外科學第八手外傷及斷指再植

1、第六十章 手外傷及斷肢（指）再植 手外傷 應用解剖： 休息位：手處于自然靜止狀態(tài)的姿勢，腕關(guān)節(jié)背伸10-15度，輕度尺偏，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)半屈曲 。 功能位：手可以發(fā)揮最大功能的位置。腕關(guān)節(jié)背伸20-25度，輕度尺偏，拇指對掌，掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié) 微屈。 休息位 中指屈肌腱斷裂 損傷原因 刺傷：如釘，針等，特點是口小，損傷深，易造成深部感染。 切割傷：刀，玻璃等。常造成神經(jīng)，血管，肌腱的損傷。 鈍器傷：打傷，砸傷等?？芍鹿钦奂捌つw，血管，神經(jīng)等組織嚴重損傷。 擠壓傷：門窗，車輪，機器等，可致血腫，骨折，皮膚撕脫傷等。 火器傷：鞭炮，雷管等?？芍麓竺娣e軟組織損傷及多發(fā)粉碎性骨折，污染重，易感染

2、。 咬傷：動物或人，污染重，易感染。 檢查與診斷 皮膚損傷的檢查： 創(chuàng)口的部位，大小，損傷性質(zhì)，皮膚缺損情況。 神經(jīng)，肌腱，骨和關(guān)節(jié)損傷情況。 皮膚活力的判斷：顏色，溫度，毛細血管回流試驗、皮緣滲血情況。 肌腱損傷的檢查：休息位發(fā)生變化，可出現(xiàn)畸形 手伸肌腱斷裂：相應手指不能伸 手屈肌腱斷裂：相應手指不能屈 食指及中指深淺屈肌腱斷裂 檢查指深屈肌 檢查指淺屈肌 檢查拇長屈肌 食指伸肌腱斷裂 神經(jīng)損傷的檢查： 正中神經(jīng)-拇指對掌功能障礙 感覺障礙位于橈側(cè)三個半手指掌側(cè) 尺神經(jīng)-爪形手，掌短肌反射消失，F(xiàn)roment征（+），骨間肌萎縮。尺 側(cè)一個半手指感覺障礙。 橈神經(jīng)-腕部以下無運動支，故僅有

3、感覺障礙，虎口區(qū)感覺障礙。 三條神經(jīng)的感覺障礙平面，（見圖） Froment 征（+） 血管損傷的檢查：因掌淺弓和掌深弓相互溝通，故尺，橈動脈單獨損傷不會 引起血運障礙。Allen試驗可檢查尺，橈動脈通暢情況。 骨關(guān)節(jié)損傷的檢查：局部腫痛，功能障礙-可疑骨折。傷指短縮，旋轉(zhuǎn)， 成角，側(cè)偏及異?；顒?骨折。 X線可確診。 現(xiàn)場急救 目的：止血，減少傷口污染，防止加重組織損傷。 傷口包扎：用無菌敷料或干凈的布類包扎傷口，以減少污染。 止血：一般局部加壓包扎即可。如效果不好，可采用止血帶止血。 局部制動：采用木版，紙板等固定。以減輕痛苦及防止進一步加重組織損傷。 轉(zhuǎn)運：如損傷較重，盡量使病人平臥，且

4、傷肢放在高于心臟位置。以減少出 血。 治療原則 早期徹底清創(chuàng)：清除異物，污染和失去活力的 組織。時間越早越好，應在6-8小時內(nèi)從淺到深按順序進行。 組織修復：爭取一期修復。骨折要立即復位固定。影響血運的血管要立即修復。肌腱，神經(jīng)若損傷時間長， 污染重可二期修復。 早期閉合傷口：一般傷口直接縫合，垂直跨 越關(guān)節(jié)，平行指蹼，與皮紋垂直者- “Z” 成形術(shù)。 皮膚缺損但無重要組織裸露-游離植皮。 皮膚缺損有重要組織裸露-帶蒂皮瓣。 時間長，感染可能性大的傷口-35天后 延期縫合或植皮。 正確的術(shù)后處理：一般為功能位石膏固定。神經(jīng)，肌腱，血管修復后應以修 復的組織無張力為原則行石膏固定。 包扎時用紗布

5、將手指分開，指尖外露， 固定時間：血管-2周，肌腱-3-4周，神經(jīng)-4-6周，骨折-4- -6周，脫位-3周。抬高患肢，防止腫脹。 肌注TAT, 合理使用抗菌素。 術(shù)后14天拆線。帶蒂皮瓣3周斷蒂。 拆除固定后進行功能鍛煉。 需二期修復的深部組織，1-3個月進行。 骨折與脫位 早期復位固定 （克氏針，螺絲釘 ， 鋼板-） 肌腱損傷 修復時機： 一期縫合：如情況允許，均應一期縫合。 二期縫合：如肌腱缺損，傷口污染嚴重，可二期縫合。 縫合方法： Kessler縫合法。（目前常用方法） Bunnell縫合法。（影響血運，不常用） 雙“十”字縫合法， 固定：固定于肌腱無張力位3-4周， 近年來認為早期

6、有控制地活動可防止肌腱粘連，但應在醫(yī)生的指導下進行，以防止縫合處斷裂。 神經(jīng)損傷 修復時機： 切割傷一般傷口較干凈，段端較齊應早期修復。 火器傷因早期不易確定損傷范圍，宜行二期手術(shù)。 修復方法： 神經(jīng)外膜縫合。 神經(jīng)束膜縫合。 神經(jīng)外膜縫合法 神經(jīng)束膜縫合法 斷肢（指）再植 完全斷肢-沒有任何組織相連或有殘存組織相連，但在清創(chuàng)時需切除 不完全斷肢-肢體主要血管斷裂合并骨折脫位，軟組織相連少于1/4，皮膚相連少于1/8。不修復血管肢 體將發(fā)生壞死. 斷肢的急救 包括止血，包扎，保存患肢，迅速轉(zhuǎn)送 完全斷肢近端處理同手外傷， 不完全斷肢應將肢體固定（夾板、支具） 離斷的肢體包扎后同患者一同送往醫(yī)院

7、 需長時間才能到達醫(yī)院時-斷肢需采用干燥冷藏法保存（包扎后入塑料袋，置入加蓋容器中，外周加冰塊） 離斷肢體處理 到達醫(yī)院后，無菌輔料包扎，放在無菌盤上，置入4冰箱內(nèi) 多指離斷時應做標記 不能將斷肢放入冰箱冷凍室內(nèi) 斷肢再植適應征 全身情況良好 肢體條件應該斷面整齊，污染較輕，血管，神經(jīng)，肌腱挫傷較輕 再植時限：與斷肢平面有關(guān)，越早越好。一般斷肢為6-8小時，斷指12-24小時 離斷平面：高位效果相對較差，越遠端的斷指效果越好 年齡：青年人要求較高，應盡量設(shè)法再植。老年人多合并有其他器質(zhì)性疾病， 是否再植應慎重 多肢體離斷時：應先再植損傷較輕的肢體，多手指離斷時，應先再植拇指， 并按其重要性依次

8、再植 再植禁忌證 患有慢性疾病，不能耐受長時間手術(shù)或有出血傾向者 軟組織損傷嚴重，血管，神經(jīng)，肌腱高位撕脫者 斷肢被消毒液長時間浸泡者 高溫季節(jié)，離斷時間長，斷指（肢）未經(jīng)冷藏者 精神病患者，不要求再植者 手術(shù)原則 徹底清創(chuàng)：分2組對肢體的遠，近端同時進行。尋找和修復血管，神經(jīng)，肌腱，肢體血循環(huán)建立后，需再次 對無血供的組織進行徹底清創(chuàng) 修復重建骨支架：應縮短骨骼，使血管，神經(jīng)在無張力下縫合，皮膚能夠覆蓋?？刹捎每耸厢?，螺釘，髓 內(nèi)釘，鋼板等 縫合肌腱：先縫肌腱再吻合血管，不必將所有離斷的肌腱均縫合，前臂遠端 可縫合拇長屈肌，指深屈肌，屈腕肌，拇長伸肌，拇長展肌，指總伸肌，伸 腕肌。斷指時-指

9、深屈肌，伸指肌腱 重建血循環(huán)：無張力下縫合 動，靜脈比例1：2 先吻合靜脈再吻合動脈 縫合神經(jīng)：爭取無張力下一期縫合 有缺損應行神經(jīng)移植 閉合傷口：傷口應完全閉合 Z成形術(shù) 如有缺損需植皮 包扎：指間分開，指尖外露 手，腕功能位石膏固定 術(shù)后處理 一般護理：室溫20-25，60W照燈，距 離30-40cm,抬高患肢， 密切觀察全身反應：有無中毒反應（體溫， 血壓，脈搏，尿色，尿量等）如情況不好， 危及病人生命時-截肢 定時觀察肢體血運：術(shù)后48 小時易出現(xiàn)血管 危象，應1-2 小時觀察1次 （內(nèi)容：顏色，皮溫，毛細血管回流試驗，指 腹張力，指端側(cè)方切開出血情況） 血管危象一旦出現(xiàn) 應打開敷料，解除壓迫 麻醉，擴張血管，防止痙攣 應用解痙藥物（罌粟堿，654-2等） 高壓氧治療 如未見好轉(zhuǎn)-手術(shù)探查，去除血栓 防止血管痙攣，預防血栓形成：保溫，止痛，禁煙，應用抗凝解痙藥（速避 凝，低右，654-2等） 抗生素預防感染：廣譜，或根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇 功能鍛煉：肢體成活，骨折愈合后進行 可配合理療 Froment 征（+） 離斷肢體處理 到達醫(yī)院后，無菌輔料包扎，放在無菌盤上，置入