第十六章內(nèi)分泌功能檢驗(yàn).

1、第十六章 內(nèi)分泌功能檢驗(yàn)教學(xué)目的： 了解內(nèi)分泌的概念、 內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機(jī)制及有關(guān)內(nèi)分泌紊亂性疾病 的臨床生化檢查方法。熟悉主要內(nèi)分泌激素 （甲狀腺激素、 腎上腺激素、下丘腦一垂體激素等） 的生理、 生化功能：生長(zhǎng)激素紊亂的特征及生化診斷。掌握甲狀腺激素的代謝及調(diào)節(jié)， 甲狀腺功能紊亂的特征及生化診斷； 腎上腺功能 紊亂的特征、生化診斷重點(diǎn)：（ 1）內(nèi)分泌的概念， 內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)如內(nèi)分泌調(diào)節(jié)器官在調(diào)節(jié)內(nèi)分 泌激素中的作用，激素的分類。（2）內(nèi)分泌紊亂性疾病的臨床生化檢查的作用和臨床生化診斷方法。 難點(diǎn)：甲狀腺激素的代謝及調(diào)節(jié) 教學(xué)方法和手段：課堂講授為主，多媒體教學(xué)為輔，課堂提問

2、突出重點(diǎn)。 授課時(shí)數(shù)： 6 學(xué)時(shí) 教學(xué)內(nèi)容及組織：第一節(jié) 概 述激素的概念與分類（一）概念 是由內(nèi)分泌細(xì)胞合成并分泌，隨血液循環(huán)于全身，對(duì)特定的組 織或細(xì)胞產(chǎn)生生物效應(yīng)的一類活性物質(zhì)。廣義的內(nèi)分泌包括：1. 內(nèi)分泌腺分泌的激素進(jìn)入血液至全身，發(fā)揮遠(yuǎn)距離的調(diào)節(jié)作用。2. 旁分泌 作用于鄰近的靶細(xì)胞，發(fā)揮局部調(diào)節(jié)作用。3. 自分泌 經(jīng)細(xì)胞分泌至細(xì)胞外后，又經(jīng)本身的膜受體作用于自身下丘腦激素、胰島激素、甲狀旁腺素、胃腸道激素（二）分類 按化學(xué)本質(zhì)的不同分為四類2.氨基酸衍生物3.類固醇4.脂肪酸衍生物甲狀腺素、腎上腺髓質(zhì)激素、松果體激素。 腎上腺皮質(zhì)激素、性激素。前列腺素1.肽類和蛋白質(zhì)、激素分泌的

3、調(diào)節(jié)體內(nèi)的各種激素是在神經(jīng)系統(tǒng)的參與下，通過復(fù)雜而精細(xì)的調(diào)節(jié)機(jī)制，保持 在與機(jī)體發(fā)育階段及功能狀態(tài)相適應(yīng)的水平高級(jí)中樞、應(yīng)激等其他刺激靶組織短反饋長(zhǎng)反饋三、激素的作用機(jī)制（一）通過膜受體的作用機(jī)制肽、蛋白質(zhì)、腎上腺髓質(zhì)激素通過膜受體發(fā)揮作用。1. 激素與膜受體結(jié)合的特點(diǎn)：（1）高度專一性 激素只能與它相應(yīng)的受體結(jié)合。（2）高度親和性激素與受體有很強(qiáng)的親和力，激素濃度很低亦能與受體結(jié) 合。（3）可逆性結(jié)合激素與受體是非共價(jià)鍵結(jié)合。（4）量-效成正比 激素與受體結(jié)合量與激素效應(yīng)成正比。（5）類似物的競(jìng)爭(zhēng)性 與激素相似的化合物可競(jìng)爭(zhēng)性地與受體結(jié)合而抑制激 素效應(yīng)。2作用機(jī)制大部分含氮激素（肽類、蛋白

4、質(zhì)類、兒茶酚胺類）激素-膜受體復(fù)合物G 蛋白活化一 激活A(yù)C 細(xì)胞內(nèi)cAMP T激活cAMP蛋白激酶（A激酶）某 些蛋白質(zhì)和酶磷酸化變構(gòu)和功能改變生物效應(yīng)。cGMP也是細(xì)胞內(nèi)傳遞激素信息的第二信使，但生物效應(yīng)與 cAMP相反。（二）通過細(xì)胞內(nèi)受體的作用機(jī)制類固醇激素、甲狀腺激素。疏水性較強(qiáng)。類固醇激素 通過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 激素-受體復(fù)合物 進(jìn)入細(xì)胞核 與染色體中某基因結(jié)合 基因活化 轉(zhuǎn)錄出特異mRNA 釋放到胞漿 翻 譯出相應(yīng)的功能性蛋白質(zhì)和酶蛋白 生物效應(yīng)。四、激素測(cè)定方法的選擇和評(píng)價(jià)（一）常用測(cè)定方法內(nèi)分泌疾病的臨床生化診斷方法主要有以下三類：1. 激素調(diào)節(jié)的生理、生化過程的檢測(cè) 甲狀腺

5、功能紊亂時(shí)測(cè)定基礎(chǔ)代謝率， 甲狀旁腺功能紊亂時(shí)血鈣測(cè)定。2. 直接檢測(cè)體液激素或其代謝物的濃度 可對(duì)判斷有無(wú)某種內(nèi)分泌病提供 有價(jià)值的客觀指標(biāo)，在內(nèi)分泌病診斷中普遍應(yīng)用。3. 動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn) 即應(yīng)用對(duì)激素分泌的前述反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)中某一環(huán)節(jié)具有特 異性刺激或抑制作用的藥物、 激素，分別測(cè)定使用前后相應(yīng)靶激素水平動(dòng)態(tài)變化。 動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)結(jié)合其他檢查手段， 對(duì)導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂的病變部位 （環(huán)節(jié)） 及病變 性質(zhì)的診斷很有價(jià)值。（二）影響因素1. 生物節(jié)律性變化2. 年齡影響3. 藥物影響4. 妊娠影響（三）臨床應(yīng)用評(píng)價(jià) 任何一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)的檢驗(yàn)指標(biāo)都有一定的假性結(jié)果， 即診斷的靈敏度和特異性都 不可能為 100%

6、，因此，在實(shí)際工作中應(yīng)遵循下列原則：1. 充分了解各項(xiàng)指標(biāo)的意義及其局限性。2. 連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察比一次測(cè)定結(jié)果的可靠性要高得多。3. 多項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)比單項(xiàng)檢測(cè)可獲得較高的陽(yáng)性率。4. 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部應(yīng)有嚴(yán)格的質(zhì)量控制。5. 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果必須與臨床信息結(jié)合才能做出正確診斷。第二節(jié) 甲狀腺功能的測(cè)定一、甲狀腺激素的代謝（一）甲狀腺激素的化學(xué)由甲狀腺濾泡分泌，包括T4、T3,為酪氨酸含碘衍生物。（二）甲狀腺激素的合成 包括聚碘、碘活化、酪氨酸碘化等三個(gè)過程。1. 聚碘 碘是合成甲狀腺激素的必需元素，每人每天需從食物中獲得 50卩g 碘，甲狀腺?gòu)难褐袛z取碘的能力很強(qiáng)，甲狀腺中碘的濃、度比血漿搞 5倍

7、，甲 亢時(shí)可高數(shù)百倍。2. 碘的活化食物碘在腸道經(jīng)還原成 而被吸收，被甲狀腺上皮細(xì)胞攝取后，經(jīng)過氧化物酶作用，以 H2O2 為氧化劑，生成活性碘?；钚缘獾男问娇赡苁?2、I*或I+，尚未定論。3. 酪氨酸的碘化和 T3、 T 4的合成 此過程在甲狀腺球蛋白分子上進(jìn)行，甲 狀腺球蛋白分子中含有上百個(gè)酪氨酸殘基，約 18%可被碘化，生成 MIT 和 DIT， 再經(jīng)基團(tuán)轉(zhuǎn)移生成 T3、 T4。（三）甲狀腺激素的運(yùn)輸與降解 甲狀腺球蛋白在 TSH 的刺激下與溶酶體 融合，經(jīng)蛋白酶水解，釋放出T3、T4入血，T4為90%, T32%。但活性比大得多， 甲狀腺激素的總活性約 2/3 由 T3 完成。T3、

8、T4在血漿中主要與甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合而運(yùn)輸，其次是前白 蛋白和白蛋白，測(cè)定血漿蛋白結(jié)合碘（PBI），可反映甲狀腺激素的量。在肝臟，甲狀腺激素與 GA 結(jié)合，隨膽汁排入腸道，部分被重吸收，形成腸 肝循環(huán)，未吸收的由糞便排除部分由尿排出。在組織，經(jīng)脫氨基，脫羧基氧化產(chǎn)生四碘甲腺乙酸和三碘甲腺乙酸。（四）甲狀腺激素的主要生理功能 十分廣泛而強(qiáng)烈，能促進(jìn)脂肪、糖、蛋 白質(zhì)的氧化，促進(jìn)幼小動(dòng)物的生長(zhǎng)、發(fā)育，增加基礎(chǔ)代謝率和耗氧量。當(dāng)甲狀腺 激素缺乏時(shí)， 生長(zhǎng)、發(fā)育受阻，甚至發(fā)生永久性中樞神經(jīng)發(fā)育不全， 稱為呆小癥。二、甲狀腺激素的測(cè)定方法 甲狀腺功能試驗(yàn)項(xiàng)目很多，有間接的，也有直接的，如早年

9、測(cè)定的血清蛋白 結(jié)合碘（ PBI）， 60年代競(jìng)爭(zhēng)性蛋白結(jié)合分析法（ CPBA）， 70年代放射免疫分析 法（RIA），近年來的酶聯(lián)免疫分析法（ELISA ）。（一）血清總甲狀腺激素（TT4）測(cè)定 TT4包括結(jié)合形式的99.95%,游離 狀態(tài)的 0.05%，常用測(cè)定方法 RIA 法。利用同位素標(biāo)記的*T4與血清中未標(biāo)記的T4對(duì)應(yīng)抗體的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合作用。 *T4 + Ab *T4 AbT4T4 Ab當(dāng)血清中未標(biāo)記的抗原（T4）含量高，貝U T4 Ab復(fù)合物生成量增加，而*T4 Ab復(fù)合物生成量減少，故*T4 Ab復(fù)合物生成量與血清T4含量呈一定的函數(shù) 關(guān)系，測(cè)定 *T4 Ab 復(fù)合物的放射性，可推算

10、出的含量。方法具有靈敏度、特異 性、精密度高等特點(diǎn)。【正常參考值】64.4154.5 nmol/L（二）血清游離甲狀腺素（FTJ測(cè)定 FT4才具有生理活性，F(xiàn)T4水平能真 實(shí)地反映甲狀腺的功能。血清測(cè)定分兩步。1. 用蛋白沉淀劑將血清蛋白沉淀（包括與 T4結(jié)合者）沉淀去除。2. 用RIA法測(cè)定上清夜中T4 （即FT4）的含量?！菊⒖贾怠?0.331.0pmol/L三、甲狀腺功能紊亂常見的是甲亢，其次是甲狀腺功能減退。（一）甲亢 甲狀腺功能增高，血中甲狀腺激素增高，按病因不同可分為幾 種，最常見的是格雷夫斯?。℅raves disease,又稱毒性彌漫性甲狀腺腫。1. 臨床表現(xiàn) 典型病例，高

11、代謝癥候群（產(chǎn)熱、散熱增多，多汗；食欲好， 但消瘦；疲乏，情緒激動(dòng)；失眠），甲狀腺腫大，突眼癥。2. 實(shí)驗(yàn)診斷 基礎(chǔ)代謝鋁測(cè)定，甲狀腺131I攝取率測(cè)定，血清甲狀腺激素測(cè) 定。（二）甲狀腺功能減退 甲狀腺激素合成、分泌不足，按發(fā)病年齡可分為三 型。呆小癥（克汀?。加谔?、新生兒。幼年型，始于性發(fā)育前兒童。成年 型，始于成人。1. 臨床表現(xiàn) 取決于起病時(shí)間，成人缺乏甲狀腺激素主要影響代謝， 全身代 謝減慢，基礎(chǔ)代謝率耗 02、產(chǎn)熱減少，進(jìn)而影響臟器功能。胎兒、嬰兒缺 乏甲狀腺激素，除全身代謝減慢外，由于神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)生長(zhǎng)發(fā)育受阻，患 者身材矮小，智力低下，嚴(yán)重者稱為呆小癥。2. 實(shí)驗(yàn)診斷

12、 血清甲狀腺激素測(cè)定，TT4、FT4均J第三節(jié)腎上腺功能測(cè)定腎上腺由皮質(zhì)和髓質(zhì)組成，各分泌結(jié)構(gòu)、性質(zhì)、功能完全不同的激素。一、腎上腺皮質(zhì)功能測(cè)定腎上腺皮質(zhì)結(jié)構(gòu)分為三層，由外向內(nèi)，球狀帶、束狀帶、網(wǎng)狀帶-球狀帶 醛固酮 鹽皮質(zhì)激素（調(diào)節(jié)水鹽代謝）腎上腺皮質(zhì)激素Y束狀帶 皮質(zhì)醇（調(diào)節(jié)糖、脂、蛋白質(zhì)代謝）-網(wǎng)狀帶 性激素它們都是膽固醇的衍生物，故稱為類固醇激素，根據(jù)母核上所帶的側(cè)鏈的不 同。p 21C孕烷腎上腺皮質(zhì)激素母體環(huán)戊烷多氫菲y 19C雄烷雄性激素母體18C雌烷 雌激素母體（一）腎上腺皮質(zhì)激素的代謝1合成 以膽固醇為原料，在腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞的線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中合成，基 本過程： 膽固醇側(cè)連斷裂（

13、C20）,生成孕烯酮醇。 A環(huán)3-羥基氧化為3-酮基，雙鍵位移。 17位、21位、11位的羥化。2運(yùn)輸、滅活、排泄 皮質(zhì)激素分泌入血，以兩種形式存在，游離型5%,結(jié)合型95%。大部分與運(yùn)皮質(zhì)激素蛋白（CBG）結(jié)合，少部分與清蛋白結(jié)合。 滅活主要在肝臟進(jìn)行，經(jīng)羥化、還原與 GA結(jié)合等反應(yīng)，使其喪失活性，增加水 溶性，由腎排出。代謝產(chǎn)物有17毛類固醇（17位保留二羥基丙酮結(jié)構(gòu)），17-酮 類固醇（17位側(cè)鏈斷裂，生成酮基）。3對(duì)物質(zhì)代謝的作用糖皮質(zhì)激素，促進(jìn)糖異生，Gn合成，抑制糖氧化，血糖T，脂肪動(dòng)員增強(qiáng)， 抑制外周組織蛋白合成（分解增強(qiáng)），促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)的合成。鹽皮質(zhì)激素，保鈉排鉀，增加細(xì)胞外

14、液容量。（二）性激素雄性激素 睪酮，二氫睪酮（睪丸間質(zhì)細(xì)胞合成），雄烯三酮，性激素雄烯二酮，脫氫異雄酮（腎皮質(zhì)網(wǎng)狀帶合成） 孕激素孕酮雌性激素T-雌激素雌酮，雌二醇，雌三醇它們都是以膽固醇為原料合成，但由于性腺缺乏11 B、18、21羥化酶，故只能合成性激素，而不能合成皮質(zhì)激素。（三）類固醇激素的測(cè)定方法1.血漿類固醇激素的測(cè)定血漿或血清皮質(zhì)激素的測(cè)定可直接反映腎上腺皮質(zhì)的分泌功能，由于血漿中皮質(zhì)激素含量很低，一般采用靈敏度較高的熒光法 和放免法測(cè)定。（1）熒光法測(cè)定血漿皮質(zhì)醇 含C11羥基的皮質(zhì)醇經(jīng)硫酸處理可轉(zhuǎn)變?yōu)榫?有特殊熒光的衍生物。激發(fā)波長(zhǎng) 470475nm,熒光波長(zhǎng)520530nm。

15、方法： 抽提氯仿。堿洗去除酚類固醇（酸性類固醇）和堿溶性雜質(zhì)。熒光測(cè)定。價(jià)廉，穩(wěn)定，但試劑腐蝕性大，干擾因素多，對(duì)實(shí)驗(yàn)環(huán)境要求高。（2）放射免疫法 皮質(zhì)醇經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槠べ|(zhì)醇-21-琥珀酸衍生物，再與牛血清白 蛋白結(jié)合制成人工抗原，免疫動(dòng)物產(chǎn)生抗體，用3H-皮質(zhì)醇為標(biāo)記物，進(jìn)行測(cè)定。市場(chǎng)有試劑盒供應(yīng)，使用方便，但需特殊儀器（液體閃爍計(jì)數(shù)儀）血漿皮質(zhì)醇有晝夜節(jié)律，上午 8 時(shí)最高，午夜 12 時(shí)最低?！菊⒖贾怠砍扇松衔?時(shí)，40200卩g/L1. 尿類固醇激素及其代謝產(chǎn)物的測(cè)定（1）尿 17-酮類固醇測(cè)定 凡在 C17 沒有側(cè)鏈，而僅有一個(gè)酮基的稱為 17- 酮類固醇（17-KS）,主要包括雄酮、

16、異雄酮、脫氫異雄酮、本膽烷醇酮、雌酮。 除雌酮是酸性類固醇外，其余為中性類固醇。男性 2/3來自腎上腺皮質(zhì)， 1/3 來 自睪丸。女性則全部來自腎上腺皮質(zhì)。尿中 17-KS 存在形式有兩種，結(jié)合型（與 GA 或 H2SO4 結(jié)合）和游離型。 測(cè)定方法：常用的是 Zimmermann 反應(yīng) 水解 濃鹽酸加熱或酶，結(jié)合型游離型。 抽提 乙醚或氯仿。 堿化 NaOH，去除酸性類固醇和酚類。 顯色 17-KS中的酮-亞甲基（一CO CH2）與間二硝基苯作用生成紫 紅色化合物?！菊⒖贾怠磕行?7.876.3卩mol/24h女性 20.852.0 卩 mol/24h精密度較好，但靈敏度低，費(fèi)時(shí)，干擾物

17、多。【臨床意義】 17-KST，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)（庫(kù)欣綜合癥），睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤，垂體前 葉功能亢進(jìn)。 17-KSJ，腎上腺皮質(zhì)功能減退（阿狄森?。┐贵w前葉功能減退（2）尿17-羥類固醇（17-OHCS）測(cè)定 結(jié)構(gòu)特點(diǎn)C17、C21有羥基，C20有 酮基。主要包括皮質(zhì)醇、皮質(zhì)素及代謝產(chǎn)物，四氫皮質(zhì)醇、四氫皮質(zhì)素等。測(cè)定方法：常用的是Porter-Silber反應(yīng) 抽提 氯仿-正丁醇（ 10： 1），同時(shí)加入 H2SO4 降低溶解度，向有機(jī)相轉(zhuǎn) 移。 顯色 與苯肼在硫酸溶液中反應(yīng)。生成黃色的苯腙。 410nm【正常參考值】男性8.327.6卩mol/24h女性 5.522.1 卩 mol/24h

18、條件簡(jiǎn)單，試劑易得，特異性差，干擾多。【臨床意義】17-OHCST，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，腎上腺皮質(zhì)腫瘤及增生，肥胖，甲17-0HCSJ，腎上腺皮質(zhì)功能減退。（四）腎上腺皮質(zhì)功能紊亂1.皮質(zhì)醇增多癥 又稱Cushing?。◣?kù)欣綜合癥）二、腎上腺髓質(zhì)功能測(cè)定是腎上腺素（Ad ）、去甲腎上腺素（NA ）、多巴胺（DA）的總稱。在它們分 子中都含有兒茶酚和乙胺的基本結(jié)構(gòu)。故統(tǒng)稱為兒茶酚胺。Ad主要由腎上腺髓質(zhì)分泌，NA主要由交感神經(jīng)末稍分泌，DA主要存在于 腦內(nèi)紋狀體。（一）兒茶酚胺的代謝羥化脫羧羥化甲基化1合成： 酪氨酸多巴多巴胺 NA Ad2.分解：主要酶是MAO和COMTCOMTr 變腎上腺素.KMAO變?nèi)ゼ啄I上腺素.、Ad 或 NA :香草扁桃酸（VMA ）MAOCOMT盒3，4-二羥扁桃酸DA分解代謝的終產(chǎn)物是高香草酸（HVA）（二）兒茶酚胺的測(cè)定測(cè)定樣品是血清和尿，米血應(yīng)在情緒穩(wěn)定和安靜狀態(tài)下進(jìn)行，2天前停止飲用興奮性飲料。如：茶、咖啡等。1.血漿兒茶酚胺的測(cè)定 常用方法熒光法、HPLC、放射酶學(xué)分析。乙二胺（EDA ）法血漿中Ad和NA經(jīng)氧化鋁吸附，陽(yáng)離子交換樹脂純化，在稀醋酸中Ad氧化成腎上腺素紅，然后與 EDA縮合、脫水、脫氫生成熒 光物質(zhì)。而NA可與兩分子EDA縮合。Ad和NA的熒光產(chǎn)物有不同發(fā)射光譜，激發(fā)波長(zhǎng) 420nm, NA在510nm處 熒光