人感染HN甲型流感診療方案與醫(yī)療救治專家共識

1、SKL Respir Dis 上午8時32分1 人感染人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識禽流感醫(yī)療救治專家共識 起草專家名單起草專家名單 鐘南山鐘南山 中國工程院院士，廣州呼吸疾病研中國工程院院士，廣州呼吸疾病研 究所所長究所所長 李蘭娟李蘭娟 中國工程院院士，浙江大學(xué)附屬第中國工程院院士，浙江大學(xué)附屬第 一醫(yī)院傳染病診治國家重點實驗室教授一醫(yī)院傳染病診治國家重點實驗室教授 呼吸、放射、感染、呼吸、放射、感染、ICUICU、臨檢、微生、臨檢、微生 物等專家共計物等專家共計1818人（尚紅人（尚紅 馬大慶馬大慶 王廣發(fā)王廣發(fā) 盧洪洲盧洪洲 劉清泉劉清泉 李興旺李興旺 杜斌杜斌 楊毅楊毅 陳文祥

2、陳文祥 趙偉趙偉 徐小元徐小元 席修明席修明 高占成高占成 曹彬曹彬 顧勤顧勤 黎毅敏）黎毅敏） SKL Respir Dis 上午8時32分2 H7N9是禽流感的一種亞型是禽流感的一種亞型 流感病毒可分為甲（流感病毒可分為甲（A A）、乙（）、乙（B B）、丙（）、丙（C C）三型。）三型。A A型：最常見型：最常見 ，可廣泛流行及人畜可廣泛流行及人畜（馬、豬、海豹）共患（馬、豬、海豹）共患，例如，例如19971997年在香港年在香港 肆虐的禽流感肆虐的禽流感。A A型病毒可再分為型病毒可再分為A1A1、A2A2型，并按結(jié)構(gòu)再劃分，型，并按結(jié)構(gòu)再劃分， 例如例如A A型型H5N1H5N1毒株

3、毒株( (香港禽流感病毒香港禽流感病毒) )、A A型型H3N2(95H3N2(95年在武漢發(fā)生年在武漢發(fā)生) ) 、A A型型H1N1(95H1N1(95年在德國發(fā)生年在德國發(fā)生) )等。病毒因不定時的基因突變而衍等。病毒因不定時的基因突變而衍 生新品種生新品種，是最危險和最普遍的流感病毒。是最危險和最普遍的流感病毒。B B型流感病毒基因結(jié)型流感病毒基因結(jié) 構(gòu)型與構(gòu)型與A A型相似，但只感染人和海豹且致病性較低。型相似，但只感染人和海豹且致病性較低。C C型：主要以型：主要以 散發(fā)病例出現(xiàn)；無再分亞型散發(fā)病例出現(xiàn)；無再分亞型，可引起人和豬輕微的感染。，可引起人和豬輕微的感染。 甲型流感病毒顆

4、粒外膜由兩型表面糖蛋白覆蓋，一型為血細胞凝甲型流感病毒顆粒外膜由兩型表面糖蛋白覆蓋，一型為血細胞凝 集素（集素（H H），一型為神經(jīng)氨酸酶（），一型為神經(jīng)氨酸酶（N N），），H H分分1515個亞型，個亞型，N N分分9 9個亞個亞 型。因此，依據(jù)病毒特征可分為型。因此，依據(jù)病毒特征可分為HxNxHxNx共共135135種亞型。種亞型。 所有人類的流感病毒都可以引起禽類流感，但不是所有的禽流感所有人類的流感病毒都可以引起禽類流感，但不是所有的禽流感 病毒都可以引起人類流感，禽流感病毒中，病毒都可以引起人類流感，禽流感病毒中，H3H3、H5H5、H7H7、H9H9可傳可傳 染給人，其中染給人，

5、其中H5H5為高致病性。為高致病性。 SKL Respir Dis 上午8時32分3 PB2 PB1 HA NP NA MP NS PA 6個內(nèi)部片段來源于個內(nèi)部片段來源于 H9N2 新型傳染病，人類無抵抗性新型傳染病，人類無抵抗性 SKL Respir Dis 上午8時32分4 病毒特點病毒特點 禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強 ，6565加熱加熱3030分鐘或煮沸（分鐘或煮沸（100100）2 2分鐘以上分鐘以上 可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1 1周，周， 在在44水中可存活水中可存活1 1個月，對酸性

6、環(huán)境有一定抵個月，對酸性環(huán)境有一定抵 抗力，在抗力，在pH4.0pH4.0的條件下也具有一定的存活能的條件下也具有一定的存活能 力。在有甘油存在的情況下可保持活力力。在有甘油存在的情況下可保持活力1 1年以年以 上。上。 氣溫高，病毒活力慢慢下降，一般最高溫度在氣溫高，病毒活力慢慢下降，一般最高溫度在 3333以上，病毒的生存能力就很差了。天氣真以上，病毒的生存能力就很差了。天氣真 正熱起來，人感染正熱起來，人感染H7N9H7N9病例會逐漸減少。病例會逐漸減少。 SKL Respir Dis 上午8時32分5 出現(xiàn)大流行的出現(xiàn)大流行的“可能性極小可能性極小” 早在今年的早在今年的4 4月月3

7、3日，德國萊比錫圣喬治醫(yī)院傳染病專日，德國萊比錫圣喬治醫(yī)院傳染病專 家伯恩哈德家伯恩哈德魯夫就指出，魯夫就指出，H7N9H7N9型病毒并不是一種新型型病毒并不是一種新型 病毒，多年前就已在禽類體內(nèi)檢出。人類流感病毒表病毒，多年前就已在禽類體內(nèi)檢出。人類流感病毒表 面有著特殊蛋白，這種蛋白可使病毒附著在人類的口面有著特殊蛋白，這種蛋白可使病毒附著在人類的口 腔和鼻粘膜，即上呼吸道，當感染者咳嗽或打噴嚏時腔和鼻粘膜，即上呼吸道，當感染者咳嗽或打噴嚏時 ，病毒會通過空氣傳播，感染他人。而，病毒會通過空氣傳播，感染他人。而H7N9H7N9型病毒沒型病毒沒 有這種蛋白，這種病毒僅能扎根于人們的肺部，很難

8、有這種蛋白，這種病毒僅能扎根于人們的肺部，很難 通過咳嗽等途徑傳染他人。通過咳嗽等途徑傳染他人。 理論上理論上H7N9H7N9型病毒可出現(xiàn)人際傳播的變種，但認為可型病毒可出現(xiàn)人際傳播的變種，但認為可 能性不大，因為出現(xiàn)這一變種的前提是能性不大，因為出現(xiàn)這一變種的前提是H7N9H7N9型禽流感型禽流感 病毒與人類流感病毒雜交，而病毒與人類流感病毒雜交，而“迄今還未發(fā)現(xiàn)哪種禽迄今還未發(fā)現(xiàn)哪種禽 流感可人際傳播。流感可人際傳播。”按照他的說法，在亞洲傳播至少按照他的說法，在亞洲傳播至少 十年的十年的H5N1H5N1型禽流感也沒能做到這一點。因此，型禽流感也沒能做到這一點。因此，H7N9H7N9 型禽

9、流感出現(xiàn)大流行的型禽流感出現(xiàn)大流行的“可能性極小可能性極小”。 SKL Respir Dis 上午8時32分6 截止2013年04月28日 省份省份確診確診(人人)死亡死亡(人人)康復(fù)康復(fù)(人人) 北京北京1*01 上海上海331210 浙江浙江4669 江蘇江蘇2741 安徽安徽411 河南河南401 湖南湖南100 山東山東200 江西江西500 福建福建200 臺灣臺灣100 總計總計1262323 備注：* 北京另確定一人為H7N9病毒攜帶者，暫無臨床癥狀 山東首例山東首例H7N9患者之子確診感染未證系人際傳播患者之子確診感染未證系人際傳播 SKL Respir Dis 上午8時32分

10、7 傳染源傳染源: :可能為攜帶可能為攜帶H7N9H7N9禽流感病毒的禽禽流感病毒的禽 類。類。 傳播途徑傳播途徑: :經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸 感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒 感染。感染。 現(xiàn)尚無人際傳播的確切證據(jù)。現(xiàn)尚無人際傳播的確切證據(jù)。 高危人群：在發(fā)病前高危人群：在發(fā)病前1 1周內(nèi)接觸過禽類者，例周內(nèi)接觸過禽類者，例 如從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工業(yè)如從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工業(yè) 等人員。等人員。 SKL Respir Dis 上午8時32分8 北京佑安醫(yī)院發(fā)現(xiàn)北京佑安醫(yī)院發(fā)現(xiàn) 甲

11、流重癥易感基因甲流重癥易感基因 可做預(yù)判可做預(yù)判 在一些特殊人群中，流感易造成嚴重并發(fā)癥，甚至引在一些特殊人群中，流感易造成嚴重并發(fā)癥，甚至引 起重要器官功能衰竭，導(dǎo)致患者死亡。在這些特殊重起重要器官功能衰竭，導(dǎo)致患者死亡。在這些特殊重 癥患者中，除了年老、體弱和兒童以外，還有哪些因癥患者中，除了年老、體弱和兒童以外，還有哪些因 素影響到流感重癥的發(fā)生素影響到流感重癥的發(fā)生? ? 最近，北京佑安醫(yī)院與英國牛津大學(xué)分子醫(yī)學(xué)研究所最近，北京佑安醫(yī)院與英國牛津大學(xué)分子醫(yī)學(xué)研究所 合作研究獲得了突破性重大發(fā)現(xiàn)：人體第合作研究獲得了突破性重大發(fā)現(xiàn)：人體第1111號染色體號染色體 的某個基因位點與人群感染

12、甲型流感后易產(chǎn)生重癥密的某個基因位點與人群感染甲型流感后易產(chǎn)生重癥密 切相關(guān)。此基因位點稱作：干擾素誘導(dǎo)的跨膜蛋白切相關(guān)。此基因位點稱作：干擾素誘導(dǎo)的跨膜蛋白-3-3 基因，它的遺傳變異體有三種類型，分別是基因，它的遺傳變異體有三種類型，分別是CCCC型、型、CTCT 型和型和TTTT型。其中型。其中CCCC基因型與人群中重癥甲型流感密切基因型與人群中重癥甲型流感密切 相關(guān)。研究成果已發(fā)表在最新一期的相關(guān)。研究成果已發(fā)表在最新一期的自然通訊自然通訊雜雜 志上。志上。 北京佑安醫(yī)院目前已研制成功快速檢測重癥流感易感北京佑安醫(yī)院目前已研制成功快速檢測重癥流感易感 基因試劑盒，并獲得專利。基因試劑盒

13、，并獲得專利。 SKL Respir Dis 上午8時32分9 甲流重癥易感基因甲流重癥易感基因 這種基因型在歐美白種人群中很罕見，而在中國漢族這種基因型在歐美白種人群中很罕見，而在中國漢族 人群中較為常見。在人群中較為常見。在20092009年，甲型年，甲型H1N1H1N1流感爆發(fā)流行流感爆發(fā)流行 時，在具有肺炎、呼吸或腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥的時，在具有肺炎、呼吸或腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥的 患者中，患者中，69%69%的人帶有這種易感基因。而在輕癥患者中的人帶有這種易感基因。而在輕癥患者中 ，只有，只有25%25%的人攜帶此基因型。的人攜帶此基因型。 分析顯示：分析顯示：CCCC基因型與基因

14、型與CTCT和和TTTT基因型相比，發(fā)生嚴重基因型相比，發(fā)生嚴重 感染和器官功能衰竭的風險增加了感染和器官功能衰竭的風險增加了6 6倍。倍。 更重要的是，由于該基因型在中國漢族人群中發(fā)生的更重要的是，由于該基因型在中國漢族人群中發(fā)生的 頻率較高，導(dǎo)致中國人發(fā)生嚴重流感癥侯的群體風險頻率較高，導(dǎo)致中國人發(fā)生嚴重流感癥侯的群體風險 度高達度高達54.354.3。 相對其他人，具有這種遺傳易感基因型的人患流感后相對其他人，具有這種遺傳易感基因型的人患流感后 出現(xiàn)重癥的機率會明顯增高，因此這一人群應(yīng)更積極出現(xiàn)重癥的機率會明顯增高，因此這一人群應(yīng)更積極 地預(yù)防流感，同時一旦感染應(yīng)更早接受診治。地預(yù)防流感

15、，同時一旦感染應(yīng)更早接受診治。 SKL Respir Dis 上午8時32分10 人感染 H7N9 疫情分四級預(yù)警 一般城市將人感染一般城市將人感染H7N9H7N9疫情分為四級預(yù)警，分別為疫情分為四級預(yù)警，分別為A A 級（藍色）、級（藍色）、B B級（黃色）、級（黃色）、C C級（橙色）、級（橙色）、D D級（紅級（紅 色）。色）。 醫(yī)療機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)提供醫(yī)療機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)提供 的監(jiān)測信息，按照人感染的監(jiān)測信息，按照人感染H7N9H7N9流感發(fā)生、發(fā)展規(guī)律流感發(fā)生、發(fā)展規(guī)律 和特點，將疫情分為四級預(yù)警和特點，將疫情分為四級預(yù)警 A A級預(yù)警，本市尚

16、未發(fā)現(xiàn)動物及人感染級預(yù)警，本市尚未發(fā)現(xiàn)動物及人感染H7N9H7N9疫情，但疫情，但 其它省份已有動物或人感染其它省份已有動物或人感染H7N9H7N9疫情疫情 B B級預(yù)警，本市發(fā)現(xiàn)動物禽流感疫情，但尚未發(fā)現(xiàn)人級預(yù)警，本市發(fā)現(xiàn)動物禽流感疫情，但尚未發(fā)現(xiàn)人 感染感染H7N9H7N9流感疫情流感疫情 C C級預(yù)警，本市已出現(xiàn)人感染級預(yù)警，本市已出現(xiàn)人感染H7N9H7N9病例或疑似病例病例或疑似病例 D D級預(yù)警，本市發(fā)現(xiàn)人感染級預(yù)警，本市發(fā)現(xiàn)人感染H7N9H7N9病例，并有擴散趨勢病例，并有擴散趨勢 SKL Respir Dis 上午8時32分11 潛伏期潛伏期: :一般為一般為7 7天以內(nèi)天以內(nèi)

17、流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可 伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適 重癥重癥: :發(fā)展迅速為重癥肺炎發(fā)展迅速為重癥肺炎( (39)39)，出，出 現(xiàn)呼吸困難，可伴咯血痰?，F(xiàn)呼吸困難，可伴咯血痰。 快速進展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱快速進展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱 隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急 性腎損傷等性腎損傷等 SKL Respir Dis 上午8時32分12 血常規(guī)：血常規(guī)：WBCWBC一般不高或一般不高或, ,重癥患者多有重癥患者多有:WBC:WBC LYMLYM PltPlt 生化生化

18、:CK:CK、LDHLDH、ALTALT、ASTAST，CRPCRP、肌紅蛋白、肌紅蛋白 抗病毒治療之前必須采集呼吸道標本送檢（如鼻抗病毒治療之前必須采集呼吸道標本送檢（如鼻 咽分泌物、口腔含漱液、咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物氣管吸出物或呼吸道上或呼吸道上 皮細胞）。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡快皮細胞）。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡快 檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)留取標本檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)留取標本 送指定機構(gòu)檢測。送指定機構(gòu)檢測。 （一）甲流病毒抗原篩查。敏感性（一）甲流病毒抗原篩查。敏感性20-70%20-70%；不能確定流感；不能確定流感 病毒的亞型。病毒的

19、亞型。 （二）（二）H7N9H7N9核酸檢測。核酸檢測。 SKL Respir Dis 上午8時32分13 人感染人感染H7N9H7N9病毒的者發(fā)生肺炎時肺部出現(xiàn)不同范圍的片病毒的者發(fā)生肺炎時肺部出現(xiàn)不同范圍的片 狀影像。病變嚴重程度與臨床表現(xiàn)基本一致。本病進展狀影像。病變嚴重程度與臨床表現(xiàn)基本一致。本病進展 迅速，多數(shù)病例在初次影像檢查時即表現(xiàn)為重癥肺炎。迅速，多數(shù)病例在初次影像檢查時即表現(xiàn)為重癥肺炎。 X X線胸片不能明確診斷的病例，須行線胸片不能明確診斷的病例，須行CTCT檢查。檢查。 （一）病變早期。在發(fā)?。ㄒ唬┎∽冊缙凇Ｔ诎l(fā)病2 2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像，天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像，

20、 早期多為小片狀影，呈單發(fā)或多發(fā)。以磨玻璃密度影為早期多為小片狀影，呈單發(fā)或多發(fā)。以磨玻璃密度影為 主，可合并肺實變影像。片狀影分布在雙側(cè)肺或主要位主，可合并肺實變影像。片狀影分布在雙側(cè)肺或主要位 于一側(cè)肺。于一側(cè)肺。 （二）重癥肺炎。胸部影像學(xué)表現(xiàn)符合下列之一時，提（二）重癥肺炎。胸部影像學(xué)表現(xiàn)符合下列之一時，提 示嚴重。示嚴重。 1 1片狀影像范圍超過片狀影像范圍超過3 3個肺野。個肺野。 2 2病變進展迅速，病變進展迅速，1 12 2日內(nèi)肺內(nèi)病變增加日內(nèi)肺內(nèi)病變增加50%50%以上。對以上。對 于重癥患者，根據(jù)臨床要求每于重癥患者，根據(jù)臨床要求每1 12 2天行胸片檢查。天行胸片檢查。

21、SKL Respir Dis 上午8時32分14 （三）急性呼吸窘迫綜合征。當胸部影像檢查（三）急性呼吸窘迫綜合征。當胸部影像檢查 出現(xiàn)下列表現(xiàn)，提示發(fā)生出現(xiàn)下列表現(xiàn)，提示發(fā)生ARDSARDS。 1 1重癥肺炎的患者可能發(fā)生重癥肺炎的患者可能發(fā)生ARDSARDS。尤其病變范。尤其病變范 圍占整個肺野的圍占整個肺野的60%60%以上，或肺內(nèi)實變影所占比以上，或肺內(nèi)實變影所占比 例增大的患者。例增大的患者。 2 2胸片表現(xiàn)為胸片表現(xiàn)為“白肺白肺，是，是ARDSARDS的典型征象。的典型征象。 3 3常規(guī)體位常規(guī)體位CTCT檢查顯示，位于肺部背側(cè)的病變檢查顯示，位于肺部背側(cè)的病變 主要為實變影，腹側(cè)

22、為磨玻璃密度影。此為典主要為實變影，腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典 型的型的ARDSARDS表現(xiàn)。表現(xiàn)。CTCT比胸片更清楚地顯示比胸片更清楚地顯示ARDSARDS的的 影像學(xué)征象。影像學(xué)征象。 （四）其他影像表現(xiàn)?？删哂猩倭啃厍环e液和（四）其他影像表現(xiàn)?？删哂猩倭啃厍环e液和 肺間質(zhì)增厚，可出現(xiàn)繼發(fā)的縱隔氣腫、肺氣腫肺間質(zhì)增厚，可出現(xiàn)繼發(fā)的縱隔氣腫、肺氣腫 和肺炎等。和肺炎等。 SKL Respir Dis 上午8時32分15 病例分享病例分享 SKL Respir Dis 上午8時32分16 病例分享病例分享 SKL Respir Dis 上午8時32分17 病例分享病例分享 SKL Respi

23、r Dis 上午8時32分18 病例分享病例分享 SKL Respir Dis 上午8時32分19 病例分享病例分享 SKL Respir Dis 上午8時32分20 病例分享病例分享 SKL Respir Dis 上午8時32分21 病例分享病例分享 SKL Respir Dis 上午8時32分22 診療流程診療流程 SKL Respir Dis 上午8時32分23 流行病學(xué)史：發(fā)病前流行病學(xué)史：發(fā)病前1 1周內(nèi)與禽類及其分泌物、周內(nèi)與禽類及其分泌物、 排泄物等有接觸史者。排泄物等有接觸史者。 診斷標準診斷標準 u疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)

24、、生化及胸 部影像學(xué)特征，且有流行病學(xué)接觸史者。部影像學(xué)特征，且有流行病學(xué)接觸史者。 u確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸 史，史，且且呼吸道分泌物標本中分離出呼吸道分泌物標本中分離出H7N9H7N9病毒或病毒或H7N9H7N9 病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9H7N9病毒特病毒特 異性抗體水平呈異性抗體水平呈4 4倍或以上升高。倍或以上升高。 SKL Respir Dis 上午8時32分24 重癥病例的診斷重癥病例的診斷 誘發(fā)人感染誘發(fā)人感染H7N9H7N9禽流感重癥病例的危險因素。禽流感重癥病

25、例的危險因素。 疾病易發(fā)展為重癥的危險因素包括：疾病易發(fā)展為重癥的危險因素包括： 1 1年齡年齡6060歲；歲； 2 2合并嚴重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟合并嚴重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟 或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫 瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等； 3 3發(fā)病后持續(xù)高熱發(fā)病后持續(xù)高熱(39)3(39)3天及天及3 3天以上；天以上； 4 4淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低；淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低； 5 5CRPCRP、LDHLDH及及CKCK持續(xù)增高；持續(xù)增高； 6 6胸部影像學(xué)提示肺炎。胸部影像學(xué)提示肺炎。 出現(xiàn)以上任一條情況

26、的患者，可能進展為重癥出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進展為重癥 病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當高度重視。病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當高度重視。 SKL Respir Dis 上午8時32分25 鑒別診斷鑒別診斷 應(yīng)注意與人感染高致病性應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1H5N1禽流感、禽流感、 季節(jié)性流感（含甲型季節(jié)性流感（含甲型H1N1H1N1流感）、細菌流感）、細菌 性肺炎、傳染性非典型肺炎（性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARSSARS）、）、 新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原 體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診 斷。斷。 鑒別診斷主要依靠病原學(xué)

27、檢查。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。 SKL Respir Dis 上午8時32分26 對臨床診斷和確診患者應(yīng)進行隔離治療對臨床診斷和確診患者應(yīng)進行隔離治療 。 對癥治療?？晌酢?yīng)用解熱藥、止咳對癥治療?？晌?、應(yīng)用解熱藥、止咳 祛痰藥等。祛痰藥等。 抗病毒治療。盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物抗病毒治療。盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物 。 SKL Respir Dis 上午8時32分27 抗病毒藥物使用原則抗病毒藥物使用原則 在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標本。在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標本。 應(yīng)盡量在發(fā)病應(yīng)盡量在發(fā)病4848小時內(nèi)使用。重點在以下人群中使用：小時內(nèi)使用。重點在以下人群中使用： 人感染

28、人感染H7N9H7N9禽流感病例；禽流感病例； 甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例； 甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣 病例，病例， 具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物： A.A.密切接觸者（包括醫(yī)護人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者；發(fā)生密切接觸者（包括醫(yī)護人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者；發(fā)生 聚集性流感樣病例及在聚集性流感樣病例及在1 1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例； B.B.有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病，高齡、孕婦等流感樣病例有基礎(chǔ)疾病如慢

29、性心肺疾病，高齡、孕婦等流感樣病例 ； C.C.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物者；病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物者； D.D.其他不明原因肺炎者。其他不明原因肺炎者。 SKL Respir Dis 上午8時32分28 神經(jīng)氨酸酶抑制劑：神經(jīng)氨酸酶抑制劑： （1 1）奧司他韋（）奧司他韋（OseltamivirOseltamivir）：成人劑量）：成人劑量75mg75mg每日每日2 2次，重次，重 癥者劑量可加倍，療程癥者劑量可加倍，療程5-75-7天。天。1 1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)歲及以上年齡的兒童患者應(yīng) 根據(jù)體重給藥：體重不足根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg15Kg

30、者，予者，予30mg30mg每日每日2 2次；體重次；體重15-15- 23Kg23Kg者，予者，予45mg45mg每日每日2 2次；體重不足次；體重不足23-40Kg23-40Kg者，予者，予60mg60mg每日每日2 2 次；體重大于次；體重大于40Kg40Kg者，予者，予75mg75mg每日每日2 2次。對于吞咽膠囊有困難次。對于吞咽膠囊有困難 的兒童，可選用奧司他韋混懸液。的兒童，可選用奧司他韋混懸液。 （2 2）扎那米韋（）扎那米韋（ZanamivirZanamivir）：成人及）：成人及7 7歲以上青少年用法：歲以上青少年用法： 每日每日2 2次，間隔次，間隔1212小時；每次小時

31、；每次10mg10mg（分兩次吸入）。（分兩次吸入）。 （3 3）帕拉米韋（）帕拉米韋（PeramivirPeramivir）：重癥病例或無法口服者可用）：重癥病例或無法口服者可用 帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg300-600mg，靜脈滴注，靜脈滴注， 每日每日1 1次，療程次，療程1-51-5天。天。 目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴密觀察目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴密觀察 不良反應(yīng)。不良反應(yīng)。 輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。應(yīng)根據(jù)病毒核酸檢測輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。應(yīng)根據(jù)病毒核酸檢測 陽性情況，決定是否延長療程。陽性情況，決定是否延

32、長療程。 離子通道離子通道M2M2阻滯劑：目前實驗室資料提示金剛烷胺阻滯劑：目前實驗室資料提示金剛烷胺 （AmantadineAmantadine）和金剛乙胺（）和金剛乙胺（RimantadineRimantadine）耐藥，不建議單）耐藥，不建議單 獨使用。獨使用。 SKL Respir Dis 上午8時32分29 發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細胞減少或疑似、確診者：發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細胞減少或疑似、確診者： 疫毒犯肺，肺失宣降證。癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉疫毒犯肺，肺失宣降證。癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉 關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。治法：

33、清熱關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。治法：清熱 解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。 中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片 等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。 中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。 高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，內(nèi)高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，內(nèi) 閉外脫證。癥狀：高熱，咳嗽，痰少

34、難咯，憋氣，喘促，咯血，閉外脫證。癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血， 或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚 則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數(shù)或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數(shù)或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺， 益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。 中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、喜炎平注射液、熱毒中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、喜炎平注射液、熱毒 寧注射液。寧注射液。 以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用。以上中藥湯劑

35、、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用。 SKL Respir Dis 上午8時32分30 發(fā)燒（流感樣癥狀），肺炎發(fā)燒（流感樣癥狀），肺炎 流行病學(xué)接觸史 l 與禽接觸史（死禽、） l在禽流感疫（地）區(qū) l一周內(nèi)到過疫點 l實驗室從事有關(guān)禽流感病毒研究 抗生素經(jīng)驗治療 奧司他韋奧司他韋（75mg qid） (+) 繼續(xù)治療 (-) 繼續(xù)治療 隔離觀察 48 hr 呼吸道分泌物（鼻、咽喉） 送檢（禽流感病毒亞型特 異抗原、核酸） （）（）（）（） “流行區(qū)流行區(qū)”重癥肺炎重癥肺炎 +WBC正?；蚪档驼；蚪档?SKL Respir Dis 上午8時32分31 重癥患者預(yù)后差，病死率重癥患者預(yù)后差，

36、病死率60%60% 影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基 礎(chǔ)疾病、合并癥等有關(guān)礎(chǔ)疾病、合并癥等有關(guān) SKL Respir Dis 上午8時32分32 醫(yī)院感染防控醫(yī)院感染防控 SKL Respir Dis 上午8時32分33 基本要求基本要求 u 根據(jù)流行病學(xué)特點，針對傳染源、傳播途徑和易 感人群，結(jié)合實際，建立預(yù)警機制，制定應(yīng)急預(yù) 案和工作流程。 u 開展培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防控意識、報告與處置 能力，做到四早（早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早 治療 ）。 u 加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者時 ，應(yīng)及時報告，做好相應(yīng)處置工作。 SKL Respir Dis

37、上午8時32分34 基本要求基本要求 u 規(guī)范消毒、隔離和防護工作，提供充足、必要 、符合要求的消毒和防護用品，確保消毒、隔 離和個人防護等措施落實到位。 u 嚴格按照消規(guī)規(guī)定，做好醫(yī)療器械、污染 物品、物體表面、地面等清潔與消毒；按照 醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范規(guī)定，加強診療環(huán)境 的通風，必要時進行空氣消毒。 u 應(yīng)根據(jù)醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)療廢物管 理辦法有關(guān)規(guī)定進行管理和處置醫(yī)療廢物。 SKL Respir Dis 上午8時32分35 規(guī)范使用防護用品規(guī)范使用防護用品 口罩口罩 護目鏡護目鏡 隔離衣隔離衣 手衛(wèi)生手衛(wèi)生 標準預(yù)防措施標準預(yù)防措施 手衛(wèi)生手衛(wèi)生 空氣的管理空氣的管理 消毒與滅菌消毒

38、與滅菌 預(yù)檢分診預(yù)檢分診 咳嗽禮儀咳嗽禮儀 隔離病人隔離病人 口罩的使用口罩的使用 規(guī)范轉(zhuǎn)診規(guī)范轉(zhuǎn)診 環(huán)境的管理環(huán)境的管理 傳傳染源染源 傳傳播途播途徑徑易感人群易感人群 防控策略 SKL Respir Dis 上午8時32分36 防控措施發(fā)熱門診發(fā)熱門診 u 建立疑似、確診患者隔離、轉(zhuǎn)出和救治的工作 流程，建筑布局和工作流程符合隔離技術(shù)規(guī) 范要求。出入口應(yīng)設(shè)有手衛(wèi)生設(shè)施。 u 遵循標準預(yù)防原則，接觸所有患者時均應(yīng)戴外 科口罩，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生等措施。接觸疑似患 者或確診患者時應(yīng)當戴醫(yī)用防護口罩。 SKL Respir Dis 上午8時32分37 防控措施發(fā)熱門診發(fā)熱門診 u 掌握流行病學(xué)特點與

39、臨床特征，對疑似或確診 患者立即采取隔離措施并及時報告?；颊咿D(zhuǎn)出 后按消規(guī)進行終末處理。 u 醫(yī)務(wù)人員進入或離開發(fā)熱門診時，要按照有關(guān) 要求，正確穿脫防護用品。 u 陪伴者及病情允許的患者應(yīng)當戴外科口罩。 SKL Respir Dis 上午8時32分38 防控措施急診急診 u 預(yù)檢分診，制定并完善重癥患者的轉(zhuǎn)出、救治 應(yīng)急預(yù)案并嚴格執(zhí)行。 u 應(yīng)設(shè)置一定的隔離區(qū)域以滿足疑似或確診患者 就地隔離和救治的需要。 u 應(yīng)嚴格遵照標準預(yù)防的原則進行個人防護和診 療環(huán)境的管理。 u 診療區(qū)域應(yīng)保持良好的通風并定時清潔消毒。 SKL Respir Dis 上午8時32分39 防控措施普通病區(qū)普通病區(qū) u

40、應(yīng)備有應(yīng)急隔離室，用于疑似或確診患者的隔離 與救治，建立相關(guān)工作制度及流程，備有充足的 應(yīng)對急性呼吸道傳染病的消毒和防護用品。 u 發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者，啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和工作 流程，對患者實施及時有效隔離和救治。 u 宜專人診療與護理，限制無關(guān)醫(yī)務(wù)人員的出入， 原則不探視；有條件的可安置在負壓病房或轉(zhuǎn)有 隔離和救治能力的專科醫(yī)院。患者轉(zhuǎn)出后按消 規(guī)進行終末處理。 SKL Respir Dis 上午8時32分40 防控措施收治疑似或確診患者的病區(qū)收治疑似或確診患者的病區(qū) u 建筑布局和工作流程應(yīng)符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī) 范等有關(guān)要求。 u 對疑似或確診患者應(yīng)及時隔離，疑似患者和確 診患者應(yīng)分開安置；疑

41、似患者單間隔離，經(jīng)病 原學(xué)確診的患者可同室安置。 SKL Respir Dis 上午8時32分41 防控措施收治疑似或確診患者的病區(qū)收治疑似或確診患者的病區(qū) u根據(jù)傳播途徑，在標準預(yù)防基礎(chǔ)上，采取飛沫和接觸隔離等 措施。具體包括： u醫(yī)務(wù)人員進入或離開隔離病房時，應(yīng)當遵循醫(yī)務(wù)人員進入或離開隔離病房時，應(yīng)當遵循醫(yī)院隔醫(yī)院隔 離技術(shù)規(guī)范離技術(shù)規(guī)范的有關(guān)要求，并正確穿脫防護用品。的有關(guān)要求，并正確穿脫防護用品。 u限制患者的活動，若確需離開時，應(yīng)采取相應(yīng)措施如限制患者的活動，若確需離開時，應(yīng)采取相應(yīng)措施如 戴外科口罩，防造成交叉感染。戴外科口罩，防造成交叉感染。 u醫(yī)療器具如聽診器、體溫計、血壓計等

42、應(yīng)專人專用。醫(yī)療器具如聽診器、體溫計、血壓計等應(yīng)專人專用。 非專人專用的醫(yī)療器具用后，應(yīng)徹底清潔和消毒。非專人專用的醫(yī)療器具用后，應(yīng)徹底清潔和消毒。 u嚴格探視制度，原則上不設(shè)陪護。嚴格探視制度，原則上不設(shè)陪護。 SKL Respir Dis 上午8時32分42 防控措施醫(yī)務(wù)人員的防護醫(yī)務(wù)人員的防護 u 應(yīng)按照標準預(yù)防的原則，根據(jù)其傳播途徑采取 飛沫和接觸隔離的防護措施。 u 使用的防護用品應(yīng)當符合國家有關(guān)標準。 u 每次接觸患者前后應(yīng)當嚴格遵循醫(yī)務(wù)人員手 衛(wèi)生規(guī)范要求，及時正確進行手衛(wèi)生。 SKL Respir Dis 上午8時32分43 防控措施醫(yī)務(wù)人員的防護醫(yī)務(wù)人員的防護 u根據(jù)導(dǎo)致感染

43、風險程度采取適宜的防護措施。 u接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物 及污染物品時戴清潔手套，脫手套后洗手。及污染物品時戴清潔手套，脫手套后洗手。 u可能受到患者血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺時，可能受到患者血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺時， 應(yīng)戴外科口罩或者醫(yī)用防護口罩、護目鏡、穿隔離應(yīng)戴外科口罩或者醫(yī)用防護口罩、護目鏡、穿隔離 衣。在進行氣管插管或氣管切開時應(yīng)戴醫(yī)用防護口衣。在進行氣管插管或氣管切開時應(yīng)戴醫(yī)用防護口 罩、護目鏡等。罩、護目鏡等。 u外科口罩、醫(yī)用防護口罩、護目鏡、隔離衣等防護外科口罩、醫(yī)用防護口罩、護目鏡、隔離衣等防護 用品被

44、患者血液、體液、分泌物等污染時應(yīng)當及時用品被患者血液、體液、分泌物等污染時應(yīng)當及時 更換。更換。 SKL Respir Dis 上午8時32分44 防控措施醫(yī)務(wù)人員的防護醫(yī)務(wù)人員的防護 u 根據(jù)導(dǎo)致感染風險程度采取適宜的防護措施。 u 正確穿脫防護用品，脫去手套或隔離服后正確穿脫防護用品，脫去手套或隔離服后 立即洗手或手消毒。立即洗手或手消毒。 u 處理所有的銳器時應(yīng)當防止被刺傷。處理所有的銳器時應(yīng)當防止被刺傷。 u 每個患者用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當按照每個患者用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當按照 醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范的要求進行清的要求進行清 潔與消毒。潔與消毒。 SKL Resp

45、ir Dis 上午8時32分45 防控措施患者的管理患者的管理 u 應(yīng)對疑似或確診患者及時進行隔離，并按照指 定路線由專人引導(dǎo)進入病區(qū)。 u 病情允許時，患者應(yīng)當戴外科口罩；教育患者 咳嗽或者打噴嚏時用衛(wèi)生紙遮掩口鼻，在接觸 呼吸道分泌物后應(yīng)使用清潔劑洗手或者使用消 毒劑消毒雙手。 SKL Respir Dis 上午8時32分46 防控措施患者的管理患者的管理 u 患者出院、轉(zhuǎn)院后按消規(guī)進行終末消毒。 u 患者死亡后，應(yīng)及時對尸體進行處理。處理方 法為：用雙層布單包裹尸體，裝入雙層尸體袋 中，由專用車輛直接送至指定地點火化；因民 族習(xí)慣和宗教信仰不能進行火化的，應(yīng)經(jīng)上述 處理后，按照規(guī)定深埋。

46、 SKL Respir Dis 上午8時32分47 預(yù)防預(yù)防 SKL Respir Dis 上午8時32分48 人感染人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識禽流感醫(yī)療救治專家共識 起草專家名單起草專家名單 鐘南山鐘南山 中國工程院院士，廣州呼吸疾病研中國工程院院士，廣州呼吸疾病研 究所所長究所所長 李蘭娟李蘭娟 中國工程院院士，浙江大學(xué)附屬第中國工程院院士，浙江大學(xué)附屬第 一醫(yī)院傳染病診治國家重點實驗室教授一醫(yī)院傳染病診治國家重點實驗室教授 呼吸、放射、感染、呼吸、放射、感染、ICUICU、臨檢、微生、臨檢、微生 物等專家共計物等專家共計1818人（尚紅人（尚紅 馬大慶馬大慶 王廣發(fā)王廣發(fā) 盧洪

47、洲盧洪洲 劉清泉劉清泉 李興旺李興旺 杜斌杜斌 楊毅楊毅 陳文祥陳文祥 趙偉趙偉 徐小元徐小元 席修明席修明 高占成高占成 曹彬曹彬 顧勤顧勤 黎毅敏）黎毅敏） SKL Respir Dis 上午8時32分49 傳染源傳染源: :可能為攜帶可能為攜帶H7N9H7N9禽流感病毒的禽禽流感病毒的禽 類。類。 傳播途徑傳播途徑: :經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸 感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒 感染。感染。 現(xiàn)尚無人際傳播的確切證據(jù)?，F(xiàn)尚無人際傳播的確切證據(jù)。 高危人群：在發(fā)病前高危人群：在發(fā)病前1 1周內(nèi)接觸過禽類者，例周內(nèi)接觸過禽類者，例 如從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工業(yè)如從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工業(yè) 等人員。等人員。 SKL Respir Dis 上午8時32分50 血常規(guī)：血常規(guī)：WBCWBC一般不高或一般不高或, ,重癥患者多有重癥患者多有:WBC:WBC LYMLYM PltPlt 生化生化:CK:CK、LDHLDH、ALTALT、ASTAST，CRPCRP、肌紅蛋白、肌紅蛋白 抗病毒治療之前必須采集呼吸道標本送檢（如鼻抗病毒治療之前必須采集呼吸道標本送檢（如鼻 咽分泌物、口腔含漱液、咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物氣管吸出物或呼吸道上或呼吸道上