XXXX年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本

1、2012 年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表科室：腫瘤中心年度：2012年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有 專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé) 填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控 制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量 控制重點(diǎn)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一 次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn) 行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī) 療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7

2、、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長(zhǎng)：紹鋒主任成員；羅愛(ài)華護(hù)士長(zhǎng)、董粉英副主任醫(yī)師質(zhì)控員：紹鋒主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī) 療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和 診療規(guī)，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì) 量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：紹鋒主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。董粉英副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和 考核。羅愛(ài)華護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。2012年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改進(jìn)的容（

3、一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1 重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度.疑難危重病例 討論制度、會(huì)診制皮、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、 病歷書寫規(guī)、查對(duì)制度、抗苗藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2. 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3. 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)董和安全意識(shí)，提鬲全員質(zhì)量管理與改進(jìn) 的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)和常規(guī)。4. 加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1. 病歷書寫規(guī)的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)董檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)；2病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的

4、淸楚性；3. 體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4. 上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄容的規(guī)性：5. 日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論 記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄. 死亡記錄和死亡討論記錄等）：6治療知情同意記錄的規(guī)性（包括住院病人72小時(shí)知情同意談話記錄，特殊檢查. 治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)V特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用.更改.停用有無(wú)記錄和藥物的 不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄.處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8歸檔病歷是否及吋上交.項(xiàng)目是否完整：（三）

5、護(hù)理及醫(yī)院感染管理1. 各班職責(zé)落實(shí)情況：2. 基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3. 專科護(hù)理到位情況：4. 病房管理情況：是否安卿、整潔、舒適.安全：5. 護(hù)理文書書寫的規(guī)性：6急救藥品、器械的管理：7. 醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8. 醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況：10. 手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)：11. 抗菌藥物合理使用;12. 一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)使用；13. 多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14. 醫(yī)療廢物的管理：15. 加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施1. 嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)幸、診療操作規(guī)和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的 質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)

6、.監(jiān)督。2. 科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全 員質(zhì)董和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪?的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記 錄的規(guī)性的管理.醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3. 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià).反 饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小 組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，毎月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分 析、評(píng)估，半年總結(jié)一次檢査處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4. 每月組織進(jìn)

7、行“三基”培訓(xùn)，每季度紐織技能操作考核。5. 加強(qiáng)病歷書寫規(guī)和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí). 準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī) 師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6. 提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難 病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：病歷書寫二月份：三級(jí)查房制度落實(shí)三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實(shí)五月份：查對(duì)制度的落實(shí)六月份：會(huì)診制度的落實(shí)七月份：知情談話制度的落實(shí)八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級(jí)護(hù)理制度十月份：藥

8、品不良反應(yīng)報(bào)告十一月份；醫(yī)院感染報(bào)告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012. k 30檢查人員紹鋒、主要檢查容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）1病歷不及時(shí)完成責(zé)任人：關(guān)春紅2、首頁(yè)漏項(xiàng)目責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)3、醫(yī)囑用商品名責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)4、表格病歷有空項(xiàng)責(zé)任人：馬志遠(yuǎn)5、病歷書寫簡(jiǎn)單欠分析 責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)6、上級(jí)醫(yī)生查房記錄過(guò)簡(jiǎn)責(zé)任人：關(guān)春紅7、輔助檢查不完善責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)改進(jìn)措施1、病歷書寫規(guī)的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病 歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心3、加強(qiáng)病歷

9、質(zhì)控，查出問(wèn)題與獎(jiǎng)金掛鉤。效果評(píng)價(jià)病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光2012年1月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄科主任簽字國(guó)光2012年1月30 日檢查日期2012、2、28檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容三級(jí)查房制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）1、主任沒(méi)有按時(shí)查房責(zé)任人：國(guó)光2、主任查房沒(méi)有詳細(xì)分析責(zé)任人：國(guó)光3、主任查房記錄過(guò)簡(jiǎn)責(zé)任人：關(guān)春紅4、主任查房記錄有時(shí)欠主任簽名責(zé)任人：國(guó)光改進(jìn)措施主任作批評(píng)與自我批評(píng)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，要提高 認(rèn)識(shí)，通過(guò)查房一方面可以“傳、幫、帶”，也可 以及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽

10、字國(guó)光2009年2月30日科主任簽字國(guó)光2009年2月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009、 3、 31檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）1 參加人員不太齊全。2、分析問(wèn)題太簡(jiǎn)單。3、記錄不夠完整。責(zé)任人：國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、關(guān)春紅改進(jìn)措施1加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光2009年3月31日科主任簽字國(guó)光2009年3月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009、 4、 29檢查人

11、員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容交接班制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）1醫(yī)生有時(shí)未做到床邊交接班。2、醫(yī)生有時(shí)交接班不夠詳細(xì)。3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。責(zé)任人：馬志遠(yuǎn)、關(guān)春紅改進(jìn)措施1加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光2009年4月30日科主任簽字國(guó)光2009年4月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009、 5、 31檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容查對(duì)制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包1、科室擺藥有時(shí)未做到雙人核對(duì)。2、因加床多，床號(hào)混

12、亂，影響查對(duì)。括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）3、病人老、認(rèn)知功能差影響查對(duì)。責(zé)任人；簡(jiǎn)愛(ài)華護(hù)長(zhǎng)、護(hù)士改進(jìn)措施1取消科室擺藥。2、整理床號(hào)。3、加強(qiáng)標(biāo)識(shí)的使用，特別是碗帶。4、加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。效杲評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光2009年5月31日科主任簽字國(guó)光2009年5月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009、 6、 30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容會(huì)診制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在1、因會(huì)診費(fèi)扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請(qǐng)會(huì)診的 積極性。2、家人的不配合，影響了會(huì)診制度的落實(shí)。3、會(huì)診的意識(shí)不強(qiáng)。問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）

13、4、會(huì)診單的書寫質(zhì)量有待加強(qiáng)，目的性不強(qiáng)。責(zé)任人：國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、關(guān)春紅改進(jìn)措施1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會(huì)診扣費(fèi)的規(guī)定。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高會(huì)診的意識(shí)和會(huì)診單的書寫水平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光2009年6月31日科主任簽字國(guó)光2009年6月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009、 7、 30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容知情談話制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）1對(duì)知情談話重要性認(rèn)識(shí)不足。2、知情談話做得不到位，不及時(shí)。3、談話的技巧掌握不夠。責(zé)任人：全科同志改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提

14、高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握談話的技巧。3、對(duì)每一個(gè)病人都要有談話的意識(shí)，談話的責(zé)任。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光2009年7月30日科主任簽字國(guó)光2009年7月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009、8、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識(shí)不 強(qiáng)。3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用 藥。改進(jìn)措施1加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。效杲評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光2009年8月31日科

15、主任簽字國(guó)光2009年8月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009、 9、 30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容護(hù)理質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）1體溫單連線不清楚。3、吸痰器清潔不到位。責(zé)任人；護(hù)長(zhǎng)、護(hù)士、護(hù)工。改進(jìn)措施1督促護(hù)工、護(hù)士做好病人的清潔護(hù)理工作。2、加強(qiáng)護(hù)生帶教，指導(dǎo)，重劃體溫單。3、督促清潔工人，做好病區(qū)清潔工作，備用吸痰 機(jī)清潔后用布袋蓋好。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光2009年9月30日科主任簽字國(guó)光2009年9月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009、 10、 30檢查人w國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華

16、主要檢查容藥品不良反應(yīng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）1報(bào)告的意識(shí)不強(qiáng)。2、報(bào)告程序不熟悉。3、報(bào)告表填寫不完整。責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)改進(jìn)措施1加強(qiáng)相關(guān)制度的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。效杲評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光2009年10月30日科主任簽字國(guó)光2009年10月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009、 11. 30檢查人W國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容醫(yī)院感染報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）1個(gè)別遲報(bào)。2、個(gè)別漏報(bào)。3、報(bào)告意識(shí)有待提高。責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志

17、遠(yuǎn)改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高對(duì)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的理解。3、建章立制，明確責(zé)任，與獎(jiǎng)金掛鉤。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光2009年門月30日科主任簽字國(guó)光2009年門月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009、 12、 30檢查人W國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案仍不十 分熟悉。2、對(duì)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不十分到位。責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施1加強(qiáng)對(duì)相關(guān)制度的學(xué)習(xí)2、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)3、加強(qiáng)工作責(zé)任心4、建

18、章立制，加強(qiáng)管理效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光2009年12月31日科主任簽字國(guó)光2009年12月31日醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。二、存在傳染病漏報(bào)現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感染病例漏報(bào)現(xiàn)象四、用抗菌素送標(biāo)本查藥敏率低科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施一、加強(qiáng)教育、提高認(rèn)識(shí)二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理四、明確責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究?？浦魅魏炞郑簢?guó)光2009年12月30日醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表科室：神經(jīng)科年度：2010年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有 專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持

19、續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé) 填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案及 醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量 控制重點(diǎn)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每周至少檢查一 次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn) 行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī) 療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長(zhǎng)：國(guó)光主任成員；簡(jiǎn)愛(ài)華護(hù)士長(zhǎng)、馬志遠(yuǎn)副主任醫(yī)師質(zhì)控員：國(guó)光主任

20、（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī) 療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和 診療規(guī)，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì) 量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：國(guó)光主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。馬志遠(yuǎn)副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和 考核。簡(jiǎn)愛(ài)華護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。型0年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改進(jìn)的容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1. 重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師 查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制 度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交

21、接班制度、病歷書寫 規(guī)、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2. 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3. 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)， 提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù) 操作規(guī)和常規(guī)。4. 加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本 技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1 病歷書寫規(guī)的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查 評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)；2病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4. 上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄容的規(guī)性；5. 日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指 示，疑難危重病人的討論記錄，危重

22、搶救病人的搶救記錄，重要 化驗(yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄 和死亡討論記錄等）；6. 治療知情同意記錄的規(guī)性（包括住院病人72小時(shí)知情同 意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦?費(fèi)V特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7. 治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、 停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方包括精 神、麻醉處方的合格率等）；8歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1. 各班職責(zé)落實(shí)情況；2. 基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3. 專科護(hù)理到位情況；4. 病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5.

23、 護(hù)理文書書寫的規(guī)性；6急救藥品、器械的管理；7. 醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8. 醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10. 手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11. 抗菌藥物合理使用；12. 一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)使用；13. 多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14. 醫(yī)療廢物的管理；15. 加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施1. 嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2. 科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量, 保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵 環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難

24、危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重 藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治 療知情同意記錄的規(guī)性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性 等，3. 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán) 節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī) 師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量 檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行 一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行 通報(bào)。4. 科室每月組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織 技能操作考核。5. 加強(qiáng)病歷書寫規(guī)和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和 領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文

25、書?？浦魅螢榭?室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任 負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及 改正。6. 提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月 進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn) 一月份：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)二月份：病房管理三月份：急救藥品、器械的管理制度四月份：清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況五月份：手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)六月份：醫(yī)療廢物的管理七月份：無(wú)菌操作八月份：值班制度的落實(shí)九月份：老年人十大安全目標(biāo)的落實(shí)十月份：老年人十大安全目標(biāo)的落實(shí) 十一月份：危重病人搶救制度執(zhí)行情況 十二月份：傳染病報(bào)告制度的執(zhí)行情況科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理

26、與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010、1、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）各級(jí)醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，做得不 夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識(shí)的主動(dòng)性不夠，科 研能力不強(qiáng)。責(zé)任人：主任、各級(jí)醫(yī)生改進(jìn)措施1、提高認(rèn)識(shí)2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)3、采取鼓勵(lì)、扶持的措施，如獎(jiǎng)金的傾斜，落實(shí) 科研經(jīng)費(fèi)等。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光2010年1月30日科主任簽字國(guó)光2010年1月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010、 2、 30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容病房管理醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括

27、患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）1陪人較多，存在管理問(wèn)題。2、長(zhǎng)明燈、長(zhǎng)流水問(wèn)題。3、清潔工不稱職，病房不夠清潔。責(zé)任人：主任、護(hù)長(zhǎng)改進(jìn)措施1加強(qiáng)管理2、落實(shí)責(zé)任3、經(jīng)濟(jì)處罰效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光2010年2月30日科主任簽字國(guó)光2010年2月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010、 3、 30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容急救藥品、器械的管理制度醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住1吸痰機(jī)清潔不到位。2、氧氣管道有滲漏現(xiàn)象。責(zé)任人：護(hù)士院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）改進(jìn)措施1、加強(qiáng)檢查2、明確責(zé)任3、加強(qiáng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰4、及時(shí)修理效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)

28、控員簽字國(guó)光2010年3月30日科主任簽字國(guó)光2010年3月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010、4、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）病人不夠清潔，存在頭發(fā)過(guò)長(zhǎng)，指甲過(guò)長(zhǎng)現(xiàn)象。 責(zé)任人：清潔工、護(hù)士改進(jìn)措施1加強(qiáng)管理2、加強(qiáng)檢查效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光2010年4月30日科主任簽字國(guó)光2010年4月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010、5、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、

29、相關(guān) 責(zé)任人等）1、洗手不夠認(rèn)真。2、接觸病人污物有時(shí)不戴手套。3、因不安全，病房未擺放手清潔劑，醫(yī)生未做到 看每個(gè)病人都洗手。責(zé)任人：主任、護(hù)長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)人員改進(jìn)措施1加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)。2、申請(qǐng)安裝非接觸式水龍頭。3、申請(qǐng)購(gòu)買便攜式手消毒劑。4、加強(qiáng)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。效杲評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光2010年5月30日科主任簽字國(guó)光2010年5月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010、 6、 30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容醫(yī)療廢物的管理醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）1盛裝醫(yī)療廢物的容器標(biāo)識(shí)有些不太清晰。2、有些生活垃

30、圾丟入醫(yī)療垃圾桶。3、處置室較凌亂，標(biāo)識(shí)不清，異味較重。4、個(gè)別護(hù)工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶。責(zé)任人：護(hù)長(zhǎng)、護(hù)士、護(hù)工改進(jìn)措施1加強(qiáng)教育2、貼好標(biāo)識(shí)3、重新裝修處置室，分好區(qū)。4、明確責(zé)任效杲評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光2010年6月30日科主任簽字國(guó)光2010年6月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010、 7、 30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容無(wú)菌操作醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）1個(gè)別醫(yī)生腰穿時(shí)不戴帽子。2、操作前后洗手不夠認(rèn)真。3、有些同志撥針不帶治療盤，一根棉枝到處走。責(zé)任人：醫(yī)生、護(hù)士改進(jìn)措施1、加強(qiáng)教育2、加強(qiáng)監(jiān)督檢

31、查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。3、履教不改的點(diǎn)名批評(píng)，扣罰獎(jiǎng)金。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光2010年7月30日科主任簽字國(guó)光2010年7月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010、8、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容值班制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）1交接班記錄書寫不及時(shí)。2、接班不查看病人。責(zé)任人：值班醫(yī)生改進(jìn)措施1、加強(qiáng)教育2、重新修訂值班制度，明確責(zé)任3、批評(píng)教育，嚴(yán)重扣罰獎(jiǎng)金。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光2010年8月30日科主任簽字國(guó)光2010年8月30日檢查日期2010、9、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華科室日

32、常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期 2010、9、30檢查人員 國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容老年人十大安全目標(biāo)的落實(shí)（一）1、身份、狀態(tài)、 危急值識(shí)別；2、用藥安全；3、防跌倒；4、防壓 瘡；5、及時(shí)發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙。醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）1、有時(shí)病人不配合帶腕帶，自行摘除未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、補(bǔ)充。2、因加床多，床號(hào)有點(diǎn)混亂。3、病情觀察仍有待加強(qiáng)。責(zé)任人：主任、護(hù)長(zhǎng)、護(hù)士改進(jìn)措施1、反復(fù)企調(diào)，加企工作責(zé)任心。2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高識(shí)別病情的能力，及吋發(fā)現(xiàn)病情變化。3、加企病房管理，規(guī)床號(hào)。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光2010年9月30日科主任簽字國(guó)光20

33、10年9月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010、10、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容老年人十大安全目標(biāo)的落實(shí)（二）仁 智能障礙患者不良事件的 預(yù)防；2、防止日常生活不良事件的發(fā)生，如誤吸.窒息.燙傷. 滑倒；3.強(qiáng)化記憶鍛煉；4、進(jìn)食安全；5.緩解疼痛。醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）1前幾年發(fā)生過(guò)老人進(jìn)食時(shí)窒息現(xiàn)象。2、發(fā)生過(guò)家屬給患者洗腳燙傷患者。責(zé)任人：醫(yī)務(wù)人員、家屬改進(jìn)措施1、評(píng)估好患者呑咽狀態(tài)，避免喂食易窒息食品。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格按操作規(guī)程操作。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光2010年10月30日科主任簽字國(guó)光

34、2010年10月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2010、 11. 30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容危重病人搶救制度執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包1搶救記錄書寫不夠詳細(xì)。括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）2、危重病人的交接班有待加強(qiáng)。3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進(jìn)。責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施1、加企學(xué)習(xí)，提高工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)督導(dǎo)，對(duì)搶救中存在的問(wèn)題及吋指出糾正，必要時(shí)處罰。4、加企同相關(guān)科室的溝通，及時(shí)解決搶救中遇到的問(wèn)題。效杲評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光2010年門月30日科主任簽字國(guó)光2010年門月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20

35、10、12、30檢查人W國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容傳染病報(bào)告制度的執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在1傳染病仍有漏報(bào)現(xiàn)象，特別是感染性腹瀉。2、醫(yī)生對(duì)傳染病報(bào)告流程不夠熟悉。3、報(bào)告卡填寫不夠詳細(xì)。責(zé)任人；醫(yī)生問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施1加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高傳染病的辨別能力。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)監(jiān)督檢查。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光2010年12月30日科主任簽字國(guó)光2010年12月30日醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。二、存在傳染病漏報(bào)現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感染病例漏報(bào)現(xiàn)象四、用抗菌素送標(biāo)本查藥敏率低科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施一、加強(qiáng)

36、教育、提高認(rèn)識(shí)二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理四、明確責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究?？浦魅魏炞郑簢?guó)光2010年12月30日醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表科室：神經(jīng)科年度：2011年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有 專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé) 填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案及 醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量 控制重點(diǎn)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每周至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整

37、改措施進(jìn) 行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī) 療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長(zhǎng)：國(guó)光主任成員；簡(jiǎn)愛(ài)華護(hù)士長(zhǎng)、馬志遠(yuǎn)副主任醫(yī)師質(zhì)控員：國(guó)光主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī) 療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和 診療規(guī)，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì) 量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：國(guó)光主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。馬

38、志遠(yuǎn)副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和 考核。簡(jiǎn)愛(ài)華護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。型LL年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改進(jìn)的容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1 重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師 查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制 度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫 規(guī)、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2. 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3. 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)， 提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù) 操作規(guī)和常規(guī)。4. 加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知

39、識(shí)、基本 技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1 病歷書寫規(guī)的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查 評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)；2病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4. 上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄容的規(guī)性；5. 日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指 示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?化驗(yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄 和死亡討論記錄等）；6. 治療知情同意記錄的規(guī)性（包括住院病人72小時(shí)知情同 意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦?費(fèi)V特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7. 治療的合理性（特別

40、是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、 停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方包括精 神、麻醉處方的合格率等）；8歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1. 各班職責(zé)落實(shí)情況；2. 基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3. ?？谱o(hù)理到位情況；4. 病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5. 護(hù)理文書書寫的規(guī)性；6. 急救藥品、器械的管理；7. 醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8. 醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10. 手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11. 抗菌藥物合理使用；12. 一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)使用；13. 多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14. 醫(yī)

41、療廢物的管理；15. 加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施1. 嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作 規(guī)和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2. 科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量, 保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵 環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重 藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治 療知情同意記錄的規(guī)性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性 等，3. 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán) 節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī) 師、科主任三級(jí)進(jìn)行

42、質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量 檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行 一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行 通報(bào)。4. 科室每月組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織 技能操作考核。5. 加強(qiáng)病歷書寫規(guī)和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和 領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭?室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任 負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及 改正。6. 提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月 進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：依法執(zhí)業(yè)情況二月份：

43、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防三月份：醫(yī)療設(shè)備安全四月份：用藥安全五月份：危急值報(bào)告六月份：輸血質(zhì)量七月份：病房安全制度的落實(shí)八月份：藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度的落實(shí)九月份：醫(yī)囑制度十月份：消毒隔離制度的執(zhí)行情況十一月份；急救技術(shù)掌握情況十二月份：一次性醫(yī)療器械的使用科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2011. 1、 30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容依法執(zhí)業(yè)情況醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān)本科室醫(yī)護(hù)均由及執(zhí)業(yè)證責(zé)任人；醫(yī)院、主任責(zé)任人等）改進(jìn)措施無(wú)效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字國(guó)光2011年1月31日科主任簽字國(guó)光2011年1月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與

44、持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20、2、28檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）1科室醫(yī)療安全上報(bào)表有時(shí)沒(méi)有及時(shí)上報(bào)。2、各種記錄不夠及時(shí)，詳細(xì)。3、醫(yī)生與家屬的溝通不夠。責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施1、加企工作責(zé)任心。2、及時(shí)上報(bào)醫(yī)療安全上報(bào)表。3、重視和及吋處理患者投訴。4、加強(qiáng)安全檢查，及吋發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消滅在萌芽壯態(tài)效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光2011年2月28日科主任簽字國(guó)光2011年2月28日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2011. 3、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查

45、容醫(yī)療設(shè)備安全醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）1、各種設(shè)備操作規(guī)程尚未設(shè)立。2、設(shè)備安全檢查制度未設(shè)立。責(zé)任人；主任改進(jìn)措施1完善相關(guān)制度。2、加強(qiáng)設(shè)備檢查。3、嚴(yán)格按規(guī)程操作。3、及時(shí)保養(yǎng)維護(hù)。效杲評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光2011年3月31日科主任簽字國(guó)光2011年3月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20”、4、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容用藥安全醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）1老年患者藥物使用存在濃度過(guò)大責(zé)任人：各位醫(yī)生、主任、護(hù)長(zhǎng)改進(jìn)措施老年患者藥物使用要減量效杲評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽

46、字國(guó)光2011年4月30日科主任簽字國(guó)光20門年4月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2011. 5、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容質(zhì)量教育醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）1未能持之以恒。2、知識(shí)舊。責(zé)任人：主任改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，更新相關(guān)知識(shí)。2、形成制度，持之以恒。3、結(jié)合實(shí)際，警示教育。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光2011年5月31日科主任簽字國(guó)光20門年5月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2011. 6、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容輸血質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān)

47、 責(zé)任人等）1 輸血醫(yī)囑不規(guī)。2、輸血申請(qǐng)單填寫不完整。3、輸血記錄有時(shí)漏寫。4、輸血反饋單漏；責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)監(jiān)督檢查。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光20門年6月31日科主任簽字國(guó)光20門年6月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2011 7、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容病房安全制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）1病人、陪人、家人的安全教育有待加強(qiáng)。2、提示牌、安全標(biāo)識(shí)不足。3、熱水袋的使用存在一定安全隱患。4、有個(gè)別陪人在病區(qū)吸煙。5、對(duì)用氧病人的宣教仍需加強(qiáng)。

48、責(zé)任人：主任、護(hù)長(zhǎng)改進(jìn)措施1加強(qiáng)安全教育。2、完善各種安全標(biāo)識(shí)和提示牌。3、嚴(yán)格執(zhí)行熱水袋使用規(guī)。4、病區(qū)嚴(yán)禁吸煙。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光20門年7月30日科主任簽字國(guó)光20門年7月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2011 8、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）k科室相關(guān)組織不健全，責(zé)任不明確。2、醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥品不良反應(yīng)的敏感性不高。3、醫(yī)務(wù)對(duì)藥品不良反應(yīng)的報(bào)告程序不熟悉。責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施1健全相關(guān)組織，指定監(jiān)測(cè)人員，明確責(zé)任。2、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。3、

49、加強(qiáng)督導(dǎo)。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字國(guó)光2011年8月31日科主任簽字國(guó)光2011年8月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期20、9、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容醫(yī)囑制度醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題（包括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）改進(jìn)措施效杲評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字年；日科主任簽字年 月曰科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期201 k 10、30檢查人員國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容消毒隔離制度的執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字年 月曰科主任簽字年 月曰科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2011、 11 30檢查人W國(guó)光、馬志遠(yuǎn)、簡(jiǎn)愛(ài)華主要檢查容急救技術(shù)掌握情況醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字年 月曰科主任簽字年 月曰科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查容醫(yī)療質(zhì)量存 在問(wèn)題（包 括患者、住 院號(hào)、存在 問(wèn)題、相關(guān) 責(zé)任人等）改進(jìn)措施科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施科主任簽字：年 月曰全年醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)開放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均費(fèi)用住院患者藥品費(fèi)用實(shí)際藥比藥比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率甲級(jí)病案率成份輸血