醫(yī)院質(zhì)控方案

1、.*人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案一、總則第一條 為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。由醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員，組成醫(yī)療質(zhì)量控制三級網(wǎng)絡(luò)，通過日常監(jiān)督隨機抽查、每月匯總檢查、病案（歷）專審、按照二級甲等醫(yī)院評審達標四個途徑，以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點，對全院各科室醫(yī)療全過程進行質(zhì)量控制。此外，在抓質(zhì)量控制的同時，在全院堅持強化醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)風(fēng)氣，強化嚴謹求實的工作作風(fēng)，這兩個強化，是提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的治本措施。第二條 確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨。第三條 本院所有參與醫(yī)療活動的人員均適用本方案。第四條

2、 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主管醫(yī)院質(zhì)量控制管理工作，日常工作由醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科負責(zé)。第五條 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會有按照本方案對科室、部門、個人進行獎罰的權(quán)利。第六條 控制目標；建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。二、計劃與措施第八條 工作計劃（一）建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系。1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長任

3、主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。其職責(zé)如下：（1）負責(zé)全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。（2）負責(zé)做好醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標評估。（3）系統(tǒng)科學(xué)地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標準、制度與辦法，并監(jiān)督各科室認真執(zhí)行。（4）監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。（5）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實施落實。（6）及時對醫(yī)院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問題進行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定改進建議與措施。（7）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度召開一次工作例會， 聽取質(zhì)控辦、護理部、院感辦等職能部門關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量情況匯報，研究決定加強

4、質(zhì)量管理措施，對存在問題提出改進意見和要求。2、醫(yī)療質(zhì)量控制科（辦公室）醫(yī)療質(zhì)量控制科（辦公室）作為常設(shè)的辦事機構(gòu)，其職責(zé)如下：（1）在院長、主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計劃和工作制度。（2）建立質(zhì)量監(jiān)控的指標體系和評價方法。（3）完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。（4）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。（5）收集門診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室及負

5、責(zé)人并提出整改意見。（6）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（7）定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量管理簡報。3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長?？剖屹|(zhì)控小組是由科室主任、護士長、質(zhì)控員組成。職責(zé)如下：（1）主要負責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診

6、療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。（5）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。4、科室質(zhì)控員其職責(zé)為每月負責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，在每月的15日前完成科室質(zhì)控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦。（二）建立、健全各項規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。完善各種疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及工作流程。（三）建立健全考核體系。 第九條 主要措施（一）醫(yī)療質(zhì)量管理員會定期組織質(zhì)量管理體系審核和管理

7、評審，檢查醫(yī)院質(zhì)量方針、目標實現(xiàn)情況，隨時協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門、科室質(zhì)量管理體系運行，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運行。（二）不斷完善醫(yī)院質(zhì)量評價標準以及配套實施方案，適時修改醫(yī)院質(zhì)量控制管理方案。（三）嚴格依法執(zhí)業(yè)，無資質(zhì)人員不得單獨上崗，剛畢業(yè)新入院員工，在尚未取得執(zhí)業(yè)資格的時候，科室要指定醫(yī)師帶教，并對其醫(yī)療行為負責(zé)。（四）加強基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓(xùn)，為終末質(zhì)量打下堅實基礎(chǔ)。由醫(yī)務(wù)部組織對全員進行“三基”培訓(xùn)，每季度一次，各臨床、醫(yī)技科室每季度對本科人員進行?？苹局R教育、培訓(xùn)和考核。對新員工要有詳細的教育、培訓(xùn)計劃。（五）加強質(zhì)量控制教育，強化法律意識和質(zhì)量意識。由醫(yī)務(wù)部組織進行質(zhì)量控制教育，學(xué)習(xí)

8、有關(guān)法律、法規(guī)、診療規(guī)范、操作規(guī)范、工作流程。（六）根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成規(guī)律、特點以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)、醫(yī)療風(fēng)險，采取預(yù)防性管理，對病人從入院到出院的整個醫(yī)療過程，實行全程質(zhì)量控制。（七）明確職責(zé)，切實負責(zé)，履行崗位職責(zé)及工作制度。在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)醫(yī)療技術(shù)對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)控的基本點。對各級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任分述如下：1、門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、

9、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第三次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：建議專科就診； 請會診； 轉(zhuǎn)院。2、病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前小結(jié)、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（9

10、）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防治醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3、病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5

11、）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4、病房主任(副主任)醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通

12、病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)部申請院外會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織重要治療前病例討論，重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)

13、科、出院病歷。第十條質(zhì)控內(nèi)容及方法（一）科室自查1、自查方法：要求科室質(zhì)控員每月負責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，以及每月組織召開一次全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議（必須有記錄），并在醫(yī)院規(guī)定的時限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報告并上報醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科（辦）。2、自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。 診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時性與完備性、特殊檢查的使用標準、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應(yīng)報告和處理的及時性與措施的有效性；這部分考核以各科室制定的診療操作常規(guī)及北京協(xié)和醫(yī)院制定的診療常規(guī)為依據(jù)。 規(guī)章制度自查涵蓋

14、了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運行的基本制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與質(zhì)量管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度、知情同意制度等。各種制度的具體要求參照我院規(guī)章制度執(zhí)行。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室檢查1、日常監(jiān)督檢查。質(zhì)控辦、護理部、院感辦分別負責(zé)并實施其管理職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查的內(nèi)容，一般為1-2項，采取隨機抽查方式進行。每個職能部門每周至少查1次，每月至少4次。每月所有臨床、醫(yī)技科室至少接受一次日常檢查。隨機抽查內(nèi)容包括檢

15、查中發(fā)現(xiàn)的問題改進落實情況、“三級辦”統(tǒng)一協(xié)調(diào)安排的全院性“三基”等知識培訓(xùn)與考核結(jié)果、醫(yī)療、護理、醫(yī)技文書質(zhì)量、醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章、制度，醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)執(zhí)行情況、診斷、檢查、用藥、手術(shù)、護理、告知等方面存在的質(zhì)量問題及其他醫(yī)療質(zhì)量問題。2、病歷質(zhì)量檢查本質(zhì)控方案中，將病歷質(zhì)量考核分為運行（在架）病歷質(zhì)量和終末病歷質(zhì)量兩部分。監(jiān)控目的：了解掌握各科病歷書寫質(zhì)量；了解病歷完成的及時性、完整性；向臨床醫(yī)生反饋檢查情況，通知醫(yī)生及時修正病歷中出現(xiàn)的問題。監(jiān)控方法：運行病歷、終末病歷質(zhì)控主要均由醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科負責(zé)，病案室質(zhì)控人員協(xié)助完成。運行病歷質(zhì)量監(jiān)控采用定期到病房檢查方式進行。運行病歷以疑難危重

16、病例為主；除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院10天左右的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查手術(shù)后的病歷。抽查中發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題以書面形式反饋給相關(guān)科室及責(zé)任人（注明病歷中存在的問題）。終末病歷質(zhì)量監(jiān)控由醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科及各科室質(zhì)控人員，根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求，對回收到病案室的病歷進行普查與抽查。3 、門診質(zhì)量檢查：質(zhì)控科及門診部每月對門診質(zhì)量進行評價，內(nèi)容包括門診病歷質(zhì)量、處方質(zhì)量、檢驗、影像報告單質(zhì)量。（三）質(zhì)量控制責(zé)任追究。對各種質(zhì)量指標完成情況作為科室工作核心納入考核體系。對重點質(zhì)量完成情況進行監(jiān)控，對于不規(guī)范的行為進行相應(yīng)處罰。對日常檢查中

17、發(fā)現(xiàn)的工作質(zhì)量缺陷、隱患，應(yīng)由存在隱患的科室和部門，分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫(yī)療風(fēng)險，提高醫(yī)療質(zhì)量。三、評價與反饋第十條 效果評價定期對醫(yī)療質(zhì)量運行情況進行評價。根據(jù)每個季度按醫(yī)療質(zhì)量考核評分標準考核結(jié)果進行評價，每個季度對醫(yī)療質(zhì)量重點指標進行統(tǒng)計，根據(jù)完成情況對控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運行情況等方面進行綜合評價，及時發(fā)現(xiàn)問題，找出調(diào)整改進的方法，達到質(zhì)量的動態(tài)控制持續(xù)改進。第十二條 信息反饋環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果質(zhì)控科通過“南宮市人民醫(yī)院質(zhì)量控制信息反饋表”反饋給各科室。 *人民醫(yī)院 二O一二年二月五日 附件2（臨床科室檢查用表2） 2、 住院病歷質(zhì)量評分表科室

18、2012年 月 日患者姓名性別年齡住院病歷號床號主診醫(yī)師百分制評分病歷級別扣分原因 抽查病歷分數(shù)： 甲級病歷數(shù)： 丙級病歷數(shù)： 檢查組長： 檢查專家： 檢查方法：1、每科隨機抽取3份現(xiàn)行住院病歷，每份病歷依據(jù)住院病歷書寫質(zhì)量評估評審打分。2、單項否決判定為丙級病歷的，不再對該病歷評分，按0分計。3、輔助檢查申請單到醫(yī)技科室抽取，每科抽取20分。注：90分以上為甲級病歷，小于75分為丙級病歷。三份平均分為科室得分。 附件3（臨床科室檢查用表3） 3、 處方質(zhì)量評價表科室： 2012 年 月 日患者姓名性別年齡處方日期醫(yī)師是否合格處方扣 分 原 因抽查處方總數(shù)： 合格處方數(shù)： 合格率： % 檢查組

19、長： 檢查專家：檢查方法：每次抽取2日所開處方，25-30張，用處方書寫質(zhì)量基本標準（標準3）評審打分。附件4（臨床科室檢查用表4）4、醫(yī)療質(zhì)量每月檢查“質(zhì)量管理”評分表科室： 2012年 月 檢查項目評分標準分值扣分得分扣分原因、突出成績質(zhì)量管理管理記錄55臨床科室必須有1.科主任周志 2.科會記錄3.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)4.醫(yī)療缺陷、事故記錄5.疑難、危重、死亡病例討論登記 6.搶救登記；醫(yī)技科室必須有1、2、3、4。 缺1個本子或記錄空白，扣4-5分。周工作安排少1次扣0.5分；工作完成情況少記錄1次扣0.5分。每周對工作完成情況進行回顧小結(jié)，少1次扣1分。差錯、事故無故不登記扣2分；無處理、 無整

20、改措施扣3分。疑難、危重、死亡討論登記，搶救登記，科會記錄不及時，不完整每個本子扣2-3分。 2015515質(zhì)控小組15人員不落實，職責(zé)不明確扣5分；質(zhì)控人員每月至少進行質(zhì)控檢查與考評一次，少于1次扣1分，對存在問題無整改措施扣1分，未落實整改扣分3分，扣完為止。510檢查組長： 檢查人員：；.附件5（臨床、醫(yī)技科室檢查同用表5） 5、醫(yī)療質(zhì)量每月檢查“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”評分表科室： 2012 年 月 檢查項目評分標準分值扣分得分突出成績、扣分原因業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科研30科室每周必須組織學(xué)習(xí)至少一次，查：科室年度學(xué)習(xí)計劃，（2分）季或月學(xué)習(xí)安排，（2分）每周落實情況。缺一次扣 1 分隨機抽查2名醫(yī)師1名

21、護士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記，無筆記者每人扣 5分，記錄少扣1-4分。查：1、科研立項、計劃、運行情況記錄；2、論文發(fā)表情況。無科研項目扣4分，無論文扣6分101010檢查組長： 檢查人員： 附件6（臨床科室檢查用表6）6、醫(yī)療質(zhì)量檢查“核心制度執(zhí)行情況“分評分表 科室 2012年 月 檢查項目檢查要點分值扣分及扣分原因得分1、值班、2、交接班制度有無脫崗、串崗，是否按規(guī)定巡視病房（5分）；交班記錄質(zhì)量（5分）交接班雙方簽字（5分），危重病人是否床頭交接（5分）103、三級查房制度是否做到科主任每周至少查房2次（3分），責(zé)任主治醫(yī)師每日至少查房1次（3分），主治醫(yī)48小時內(nèi)查房（3分）住院醫(yī)師每日查房至少

22、2次（3分），危重疑難病例及時請上級醫(yī)師查房（3分），須有高職人員查房（2分），上級醫(yī)師查房記錄有簽字（3分）。204、會診制度急會診，10分鐘內(nèi)到位（2分），一般會診48小時內(nèi)完成（2分）；門診2次未確診或疑難危重病例及時請會診（2分），醫(yī)師不得私自外出會診（2分）；請外院會診履行申請手續(xù)（2分）。105、知情同意管理制度住院24小時內(nèi)完成書面告知程序（1分）；危重病例及時書面告知（2分）；病情變化及調(diào)整診療措施時，行特殊或有風(fēng)險檢查治療時，應(yīng)用新方法或行實驗性治療時，輸血、麻醉、手術(shù)，術(shù)中需改變手術(shù)方案、改變麻醉方式時，需使用自費藥、材料，存在多種診療措施取舍困難時，必須履行告知程序（5分

23、）；告知要認真、詳細、耐心，重要內(nèi)容不遺漏（5分）；常規(guī)放、化療須告知（1分），患者有精神異常，有自殺傾向，需特殊護理情況須告知家屬，使用毒副作用強的藥物須告知（2分）；知情同意書書寫規(guī)范，履行簽字手續(xù)（4分）。206、查對制度醫(yī)療文書書寫和診療各環(huán)節(jié)認真執(zhí)行查對程序，無差錯發(fā)生。漏查對1次扣1分，發(fā)生差錯1次扣3分，發(fā)生事故1次扣10分。107分級護理制度護理級別與病情是否相符（3分），。級別與標記一致（2分），執(zhí)行到位（5分）。108、首診負責(zé)制不推諉病人（4分），診療搶救及時，病員生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室（4分），轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院需護送者派醫(yī)護護送（2分）。109、術(shù)前討論制度重大、疑難病

24、例必須進行術(shù)前討論（3分）討論認真、充分有首選及備用方案，應(yīng)對措施落實（3分）610、重大手術(shù)管理制度按規(guī)定上報審批（2分）履行告及相應(yīng)手續(xù)認真（2分）。411、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準入制度須先充分論證討論（2分）有可能存在的風(fēng)險及應(yīng)急搶救預(yù)案（分）履行上報審批手續(xù)（5分）。1012、危重病人搶救制度無推諉、延遲搶救（2分）服從搶救主持人指揮（分）執(zhí)行口頭醫(yī)囑要復(fù)誦（分）器械能應(yīng)急使用（分），搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成記錄（分）；及時向家屬告知病情及預(yù)后（分）。1013、疑難危重病例討論制度危重病人和入院三天未確診，及時組織科內(nèi)討論（分）入院兩周末確診和需多科室參予的危重病人，及時申請院內(nèi)討論（分）討論和

25、記錄認真（分）。1014、死亡病例討論制度一周內(nèi)完成討論；意外死亡24小時內(nèi)討論；尸檢病例，病理報告2周內(nèi)討論。發(fā)現(xiàn)例未做到扣分。1015、臨床用血審核制度輸血適應(yīng)癥（分）輸血申請單須經(jīng)主治醫(yī)核準簽字（2分）一次輸血2000毫升，經(jīng)科主任簽字報醫(yī)教部批準（1.5分）危重搶救急用血報醫(yī)教部或總值班審批（1.5分）決定輸血前認真履行“告知”義務(wù)，患方同意并在輸血同意書上簽字（1.5分）輸血前檢測肝功、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等項目（1.5分）1016、醫(yī)療事故追究制度發(fā)生醫(yī)療事故后，做到查明發(fā)生事故原因，當(dāng)事人及科室受到教育、處理，認真整改，建立防范機制。檢查方法及要求：1、每科室隨機抽取現(xiàn)行住院

26、病歷3份，必查以上8個制度，如果所抽病歷不能全部涉及這8個制度，可補抽病歷完成檢查要求。2、以下所列8個制度中，任查1個制度，每科室共查9個制度。3、發(fā)現(xiàn)嚴重違反其他醫(yī)療制度的，要記錄并倒扣分（每個制度10分）。7、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“三基”考核評分表科室： 應(yīng)試人： 2012年 月 日技術(shù)操作名稱基礎(chǔ)理論和基本知識試題項目評分標準得分扣分原因技術(shù)操作60分準備工作程序規(guī)范、熟練 10分操作步驟正確 10分操作技術(shù)正確、熟練 30分后期處理正確 10分回答問題40分針對考試操作項目，提問有關(guān)基礎(chǔ)理論，基本知識問題共4小題，每題分值10分共合計檢查方法：由檢查組決定考核項目，重點考核常用診療技術(shù)，

27、如查體、心肺復(fù)蘇、換藥、搬運、固定、包扎止血、各種穿刺等。隨機抽考兩名醫(yī)師，查其操作，并提問相關(guān)基礎(chǔ)理論和基本知識，對每名應(yīng)試分別醫(yī)師評分。 考核組組長： 考核員：附件8(臨床科室檢查用表8) 8、醫(yī)療質(zhì)量檢查“診療質(zhì)量”評分表科室： 2012年月日序號患者姓名檢查要求及分值分配扣分原因及扣分得分每科所抽3份病歷質(zhì)量評審后，對每份病例的診療質(zhì)量進行綜合評價。要求達到診療原則正確，措施及時符合規(guī)范、常規(guī)，查體細致。輔助檢查合理（30分）；遺漏重要病史10分，遺漏主要體征扣10分，漏重要輔助檢查扣10分；診斷、鑒別診斷依據(jù)充分（35分），診斷錯誤扣35分，重要漏診扣20份，一般漏診扣5-10分，診

28、斷依據(jù)不充分扣10-15分；治療方案安全有效（35分），治療方案有重大原則錯誤或?qū)Σ∪丝赡茉斐刹粦?yīng)有身體損害每例扣35分。性別年齡床號住院號性別年齡床號住院號性別年齡床號住院號抽查病例數(shù)合計百分制評分合計平均每份病歷得分檢查組長： 評審專家：；.手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量標準及評分表 （分表4）200 年 月 日考核內(nèi)容及評分方法分值得分扣分原因備注房屋布局及標識10分布局合理，運行不逆流，各區(qū)標識明確。（一項不合格扣分）3有專用拖把及沖洗池，各區(qū)拖把標識清楚，分池洗放。（一項不合格扣分）3病檢標本標志清楚，固定放置，當(dāng)日標本當(dāng)日送。有交接手續(xù)，無丟失（一項不合格扣分）4職業(yè)人員安全防護2分工作人

29、員外出換衣服、鞋子。（一項不合格扣分）2感染控制環(huán)節(jié)管理75分室內(nèi)器械、設(shè)備（器械車、器械托盤、輸液架、掛鐘、干濕溫度計等）安全潔凈。（一項不合格扣分）3有菌、無菌物品分開放置、符合要求。（一項不合格扣分）2器械包大小規(guī)范、包外有消毒日期、名稱卡、有3M指示膠帶、打包人代碼、姓名，包中心有滅菌指示卡。（一項不合格扣分）3對感染與特殊感染術(shù)后用物有消毒措施。（一項不合格扣分）2每月對各種滅菌項目進行監(jiān)測。（一項不合格扣分）2走廊、室內(nèi)每日紫外線消毒，月有細菌培養(yǎng)細菌菌落數(shù)應(yīng)少于200（fu/m3）。（一項不合格扣分）3無菌持物鉗（鑷）一律使用滅菌后干罐，每臺手術(shù)一套，每4小時更換一次，一罐一鉗（

30、鑷）。（一項不合格扣分）3接送病人使用對接車，如用單車，入口處應(yīng)設(shè)去污染裝置。（一項不合格扣分）2考核內(nèi)容及評分方法分值得分扣分原因備注感染控制環(huán)節(jié)管理75分備用刀片、剪刀等器具，采用小包裝壓力蒸汽滅菌。（一項不合格扣分）2洗手刷，擦手毛巾一用一滅菌。（一項不合格扣分）2隔離病人術(shù)后進行終末消毒處理，有標識。（一項不合格扣分）2使用中的化學(xué)消毒劑每月監(jiān)測一次20%，戊二醛每周更換一次，結(jié)果符合標準。（一項不合格扣分）4空氣、物表工作人員手應(yīng)每月監(jiān)測一次，符合要求。（一項不合格扣分）2無菌包清洗、消毒一用一洗。（一項不合格扣分）2室內(nèi)整潔，器械分類存放，玻璃器械柜內(nèi)，設(shè)器械卡。按時間順序先后使用

31、。（一項不合格扣分）4絲線、刀片、剪刀，縫針高壓滅菌（一次性可免）（一項不合格扣分）4器械光潔不銹,關(guān)節(jié)靈活,性能良好,銳利器械有防護。（一項不合格扣分）4有專人管理，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。（一項不合格扣分）4無菌物品應(yīng)有包裝者代號，及滅菌日期。（一項不合格扣分）4各種容器及包布清潔，無破損、干燥（一項不合格扣分）4無菌物品定位放置，專柜儲存，保清潔。（一項不合格扣分）4無菌物品先啟遠期，后用近期（采用失效日期、近期先用、遠期后用）。干燥條件下，有效期以一周為宜（5.110.1為一周，10.15.1為兩同）。4一次杯口罩、帽子（及其它敷料）集中回收處理（一項不合格扣分）3傳染性污染敷料就地消毒

32、后方可送洗。（一項不合格扣分）3污物及時處理，不堆放，污物桶每日清洗消毒（一項不合格扣分）3考核內(nèi)容及評分方法分值得分扣分原因備注規(guī)章制度及記錄13分專人負責(zé)挑選器械，有卡片，熟練、準確，貴重器械加鎖，有使用登記。（一項不合格扣分）5各類手術(shù)切口感染有統(tǒng)計、分析，無菌手術(shù)感染率符合標準。查記錄（一項不合格扣分）3室內(nèi)整潔，器械分類存放，玻璃器械柜內(nèi)，設(shè)器械卡。按時間順序先后使用。（一項不合格扣分）5總分值100檢查組長： 檢查人員：口腔科醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標準及評分表 （分表5）200 年 月 日考核內(nèi)容及評分方法分值得分扣分原因備注管理制度及基本要求1、 必須將口腔診療器械的消毒工作納入質(zhì)

33、量管理2、 實行所有病人標準預(yù)防的隔離原則3、 入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒,一滅菌原則滅菌”的要求。4、 口腔手術(shù)室、消毒室、診療室、鑲復(fù)室、拍片室等應(yīng)分別制訂醫(yī)院感染管理制度、控制小組名單及職責(zé)，消毒隔離制度，器械維護與保養(yǎng)制度，醫(yī)療廢物處理制度。5、 做好診療或手術(shù)登記工作，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：就診病人姓名、使用手機或手術(shù)器械的編號、滅菌時間及操作人員姓名或代碼等。6、 從事口腔診療服務(wù)和消毒工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)每兩年檢查一次身體，3-5年加強一次乙肝疫苗。一項沒有扣2分12建設(shè)布局及設(shè)施配備1、 手機、車針等器械數(shù)量應(yīng)與診

34、療數(shù)相適應(yīng)。2、 口腔診療區(qū)域或口腔器械清洗、消毒區(qū)域應(yīng)當(dāng)分開，布局合理。3、 設(shè)器械清洗室和消毒室。配備清洗池、清洗用具，（?？漆t(yī)院及三級醫(yī)院應(yīng)配備）超聲波清洗機、酶清洗機，防護設(shè)備：防護鏡、口罩、帽子、橡膠手套、防滲圍裙。無菌物品在無菌柜保存，其他器械放在固定位置，有明顯標識。一項沒有扣4分14 考核內(nèi)容及評分方法分值得分扣分原因備注消毒原則1、 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作2、 器械盡量采用物理滅菌法滅菌，有條件的醫(yī)院可配備快速壓力蒸汽滅菌器；如使用2%戊二醛滅菌劑，必須每周進行有效濃度的測定，兩周必須更換。使用前必須用無菌水充分沖洗。3、 凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各

35、類口腔診療器械，包括牙科手術(shù)、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達到滅菌。4、 接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒。5、 凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。6、 牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時清潔、消毒。7、 從事口腔診療服務(wù)和口腔診療器械清洗、消毒工作的人員，在操作過程中應(yīng)當(dāng)做好個人防護工作。8、 使用的消毒劑必須有衛(wèi)生頒發(fā)的“衛(wèi)生許可批件”，在有效期內(nèi)使用，并嚴格檢查測濃度。9

36、、 使用的消毒器械必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的“衛(wèi)生許可批件”和省食品監(jiān)督管得局頒發(fā)的“醫(yī)療器械注冊證”。必須應(yīng)按附件適用范圍方法等。10、消毒滅菌后的醫(yī)療用品必須保證干燥，封閉保存。在保存過程中一旦再污染應(yīng)再次進行消毒或滅菌。10、 物品名稱：滅菌日期，失效期操作人簽名，開封時間，24小時更換。一項不合格扣2分。20考核內(nèi)容及評分方法分值得分扣分原因備注無菌操作1、 對每位病人操作前后必須洗手或手消毒。2、 戴手套操作時，每治療一個病人應(yīng)更換一付手套并進行洗手或手消毒。3、 診療操作時必須戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時，應(yīng)戴護目鏡。4、 麻藥應(yīng)注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24

37、小時，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。5、 口腔門診患者，在檢查治療前先用1%過氧化氫或500mg/L洗必泰漱口，減少口腔內(nèi)微生物數(shù)量。一項不合格扣2分。10口腔器材的清洗、消毒滅菌1、口腔診器械使用手清洗要點：加酶清洗（可選） 流水清洗（手工刷洗或機械清洗均可） 超聲清洗（結(jié)構(gòu)復(fù)雜、縫隙多的器械可選） 擦干或烘干2、每次清洗后應(yīng)對口腔器械進行維護和保養(yǎng)，對牙科手機和特殊的口腔器械注入適量專用潤滑劑，并檢查器械的使用性能。3、牙科手機和耐濕熱、需要滅菌的器械首選壓力蒸汽滅菌，或采用環(huán)氧乙烷、等離子體等其他方法。4、采用快速卡式壓力蒸汽滅菌器的滅菌器械，可不封袋包裝，可不封袋包裝，裸露滅菌后存放于無菌

38、容器中備用；一經(jīng)打開使用，有效期限不得超過4小時。5、對不耐濕熱、能夠充分暴露在消毒液中的器械可以選用化學(xué)方法進行浸泡消毒或者滅菌。在器械使用前，應(yīng)當(dāng)用無菌水將殘留的消毒液沖洗干凈。6、根據(jù)采用的消毒與滅菌的不同方式對口腔診療器械進行包裝，并在包裝外注明消毒、滅菌日期。一項不合格扣4分。20 考核內(nèi)容及評分方法分值得分扣分原因備注一般診療用品的消毒1、觸未破損皮膚的器具用后應(yīng)以清潔劑與水清潔。若被血液、體液污染應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效250mg/L500mg/L3的消毒劑浸泡30min后再清洗擦干，干燥保存?zhèn)溆?；不能浸泡的器具可在清潔的基礎(chǔ)上用75%乙醇擦試消毒。2、接觸未破損黏膜的器具用后

39、應(yīng)先清洗去污，擦干。耐高溫的器具可選擇壓力蒸汽滅菌后清潔干燥保存?zhèn)溆茫徊荒透邷氐钠骶呖稍谇鍧嵉幕A(chǔ)上采用75%乙醇或含氯消毒劑500mg/L浸泡30min或過氧乙酸1000mg/L浸泡10min30min后，清水沖凈，擦干，干燥保存?zhèn)溆谩?、過管道間接與淺表體腔黏膜接觸的器具可在清潔的基礎(chǔ)上消毒滅菌。耐高溫的可采用壓力蒸汽滅菌，在耐高溫的部分可清潔后浸泡在含氯消毒劑500mg/L浸泡30min后，清水沖凈，晾干、干燥封閉保存?zhèn)溆?。也可采用洗凈消毒裝置進行洗凈、8093消毒、烘干自動完成，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆谩?、分枝桿菌、炭疽菌、氣性疽性桿菌、HBV、HIV等經(jīng)血傳播病原體污染器具應(yīng)消毒一清洗

40、一消毒，先采用含氯消毒劑1000mg/L2000mg/L浸泡30min45min后，清水沖凈，擦干，耐高溫的可采用壓力蒸汽滅菌，不耐高溫的部分可清潔后再次浸泡在含氯消毒劑1000mg/L2000mg/L浸泡30min60min后，清水沖凈，晾干，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆谩Ｒ部芍苯臃胖迷谙磧魷缇b置內(nèi)洗凈滅菌依次完成。一項不合格扣2分。7診療環(huán)境的消毒1、口腔診療區(qū)域內(nèi)應(yīng)當(dāng)保證環(huán)境整潔，每日對口腔診療、清洗、消毒區(qū)域進行清潔、消毒；對可能造成污染的診療環(huán)境表面用時進行清潔、消毒處理。（1）治療區(qū)操作臺：每個病人診療后用0.2%過氧乙酸或5000mg/L含水量氯消毒劑擦拭工作臺面、燈柄。（2）診療室地

41、面：用0.2%過氧乙酸或5000mg/L含氯消毒劑拖擦。（3）空氣消毒：每日定時通風(fēng)或者進行空氣凈化；要求空氣中的細菌總數(shù)500cfu/m3。在有人情況下可采用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器、靜電吸附式空氣消毒順進行消毒；無人情況下可采用臭氧消毒、紫外線消毒；也可采用噴霧消毒；不宜用甲醛空氣消毒。有消毒記錄。2、每周對環(huán)境進行一次徹底清潔消毒，用消毒液擦拭或噴灑桌面，椅子、門窗、墻面、地面等，然后進行空氣消毒。一項不合格扣4分。7考核內(nèi)容及評分方法分值得分扣分原因備注監(jiān)測按規(guī)定要求進行各項消毒滅菌效果監(jiān)測。1、對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行監(jiān)測。滅菌效果監(jiān)測采用工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)

42、測包括滅菌物品、洗滌、包裝質(zhì)量合格；滅菌物品放置滅菌器的方法合格；滅菌器的儀表運行正常；滅菌器的運行程序正常。2、采用包裝方式或裸露方式進行壓力蒸汽滅菌或者環(huán)氧乙烷滅菌的，應(yīng)當(dāng)進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測，合格后方可投入使用。3、使用中的化學(xué)消毒劑應(yīng)當(dāng)定期進行濃度和微生物污染監(jiān)測。（1）濃度監(jiān)測：對于含氯消毒劑、過氧乙酸等到易揮發(fā)的消毒劑應(yīng)當(dāng)每日監(jiān)測濃度，對較穩(wěn)定劑如2%戊二醛應(yīng)當(dāng)每周監(jiān)測濃度。（2）微生物污染監(jiān)測：使用中的消毒劑每季監(jiān)測一次，使用中的滅菌劑每月監(jiān)測一次。一項不合格扣3.5分。10總分值100檢查組長： 檢查人員：檢驗科（輸血科）醫(yī)院感染管理檢查評分標準 （分表7）200

43、年 月 日考核內(nèi)容及評分方法分值得分扣分原因備注建筑布局及設(shè)施10分建筑布局合理，工作場所，人、物流向合理，室內(nèi)布局合理4工作間內(nèi)有消毒設(shè)施，有儲血冰箱（冰柜）3消毒間有滅菌鍋，洗手池3感染控制管理65血站送來的血液必須檢查包裝：采血機構(gòu)使用有批準文號的采血器，獻血姓名、血型、品種、采血日期、有效期、采血機構(gòu)名稱及許可證明。3必須嚴格按衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法試行和臨床輸血技術(shù)規(guī)范規(guī)定的程序進行管理和操作4各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發(fā)放血液應(yīng)分室在11類環(huán)境中進行，血漿置換術(shù)應(yīng)在11類環(huán)境中進行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。4保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的

44、臺面應(yīng)用高效消毒劑處理。3檢查血袋密封狀況良好，血液是否有變質(zhì)和細菌等污染情況。4從血站取回血液必須符合貯存條件要求，新鮮冰凍血漿，貯存溫度在-20以下，貯存溫度在2-4，冰凍的紅細胞冷沉淀血小板，需要及時與血站聯(lián)系。3工作中一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷、應(yīng)及時處理。2與臨床科室一起對臨床用血進行檢查，不得將不符合國家規(guī)定的血液用于臨床。3積極推廣成份輸血，制定合理的用血計劃，遵循合理、科學(xué)的原則，不得浪費與濫用血液。3根據(jù)醫(yī)院規(guī)模床位，平均每日用血量，嚴格掌握輸血指征，定期向血站提出用血計劃，同時做好輸血記錄，減少不必要的輸血。4 考核內(nèi)容及評分方法分值得分扣分原因備注感染控制管理66分結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手，毛巾專用、每天消毒。4交叉配血各種器具應(yīng)一用一消毒4一次性采血器材用后必須集中由醫(yī)療廢物處理中心銷毀，不得重復(fù)使用。輸血袋必須高壓滅菌后銷毀4貯血冰箱要專用，定期清潔，防止污染。血液在保存期內(nèi)不得開啟封口或針劑血袋，遇特殊情況需用針頭吸出血液做標本時，必須嚴格無菌操作并在穿刺后立即輸用。4嚴格查對制度，血液已由冰箱取出發(fā)出，即不得退還。定期檢查冰箱溫度并記錄。4定期進行空氣物表工作人員手進行監(jiān)測，檢查消毒與滅菌效果和紫外線燈強度4建立嚴