2017年最新執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊、變更注冊申請表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案申請審核表醫(yī) 師 姓名：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年 月 日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填表說明1. 本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、 多機構(gòu)備案事項時使用。2. 一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3. 表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4. 申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5. 申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公 共衛(wèi)生。6. 學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。8. 申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊應(yīng)填寫表2、申請變更、多機構(gòu)備案

2、應(yīng)填寫 表3.9. 填寫欄目內(nèi)聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構(gòu) 診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)科目類別的，按醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄二級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，參照公共衛(wèi)生職業(yè) 分類填寫。10. 取得執(zhí)業(yè)助理后，又取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的，醫(yī)師資格證書編 碼只填寫執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編碼。11. 業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織的名稱、考核培訓(xùn)時間及結(jié)果欄目 由取得醫(yī)師資格證書兩年后申請首次注冊者、 或者是申請變更執(zhí)業(yè)范 圍的醫(yī)師、或者是申請重新注冊的醫(yī)師填寫；考核或培訓(xùn)機構(gòu)的證明 另紙附上。12. “執(zhí)業(yè)范圍”內(nèi)容填寫要求：（1）醫(yī)師申請執(zhí)業(yè)注冊，本人對執(zhí)業(yè)范圍的要求可在表中由申請 人填寫的“其他要說明

3、的問題”欄填寫。執(zhí)業(yè)機構(gòu)、執(zhí)業(yè)機構(gòu)所屬注 冊主管部門在審批核準(zhǔn)時，應(yīng)將核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍填寫在“擬聘用的科 目”和“聘用的科目”欄內(nèi)。（2）因醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)診療科目限制或需特別限制醫(yī)師執(zhí)業(yè) 范圍的，注冊機關(guān)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書“備注”欄目說明。13. 申請變更執(zhí)業(yè)類別的，須將省級衛(wèi)生計生行政部門頒發(fā)的醫(yī)師 資格證書及復(fù)印件附上，并將原類別的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書交回原注冊主管 部門方可另行注冊。14. 如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。1 申請人情況姓名性別民族出生日期年月日專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號所學(xué)系、專業(yè)學(xué)歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機 構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時間及 結(jié)果何時何地因何種 原因受

4、過何種處 罰或處分其他要說明 的問題個 人 工 作 經(jīng) 歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。2. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得醫(yī)師資格證書后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫）申請執(zhí)業(yè)級別申請執(zhí)業(yè) 類別申請執(zhí)業(yè) 范圍申請執(zhí)業(yè)機構(gòu) 名稱機構(gòu)登記 號申請執(zhí)業(yè)機構(gòu) 地址郵政編碼單位電話擬在該機構(gòu) 執(zhí)業(yè)時間本人意見申請人簽字：年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 意見意見：負責(zé)人：印章年 月日與擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 聘用（勞動）合同附本衛(wèi)生計生行政 部門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點： 印章年 月日3. 醫(yī)師變更擬變更注冊事項申請變更注冊理由：申請人簽字：年月弓日原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機構(gòu) 名稱機構(gòu)登記號單位 電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 名稱機構(gòu)登記號單位 電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 意見意見：負責(zé)人： 印章年 月日執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi) 生計生行政部 門意見執(zhí)業(yè)范圍：執(zhí)業(yè)地點：負責(zé)人：印章年 月日4.