼部并發(fā)癥的危害非常大，因此需眼科?？浦委煛＃?）RamsayHunt綜合征RamsayHunt綜合征是指累及面神經(jīng)的帶狀皰疹，其病理生理學(xué)機(jī)制為面神 經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)處 VZV的復(fù)活。表現(xiàn)為外周面神經(jīng)癱瘓伴有耳、 硬腭或舌部帶狀皰 疹小水皰。其它癥狀和體征包括：耳痛、眩暈、聽力喪失、對(duì)聲音敏感、耳鳴、 味覺喪失，許多患者無法完全恢復(fù)正常。老年人或免疫力低下的患者發(fā)生 Ra

9、msayHunt綜合征的風(fēng)險(xiǎn)較高。（4）皮膚并發(fā)癥在急性期， 皮膚受累的主要表現(xiàn)為繼發(fā)細(xì)菌感染， 可出現(xiàn)深膿皰樣潰瘍。 其 他主要皮膚并發(fā)癥有出血（出血性帶狀皰疹） 、化膿性壞疽（壞疽性帶狀皰疹） 、 皮損持續(xù)及播散至全身，產(chǎn)生廣泛性水痘樣皮疹（播散性帶狀皰疹） ，后者主要 發(fā)生于免疫缺陷患者。 皮膚慢性后遺癥包括色素減退及色素脫失性瘢痕。 罕見肉 芽腫性反應(yīng)及尋常型銀屑病樣表現(xiàn)。 （Kobners 現(xiàn)象） 。其他 帶狀皰疹并發(fā)癥見表 1 表1皮膚和粘膜部位神經(jīng)系統(tǒng)眼內(nèi)臟器官 急性并發(fā)癥繼發(fā)細(xì)菌感染腦炎結(jié)膜炎肺炎出血性帶狀皰疹腦（脊）膜炎鞏膜外層炎 / 鞏膜炎食管炎 壞疽性帶狀皰疹肉芽腫性動(dòng)脈

10、炎眼葡萄膜炎心肌炎 Zostergeneralisatus 節(jié)段性麻痹角膜炎小腸結(jié)腸炎【MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】耳帶狀皰疹的面神經(jīng)癱虹膜睫狀體炎關(guān)節(jié)炎慢性并發(fā)癥持續(xù)性帶狀皰疹 PHN角膜炎 瘢痕形成（萎縮性瘢痕 Guillain-Barre 綜合征脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎 肥厚性瘢痕）脊髓炎球后視神經(jīng)炎色素沉著或減退運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病血管炎肉芽腫樣皮損腹疝全眼球炎假淋巴瘤精神病視神經(jīng)萎縮銀屑病表現(xiàn)膀胱功能障礙（Kobners 現(xiàn)象）6. 免疫缺陷患者的帶狀皰疹 少數(shù)免疫缺陷患者的帶狀皰疹可以為不典型的表現(xiàn)，皮疹很輕，癥狀較少。但多數(shù)病例炎癥明顯，皮疹更嚴(yán)重，部分伴

11、出血，偶有壞死；某些病例受累皮區(qū) 超過 1 個(gè)，皮疹持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于免疫力正常的患者。 伴有水痘樣疹的播散性帶狀皰 疹及內(nèi)臟受累現(xiàn)象在免疫缺陷患者中更多見。 通常只有在免疫受損的患者中才會(huì) 發(fā)生皮膚播散，未經(jīng)抗病毒治療時(shí)，發(fā)生率可高達(dá) 37%。播散常初起于某一皮區(qū) 的皮疹， 但有時(shí)沒有原發(fā)的皮區(qū)。 由于細(xì)胞免疫力降低， 帶狀皰疹皮疹可以伴有 非典型的水痘樣甚至疣狀或深膿皰樣皮損。皮膚播散本身不危及生命， 但它是 VZV病毒血癥的標(biāo)志， 后者能將病毒播種 于肺、肝、腸道和腦內(nèi)，導(dǎo)致肺炎、肝炎、腦炎及彌散性血管內(nèi)凝血（ DIC），發(fā) 生率為 10-50%。在免疫嚴(yán)重受損的患者中，可以發(fā)生內(nèi)臟擴(kuò)散而無皮

12、膚侵害。 即使進(jìn)行抗病毒治療，內(nèi)臟擴(kuò)散的病死率也在 5%-15%，多數(shù)死于肺炎。在免疫受損的患者中， 帶狀皰疹神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)通常是增加的。 這些 并發(fā)癥攻擊性很強(qiáng)，甚至可以致死，其中包括：脊髓炎、慢性腦炎、腦室炎、腦 膜腦炎， 以及顱神經(jīng)麻痹。 但在免疫受損的帶狀皰疹患者中， 發(fā)生 PHN的風(fēng)險(xiǎn)并 不比免疫正常的患者高。與其它免疫受損的患者相比， HIV 感染者中，帶狀皰疹的臨床癥狀較輕，不 易發(fā)生內(nèi)臟擴(kuò)散。 HIV 感染者的一些帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)很獨(dú)特，如：不典型皮 疹、侵襲性變異性視網(wǎng)膜壞死（常致盲） 。牙槽骨壞死、牙脫落也有報(bào)道。7. 診斷準(zhǔn)確診斷是首要的。 帶狀皰疹的癥狀和體征非

13、常有特點(diǎn)， 足以作出準(zhǔn)確的臨 【MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】【MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】 床診斷。一旦看到不對(duì)稱皮區(qū)的皮疹和簇集的水皰即可診斷為帶狀皰疹。 其他臨 床診斷要點(diǎn)包括：發(fā)疹前有全身不適、乏力等前驅(qū)癥狀；患處有神經(jīng)痛，皮膚感 覺過敏等；皮疹按神經(jīng)支配區(qū)域分布； 呈單側(cè)性、不過軀體中線； 病程有自限性， 約 2-3 周，愈后可有色素改變或瘢痕。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的病毒學(xué)診斷是診斷不典型病例及進(jìn)行鑒別診斷的重要方法。 孕婦 和新生兒的 VZV感染、免疫缺陷患者不典型的感染、 可疑中樞神經(jīng)系統(tǒng) VZV感染 必 須由實(shí)驗(yàn)室診斷確診。方法包括：Tzanck 涂片法：檢測(cè)皮損標(biāo)本中的多核

14、巨細(xì)胞和核內(nèi)包涵體，但無法區(qū)分 VZV和 HSV感染。 組織培養(yǎng)法直接檢測(cè)病毒：時(shí)間長(zhǎng)，有假陰性，因?yàn)槠p處病毒不容易復(fù)活。從皮損基底部做細(xì)胞刮片進(jìn)行 VZV感染細(xì)胞的直接熒光抗體（ DFA）染色： 既 快又靈敏。VZVPC：R設(shè)備未普及。ELISA 和免疫熒光技術(shù)檢測(cè) VZV特異性 IgG,IgM 和 IgA ：VZVIgG可自發(fā)的或 在 HSV 感染復(fù)發(fā)時(shí)升高（抗原決定簇的交叉反應(yīng)） ，而 IgM 增高及高滴度的抗 VZVIgA抗體常意味著 VZV感染復(fù)發(fā)，無論有無皮損。8. 鑒別診斷帶狀皰疹應(yīng)與單純皰疹、不同形式的丹毒（出血性丹毒和大皰性丹毒） 、接 觸性皮炎、蟲咬皮炎、膿皰瘡、大皰性皮

15、膚病，如大皰性類天皰瘡、皰疹樣皮炎 等相鑒別。有局部疼痛或皮膚感覺異常而無皮疹的患者（例如在出疹之前或無疹性帶狀 皰疹病例），可能先被誤診為腎結(jié)石、膽結(jié)石或心絞痛等，直到帶狀皰疹皮疹出 現(xiàn)，才能作出正確的診斷。9. 治療帶狀皰疹的治療目標(biāo)是緩解急性期疼痛， 限制皮損的擴(kuò)散， 縮短皮損持續(xù)時(shí) 間，預(yù)防或減輕 PHN及其它急性或慢性并發(fā)癥（表 1）。需強(qiáng)調(diào)的是：眼部合并 癥應(yīng)盡快請(qǐng)眼科醫(yī)生會(huì)診， 其他的顱神經(jīng)并發(fā)癥， 如耳帶狀皰疹也需要?？漆t(yī)生 會(huì)診。MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】9.1 抗病毒治療9.1.1 抗病毒治療的指征帶狀皰疹是一種自限性疾病， 即

16、使不進(jìn)行抗病毒治療， 不伴危險(xiǎn)因素的軀干 帶狀皰疹及年輕患者四肢的帶狀皰疹通常能自愈，且沒有并發(fā)癥。然而，對(duì)于上述范圍以外的患者，抗病毒治療能縮短病程，并能降低 PHN 的發(fā)生率、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間。早期進(jìn)行系統(tǒng)性抗病毒治療的指征有：大于 50 歲、免疫功能低下或缺陷、 有惡性原發(fā)性疾病、顱神經(jīng)受累（特別是眼帶狀皰疹和耳帶狀皰疹） 、以及伴有 嚴(yán)重的特應(yīng)性皮炎或嚴(yán)重濕疹。此外，如果皮疹發(fā)生超過一個(gè)皮區(qū)、有出血性皮損和（或）粘膜受累，也應(yīng) 接受系統(tǒng)性抗病毒治療。 （表 2） 帶狀皰疹系統(tǒng)性抗病毒治療的指征緊急適應(yīng)癥：大于 50 歲患者任一部位的帶狀皰疹所有年齡患者的頭 / 頸部帶狀皰疹軀干/ 四

17、肢嚴(yán)重的帶狀皰疹免疫功能低下或缺陷患者的帶狀皰疹伴有嚴(yán)重特應(yīng)性皮炎或嚴(yán)重濕疹患者的帶狀皰疹相對(duì)適應(yīng)癥低于 50 歲患者軀干、四肢的帶狀皰疹9.1.2 抗病毒治療的時(shí)機(jī)系統(tǒng)性抗病毒治療應(yīng)盡早進(jìn)行， 即盡可能在皮膚癥狀出現(xiàn)后的 48 至 72 小時(shí) 內(nèi)開始。須迅速達(dá)到并維持抗病毒藥的有效濃度，才能獲得最佳的治療效果。下述情況下，即使在皮膚癥狀出現(xiàn) 72 小時(shí)后，也可以開始系統(tǒng)性抗病毒治療： 有內(nèi)臟器官受累的播散性帶狀皰疹、 持續(xù)性眼帶狀皰疹和耳帶狀皰疹、 以及免疫 功能缺陷患者。即使在癥狀出現(xiàn)后的 72 小時(shí)后給藥，抗病毒藥仍然對(duì)預(yù)防 PHN有益。9.1.3 抗病毒藥共有 3 種系統(tǒng)性抗病毒藥可以

18、應(yīng)用于帶狀皰疹的治療： 阿昔洛韋、 伐昔洛韋 和泛昔洛韋。這 3種藥都是鳥嘌呤腺苷類似物， 對(duì)病毒有特殊的親和力， 但對(duì)哺MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】乳動(dòng)物宿主細(xì)胞毒性低。阿昔洛韋進(jìn)入病毒感染的細(xì)胞后， 與脫氧核苷競(jìng)爭(zhēng)病毒胸苷激酶或細(xì)胞激酶， 被 磷酸化成活化型阿昔洛韋三磷酸酯， 然后通過二種方式抑制病毒復(fù)制： 干擾病 毒 DNA聚合酶，抑制病毒的復(fù)制； 在 DNA聚合酶作用下， 與增長(zhǎng)的 DNA鏈結(jié)合， 引起 DNA鏈的延伸中斷。阿昔洛韋既能口服又能靜脈滴注給藥。 口服給藥方法為： 每天5次，每次 400mg，服用 7天。阿昔洛韋靜脈內(nèi)給藥是治療免

19、疫受損患者帶 狀皰疹的標(biāo)準(zhǔn)療法，劑量為 5-10mg/kg ，靜滴， 3/ 日。在給藥期間應(yīng)給予患者充 足的水，防止阿昔洛韋在腎小管內(nèi)沉淀，對(duì)腎功能造成損害。伐昔洛韋是阿昔洛韋的前體藥物， 只能口服，口服吸收快， 并在胃腸道和肝臟內(nèi) 迅速轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋， 其生物利用度是阿昔洛韋的 3-5 倍，并且藥代動(dòng)力學(xué)比阿 昔洛韋更好，服用方法也更簡(jiǎn)便：每天 2 次，每次 0.3g ，服用 7 天。與阿昔洛 韋相比，能明顯減少帶狀皰疹急性疼痛和 PHN的發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間。 泛昔洛韋是噴昔洛韋的前體藥物， 只能口服， 口服后在胃腸道、 血液中和肝臟內(nèi) 迅速轉(zhuǎn)化為噴昔洛韋， 在細(xì)胞內(nèi)維持較長(zhǎng)的半衰期。 其間，

20、 病毒胸苷激酶將噴昔 洛韋磷酸化成單磷酸噴昔洛韋，后者再由細(xì)胞激酶將其轉(zhuǎn)化為三磷酸噴昔洛韋。 三磷酸噴昔洛韋通過與三磷酸鳥苷競(jìng)爭(zhēng)， 抑制病毒 DNA聚合酶活性， 從而選擇性 抑制病毒 DNA的合成和復(fù)制。泛昔洛韋 給藥方法為：每天 3 次，每次 250mg,服用 7 天。它同伐昔洛韋一樣，是口服治 療無并發(fā)癥帶狀皰疹最常應(yīng)用的抗病毒藥物。 泛昔洛韋對(duì)免疫力正?；颊叩膸?皰疹急性疼痛及 PHN的治療效果與伐昔洛韋相似。對(duì)腎功能受損患者， 靜脈用阿昔洛韋、 口服阿昔洛韋、 伐昔洛韋及泛昔洛韋 的劑量要相應(yīng)調(diào)整。9.2 糖皮質(zhì)激素療法在帶狀皰疹急性發(fā)作早期的治療中， 系統(tǒng)應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素可以抑

21、制炎 癥過程，縮短急性疼痛的持續(xù)時(shí)間和皮損愈合時(shí)間，但對(duì)慢性疼痛（ PHN）基本 無效。在沒有系統(tǒng)性抗病毒治療時(shí)不推薦單獨(dú)使用皮質(zhì)激素。一般應(yīng)用強(qiáng)的松 （30mg/日，療程為 7 天）。對(duì) 50 歲以上、相對(duì)健康的局部帶狀皰疹患者，抗病 毒藥和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療能改善患者的生活質(zhì)量。9.3 神經(jīng)痛的治療：應(yīng)采用階梯治療方案。 治療過程中要注意個(gè)體化差異及藥物不良反應(yīng)。 必要 【MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】【MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】時(shí)應(yīng)就診于疼痛門診。1）第一步：非甾體類鎮(zhèn)痛藥。如撲熱息痛（對(duì)乙酰氨基酚） 1.5-5g/ 日。阿 司匹林用于治療 PHN的作用有限，布洛芬則無效

22、。2）第二步：加服低效力的麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如曲馬多， 200-400mg/日，可待 因 120mg/日）3）第三步：除“外周”止痛劑外，還可給予高效力的中樞阿片樣物質(zhì)（如： 丁丙諾啡叔丁啡 1.5-1.6mg/ 日；口服嗎啡 30-360mg/日）。最后一步適用于對(duì)基 本治療方法反應(yīng)不佳的患者。對(duì)嚴(yán)重的神經(jīng)痛，可以將步驟 1 或步驟 2 聯(lián)合一種抗癲癇藥（如卡馬西平 400-1200mg/天，加巴噴丁 900-2400mg/日）?？拱d癇藥能減輕針刺樣痛，但對(duì)持 續(xù)性疼痛無效?？挂钟羲帲ㄈ绨⒚滋媪?10-75mg）及神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥（如甲氧異丁嗪 20-150mg/日）也可能有效，尤其對(duì)老年患者而言。阿

23、米替林是治療PHN的標(biāo)準(zhǔn)療法，60歲以上的帶狀皰疹患者可從 25mg起始，在2-3 周內(nèi)逐漸增至 50-75mg。 去甲替林與阿米替林的止痛作用相似， 但不良反應(yīng)更少。 除口服藥物外， 還可局 部外用利多卡因凝膠治療帶狀皰疹急性疼痛及 PHN，使用方便，且無全身不良反 應(yīng)。辣椒堿可以影響疼痛傳遞因子 P 物質(zhì)的釋放合成與貯藏。辣椒堿軟膏外用， 通過減少 P 物質(zhì)，從而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛和止癢的功效。此外，還可嘗試用局部麻醉劑阻滯交感神經(jīng)、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等治療方法。 個(gè)別病例可采取神經(jīng)外科治療（如脊髓灰質(zhì)膠狀質(zhì) Rolandi 熱凝固術(shù)）。9.4 局部治療局部可以用 3%硼酸溶液或冷水濕敷進(jìn)行干燥和消毒，

24、 每日數(shù)次， 每次 15-20 分鐘。水皰少時(shí)可涂爐甘石洗劑。晚些時(shí)候，可以外用聚維酮碘、呋喃西林、苯 扎氯銨溶液濕敷，去除結(jié)痂，預(yù)防繼發(fā)感染。9.5 物理治療： 半導(dǎo)體激光、氦氖激光照射等均可作為帶狀皰疹的輔助治療方法。 半導(dǎo)體激光對(duì)人體組織有良好的穿透性，有效作用深度可達(dá) 7cm，能夠加快 創(chuàng)面愈合，具有消炎、止痛等功效。其可能的作用機(jī)制如下： （1） 促進(jìn)腦內(nèi)鎮(zhèn)痛 物質(zhì)釋放 ,降低神經(jīng)興奮性 ,達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。 （2） 改善血液循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞再生 , 加速損傷組織的修復(fù)。 （3） 通過生物調(diào)節(jié)來調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫狀態(tài)，主要以增強(qiáng)體 液免疫為主。MeiWei81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】【MeiWei

25、81- 優(yōu)質(zhì)實(shí)用版文檔】 氦氖激光為近紅外段，是單一光波，屬低功率激光，無光熱效應(yīng)，對(duì)組織穿 透力較深。 帶狀皰疹患者早期應(yīng)用氦氖激光照射能改善血液和淋巴系統(tǒng)循環(huán)， 促 進(jìn)炎癥吸收；激活巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)其吞噬能力，提高免疫功能；減輕神經(jīng)炎癥， 緩解疼痛。9.6PHN治療眼帶狀皰疹、耳帶狀皰疹和年齡超過 50 歲都是 PHN發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。 免疫力正常的帶狀皰疹患者中， PHN是最常見的并發(fā)癥。抗病毒療法通過抑制病 毒的復(fù)制， 限制帶狀皰疹對(duì)神經(jīng)的損害， 可顯著減少 PHN的發(fā)病。 但是抗病毒治 療并不能阻止所有患者不患 PHN ，補(bǔ)充治療策略包括：糖皮質(zhì)激素，三環(huán)類抗抑郁藥，抗癲癇藥物，止痛

26、劑及神 經(jīng)阻滯。9.7 顱神經(jīng)受累的治療9.7.1 眼帶狀皰疹的治療 眼帶狀皰疹的系統(tǒng)性靜脈或口服抗病毒治療必須盡早開始， 并且優(yōu)先考慮靜 脈內(nèi)給藥。病毒性角膜炎必須局部應(yīng)用抗病毒藥， 如阿昔洛韋眼膏。 一般情況下， 應(yīng)避免使用皮質(zhì)激素療法； 但當(dāng)角膜內(nèi)皮和小梁發(fā)生炎癥時(shí)， 推薦系統(tǒng)使用阿昔 洛韋和潑尼松龍聯(lián)合治療， 其中， 糖皮質(zhì)激素的劑量需謹(jǐn)慎選擇， 以在抗病毒效 果和免疫反應(yīng)的組織損傷之間取得平衡。9.7.2 耳帶狀皰疹的治療耳帶狀皰疹是由第 VII 和第 VIII 顱神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞感染所致。臨床上， 大多數(shù)病例以嚴(yán)重的耳痛、聽覺喪失（傳導(dǎo)性聾） 、眩暈和/ 或面癱為特征。通常 需要大劑量抗病毒療法 （首選靜脈給藥） 與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合。 對(duì)一些嚴(yán)重眩暈的 病例，還需加用鎮(zhèn)痛藥和抗眩暈藥。9.7.3 其它神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療 帶狀皰疹腦（脊）膜炎、帶狀皰疹腦炎及帶狀皰疹脊髓炎應(yīng)該給予阿昔洛韋 靜脈內(nèi)治療，劑量為 10mg/kg，3/ 日。9.8 兒童及青少年的帶狀皰疹的治療 兒童帶狀皰疹通常不