臟器疾病肝腫瘤

1、臟器疾病 課時(shí)目標(biāo) w1、簡(jiǎn)述肝、膽、胰、脾的正常影像學(xué)表現(xiàn)。 2、簡(jiǎn)述肝、膽、胰、脾的基本異常表現(xiàn)。 3、簡(jiǎn)述肝癌的影像學(xué)表現(xiàn)以及其分型分類(lèi)。 4、概述膽囊、脾臟、胰腺的基本病變的影像 學(xué)表現(xiàn)。 肝腫瘤 w惡性腫瘤：肝細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移癌 w良性腫瘤：肝血管瘤、肝細(xì)胞腺瘤、 fnh（結(jié)節(jié)狀增生） w肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌 原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma ） w原發(fā)性肝ca是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之 一 w發(fā)病比率逐年上升，目前居第三位 w性別差異顯著，高發(fā)地區(qū)男女比例為8： 1，低發(fā)地區(qū)為2：1 w以往主要發(fā)現(xiàn)手段：us、ct 原發(fā)性肝原發(fā)性肝caca分三種組織類(lèi)型分三種組

2、織類(lèi)型 肝細(xì)胞性肝癌肝細(xì)胞性肝癌 膽管細(xì)胞性肝癌膽管細(xì)胞性肝癌 混合型肝癌（肝混合型肝癌（肝cellcell，膽管，膽管cellcell） 其中其中肝細(xì)胞性肝肝細(xì)胞性肝caca，最常見(jiàn)，占，最常見(jiàn)，占90%90% 以上以上 。 一、肝細(xì)胞性肝癌 （hepatocellular carcinoma hcc） w成人最常見(jiàn)的肝原發(fā)性惡性腫瘤 w與乙型肝炎關(guān)系密切，50-90%合并肝硬化，39- 50%肝硬化并發(fā)肝ca w肝cell癌：主要由肝動(dòng)脈供血，為不同程度的 多血管腫瘤，易發(fā)生出血、壞死、膽汁淤積和 癌細(xì)胞的脂肪變性。易侵犯下腔v、肝v、門(mén)v， 形成瘤栓，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 w肝門(mén)附近侵犯膽管黃疸 w

3、肝外轉(zhuǎn)移腎、骨、肺 hcc大體類(lèi)型 w巨塊型：大于5cm w結(jié)節(jié)型：直徑小于5cm w彌漫型：細(xì)小癌灶，廣泛分布 whcc的生物學(xué)特性和腫瘤大小關(guān)系密 切，腫瘤浸潤(rùn)、癌栓形成，衛(wèi)星灶形 成，轉(zhuǎn)移，與腫瘤大小呈正相關(guān) 小肝癌（small hepatocellular carcinoma，shcc） w目前為研究重點(diǎn) w我國(guó)shcc手術(shù)切除率為70-80%，10年生存率為53% w對(duì)于shcc，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷、早期治療 是關(guān)鍵 wshcc病理診斷尚未統(tǒng)一，中國(guó)肝ca病理協(xié)作組標(biāo) 準(zhǔn)：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑不超過(guò)3cm，多個(gè) 癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過(guò)2個(gè)，最大直徑之和應(yīng)小 于3cm 臨床表現(xiàn)及治療 w多樣化

4、，與大小、部位、生長(zhǎng)速度、有無(wú)轉(zhuǎn) 移有關(guān) 病灶小時(shí)，可無(wú)癥狀 進(jìn)展后，常見(jiàn)癥狀：肝區(qū)疼痛，消瘦乏力，上腹 部包塊 80%以上病人-fp升高。 w治療手段 單發(fā)病灶，外科切除 多發(fā)結(jié)節(jié)或彌漫型，介入栓塞 治療，放化療 放射學(xué)表現(xiàn) 平片、胃腸造影 w 平片幫助不大 w 胃腸造影觀察肝硬化，食道v曲張情況。 血管造影表現(xiàn) w 腫瘤供血血管擴(kuò)張?jiān)龆?w 增多，迂曲，不規(guī)則腫瘤新生血管 w 血管有不規(guī)則侵犯和狹窄 w 不均勻的腫瘤染色 w 動(dòng)靜脈短路：動(dòng)脈相靜脈顯影 w 造影劑潴留，腫瘤內(nèi)有斑點(diǎn)影 w 門(mén)靜脈或肝v內(nèi)瘤栓，靜脈內(nèi)平行的索條影，充盈 后可見(jiàn)缺損 dsa dsa ct 平掃 w一般可發(fā)現(xiàn)1.

5、5cm以上病灶 w表現(xiàn)為大小不等，數(shù)目不定的低密度灶 低于正常肝臟20hu 邊緣模糊或不整齊，表現(xiàn)為浸潤(rùn)性生長(zhǎng) 特征 帶包膜者有清楚的界限 有的呈等密度灶 伴發(fā)脂肪肝，極少數(shù)可能表現(xiàn)為高密度 灶 伴有出血或鈣化，中心可出現(xiàn)高密度影 ct 增強(qiáng)（動(dòng)脈期） w90%肝癌由肝動(dòng)脈供血，多血供，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化。 由于病灶中的多伴有液化壞死，強(qiáng)化不均勻，往 往表現(xiàn)為周邊強(qiáng)化 w動(dòng)靜脈短路是肝癌的特征性表現(xiàn)，門(mén)脈強(qiáng)化程 度與主動(dòng)脈一致（此時(shí)門(mén)脈、下腔v未強(qiáng)化） whcc伴有脂肪變性或透明細(xì)胞變性，其增強(qiáng)密度不 一致 w少血供病灶，動(dòng)脈期不強(qiáng)化或僅有輕度強(qiáng)化， 成為低或等密度 w小肝癌（80%上）呈均勻強(qiáng)化

6、 ct 增強(qiáng)（門(mén)脈期） 此時(shí)門(mén)靜脈與肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，此時(shí)病灶ct值下降，正常肝實(shí)質(zhì) 上升 w大部分病灶呈低密度 w有時(shí)有些腫瘤細(xì)胞外間隙較大，造影劑分布多，滯血時(shí) 間長(zhǎng)，不僅動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，而且在門(mén)脈期或其后 45分鐘仍可持續(xù)強(qiáng)化，呈均勻或不均勻高密度。 此種情況在mri中常見(jiàn)，在螺旋ct中相對(duì)少見(jiàn) w此期可顯示血管受侵情況 門(mén)脈癌栓時(shí)，門(mén)脈主干或分支不顯示，表現(xiàn)為血管不規(guī)則 變細(xì)、中斷 ct 增強(qiáng)（平衡期） 此期造影劑在腫瘤組織及肝實(shí)質(zhì)的細(xì)胞外間隙達(dá)到平衡 w腫瘤和肝實(shí)質(zhì)的密度均勻下降，兩者之間對(duì)比減 小，病灶呈低密度或等密度 w此期對(duì)病灶檢出意義不大，對(duì)血管顯示不佳。結(jié) 合增強(qiáng)早期（動(dòng)脈期）、

7、中期（門(mén)脈期）的強(qiáng)化 表現(xiàn)，有助于定性診斷 特別是不典型hcc和肝血管瘤作鑒別，此時(shí)大多 數(shù)hcc為低密度，極少為等密度；而血管瘤絕大 多數(shù)為高密度，極少為等密度。 肝細(xì)胞癌 肝細(xì)胞癌 肝細(xì)胞癌 cta (ct-arterialgraphy) 利用ct具有較高密 度分辨率的特點(diǎn)， 正確顯示病變的血 流動(dòng)力學(xué)改變，以 達(dá)到提高診斷率的 目的 由于造影劑用量少， 可以對(duì)此驗(yàn)證 ctap（ct arterial portalgraphy) 腸系膜上動(dòng)脈（脾動(dòng) 脈）插管后，至ct 室，一邊經(jīng)導(dǎo)管注 入造影劑，一邊行 ct掃描 得到ct的門(mén)脈影像， 利用肝臟血供的特 點(diǎn)，增大正常肝臟 與病變的密度差 動(dòng)

8、脈造影ct 經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈門(mén)脈經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈門(mén)脈 造影造影 可見(jiàn)低密度門(mén)脈可見(jiàn)低密度門(mén)脈 瘤栓。瘤栓。 ctapctap ctacta 經(jīng)肝動(dòng)脈經(jīng)肝動(dòng)脈ctct造影可見(jiàn)造影可見(jiàn) 明明 顯腫瘤染色。顯腫瘤染色。 ctap 門(mén)靜脈造影門(mén)靜脈造影 4d-agio ctapctap ctacta ctapctap ctacta 巨塊肝癌巨塊肝癌 肝癌肝癌 平掃等密平掃等密 度度 肝癌肝癌(ct增強(qiáng)掃描增強(qiáng)掃描) 肝癌、肝硬化（平掃及增強(qiáng)）肝癌、肝硬化（平掃及增強(qiáng)） 肝硬化，肝癌肝硬化，肝癌 肝 癌 肝硬化、彌漫結(jié)節(jié)性肝癌肝硬化、彌漫結(jié)節(jié)性肝癌 門(mén)脈受累改變 mri mri 平掃平掃 t t1 1wiw

9、i：稍低信號(hào)：稍低信號(hào) t t2 2wiwi：稍高信號(hào)：稍高信號(hào) 大于大于5cm5cm，形態(tài)可不規(guī)則，形態(tài)可不規(guī)則 80%80%信號(hào)不均勻，邊界清楚或不清楚信號(hào)不均勻，邊界清楚或不清楚 t1wi whcc因細(xì)胞中水分含量增加，在t1wi表現(xiàn)為低信號(hào) 大多數(shù)腫瘤因中心出血壞死-表現(xiàn)為混雜信號(hào) 低信號(hào)中加雜點(diǎn)或片狀高信號(hào)或更低信號(hào)。 w脂肪變性是肝癌的病理特征之一，在1.5t高場(chǎng)強(qiáng)mri, 脂肪為高信號(hào) 小肝癌、單結(jié)節(jié)hcc中脂肪變性最常見(jiàn)。雖然在 t1wi病灶信號(hào)的改變和腫瘤大小無(wú)直接關(guān)系，但小肝癌在 t1wi呈高信號(hào)更常見(jiàn)（高信號(hào)51%，低信號(hào)31%，等信號(hào) 18%）。高信號(hào)除了脂肪變性，病灶

10、內(nèi)出血外，還與腫瘤 分化程度有關(guān)。 包膜 w乙肝肝硬化發(fā)生的hcc，包膜出現(xiàn)7080%，與生長(zhǎng)方式和 腫瘤大小有關(guān)。 w包膜有兩層結(jié)構(gòu) 內(nèi)層為纖維組織成分 外層為受壓的血管和新生膽管 wt1wi為表現(xiàn)為腫塊邊界清楚，可見(jiàn)腫塊周?chē)暾虿煌暾?的低信號(hào)帶，厚度不一，0.512mm之間。包膜出現(xiàn)時(shí)，高 度提示hcc。t2wi對(duì)包膜顯示率較低 w肝內(nèi)占位除了肝腺瘤、hcc可見(jiàn)包膜外。血管瘤、轉(zhuǎn) 移癌，fnh一般無(wú)包膜形成 t2wi w 病灶為稍高信號(hào)，均勻或不均勻，清楚或不清楚， 其中可見(jiàn)更高信號(hào)或低信號(hào) w病灶內(nèi)更高信號(hào)可以是壞死，液化、出血、病灶 內(nèi)擴(kuò)張的血竇 w低信號(hào)可以是凝固性壞死，纖維組織

11、或鈣化 w研究表明：t2wi低信號(hào)或等信號(hào)的腫瘤分化程度 高。低信號(hào)往往顯示少血供，高信號(hào)往往提示多 血供 hcchcc 肝右葉（巨肝右葉（巨 塊型）肝癌塊型）肝癌 小肝癌小肝癌 小肝癌小肝癌 小肝癌小肝癌 小肝癌小肝癌 肝肝 癌癌 門(mén)門(mén) 脈脈 癌癌 栓栓 影像學(xué)方法比較 隨著各種影像技術(shù)的發(fā)展，各種手段的敏感性和定性準(zhǔn) 確性都 進(jìn)一步提高。對(duì)大于3cm的病灶，各種技術(shù)差異不大。幾乎都為 100% w創(chuàng)傷性檢查中如術(shù)中超聲、cta、ctap、碘油ct的 敏感性都為90%以上，但均有嚴(yán)格指征 術(shù)中us對(duì)小肝癌檢出率為98%，但僅限于手術(shù)病例 ctap雖然敏感性最高，可達(dá)96-100%，但操作復(fù)雜

12、， 特異性不高，尚需結(jié)合增強(qiáng)ct或cta 碘油ct與血管造影一樣，敏感性很高，但和選擇性 插管的程度疾病灶的血供有關(guān)，其敏感性受到影響，特 別是少血供的病灶。 影像學(xué)方法比較 非創(chuàng)傷性檢查方法 w us操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)價(jià)廉，目前常作為篩選手段。但因人 而異，對(duì)膈頂、尾葉、左葉顯示差 w 常規(guī)ct掃描速度慢，增強(qiáng)造影不能動(dòng)態(tài)觀察病灶變化。 加之呼吸運(yùn)動(dòng)偽影、部分容積效應(yīng)、漏層等因素敏感性和 特異性均受影響 w 螺旋ct雙期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，使小肝癌的檢出敏感性 和特異性明顯增高 螺旋ct雙期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描和高場(chǎng)強(qiáng)mri的快速動(dòng) 態(tài)掃描應(yīng)用，對(duì)小肝癌的檢出均得到明顯提高，特別在 富血供肝癌。 mri略優(yōu)于

13、ct mr組織分辨率高，可充分反映病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)（脂 肪變性、出血、壞死 mr對(duì)包膜顯示優(yōu)于ct,尤其在小肝癌，包膜顯示 有利于其診斷的成立 mr可顯示血管結(jié)構(gòu) 增強(qiáng)方法的采樣不同 mr增強(qiáng)造影劑少，注射時(shí)間短，保持血管內(nèi)高濃度 影像學(xué)方法比較 mri和ct 纖維板層樣肝細(xì)胞癌（fibrolamellar hepatocellularcarcinoma，fl-hcc） w hcc一個(gè)罕見(jiàn)的特殊類(lèi)型 w 左葉多見(jiàn).膨脹性生長(zhǎng)，包膜光滑完整，有 明顯纖維組織包繞，腫瘤內(nèi)部可有鈣化，中 心纖維瘢痕較常見(jiàn) w 好發(fā)于年輕人，不伴有肝硬化 w 手術(shù)切除率高，預(yù)后較好。 纖維板層狀肝癌 男,28歲,無(wú)乙肝病

14、史 二、膽管細(xì)胞癌（cholangio cellular carcinoma） w 發(fā)生于肝內(nèi)膽管上皮，生長(zhǎng)緩慢，為少血 管腫瘤 w 臨床無(wú)性別差異 w 發(fā)生末梢膽管，早期無(wú)癥狀 w 發(fā)生左右主肝管，早期出現(xiàn)無(wú)痛性黃 疸 w 可有肝腫大，腹痛，消瘦，進(jìn)行性黃 疸重 w 預(yù)后差，多無(wú)手術(shù)切除機(jī)會(huì) x線表現(xiàn) w平片：無(wú)幫助 w血管造影：有一定特征，表現(xiàn)為：血管侵襲和少血管現(xiàn) 象。管腔高度狹窄閉塞，不見(jiàn)血管擴(kuò)張，迂曲，無(wú)腫瘤 染色，肝實(shí)質(zhì)可見(jiàn)充盈缺損影 wct 低密度灶，增強(qiáng)后，無(wú)明顯增強(qiáng)效應(yīng) 發(fā)生在較大膽管者近端膽管局限性擴(kuò)張 侵及肝外膽管肝內(nèi)膽管擴(kuò)張更廣泛 wmri t1 稍低，t2稍高信號(hào)，無(wú)

15、特異性 膽管癌伴肝內(nèi)子灶 膽管癌 膽管細(xì)胞癌 三、肝轉(zhuǎn)移癌（ liver metastases） w最常見(jiàn)的惡性腫瘤。一般以門(mén)脈轉(zhuǎn)移者多見(jiàn)，消 化道轉(zhuǎn)移癌占首位，其次為肺、乳腺癌 w臨床表現(xiàn)：早期多無(wú)癥狀，或被原發(fā)腫瘤癥狀掩蓋。一 旦出現(xiàn)癥狀，病灶常較多且較大，表現(xiàn)與原發(fā)肝癌相仿， 乏力、吶差、腹脹，惡心，腹部包塊等 w-fp多為絕大多數(shù)陰性 w對(duì)于消化道轉(zhuǎn)移腫瘤：cea可升高 轉(zhuǎn)移性肝癌分類(lèi) 分類(lèi)基礎(chǔ)：血供豐富與否 w血供豐富：來(lái)源于腎癌，絨毛膜上皮癌， 惡性胰島細(xì)胞瘤，平滑肌肉瘤，類(lèi)癌，甲 狀腺癌，腸癌 w血供中等：結(jié)腸癌，乳腺癌，腎上腺癌， 精原cell瘤，黑色素瘤 w血供稀少：胃癌，胰

16、腺癌，食管癌，肺癌 w轉(zhuǎn)移灶血供與腫瘤起源有關(guān)，有個(gè)體差異 影像學(xué)表現(xiàn) w平片及胃腸造影：可發(fā)現(xiàn)肝大，右隔升 高，腹水等表現(xiàn)，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶 w血管造影：按血管多少表現(xiàn)不同 供血多者：表現(xiàn)hcc相類(lèi)似 少血管者：可見(jiàn)血管受壓，伸展 較大腫瘤因占位效應(yīng)可見(jiàn)“手握球征” 有的如多發(fā)性肝囊腫 實(shí)質(zhì)期：多發(fā)或單發(fā)缺損影 hcchcc hmc 肝轉(zhuǎn)移瘤肝轉(zhuǎn)移瘤 ct w90%以上轉(zhuǎn)移瘤可以發(fā)現(xiàn) w平掃ct：表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)的圓形低密 度，病灶邊緣清晰，密度均勻。ct值 1545hu之間 w增強(qiáng)ct：使病灶邊緣更清楚 w 結(jié)腸粘液癌、胃癌、腎癌、乳 腺癌、黑色素瘤的轉(zhuǎn)移易產(chǎn)生鈣化 w 平滑肌肉瘤、結(jié)腸癌

17、、黑色素瘤的 轉(zhuǎn)移易產(chǎn)生囊性變 w 直腸癌：?jiǎn)伟l(fā)巨大腫塊 肝肝 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 移移 瘤瘤 黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移 賁賁 門(mén)門(mén) 癌癌 肝肝 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 移移 胰胰 頭頭 癌癌 肝肝 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 移移 轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤 睪丸癌肝轉(zhuǎn)移合并出血 mri w多發(fā)的邊緣光滑而清楚的圓形腫塊 t1wi：稍低信號(hào) t2wi：稍高信號(hào) w典型表現(xiàn)為“靶征”或“牛眼征”-25% 左右 靶征（牛眼征）：在t2wi上病灶中心可見(jiàn)到更 高信號(hào)，表現(xiàn)病灶中的含水量增加，壞死或出 血等情況。而在t1wi中心較周?chē)鸵恍┑母?變 這個(gè)征象在良性腫瘤尚未見(jiàn)到，在hcc中偶有可 見(jiàn)。 光環(huán)征（光環(huán)征（20%20%左右可出現(xiàn)）左右可出現(xiàn)） 指在指在t t2 2

18、wiwi：圖像上在腫塊周?chē)霈F(xiàn)的一個(gè)略高：圖像上在腫塊周?chē)霈F(xiàn)的一個(gè)略高 信號(hào)環(huán)（由于瘤周水腫和血供豐富），以上為瘤周信號(hào)環(huán)（由于瘤周水腫和血供豐富），以上為瘤周 “光環(huán)征光環(huán)征”。還有瘤內(nèi)。還有瘤內(nèi)“光環(huán)征光環(huán)征”，有時(shí)病灶中心，有時(shí)病灶中心 也可發(fā)生凝固性壞死，其周邊存活的高信號(hào)腫瘤組也可發(fā)生凝固性壞死，其周邊存活的高信號(hào)腫瘤組 織包繞低信號(hào)的凝團(tuán)性壞死物質(zhì)也可形成織包繞低信號(hào)的凝團(tuán)性壞死物質(zhì)也可形成“光環(huán)光環(huán) 征征”。 w 惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移肝臟 可表現(xiàn)為t1wi高信號(hào)，t2wi低信號(hào)（含有順磁性物質(zhì)， 導(dǎo)致這種不常見(jiàn)信號(hào)特征） wt1wi高信號(hào) 轉(zhuǎn)移灶內(nèi)有新出血 腫瘤內(nèi)蛋白含量增加，常見(jiàn)

19、于一些分泌粘液的腫瘤， 如卵巢癌、胃癌、胰腺癌、囊腺癌等 w 卵巢癌，直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時(shí)，還可以發(fā)生肝 包膜下的種植轉(zhuǎn)移 表現(xiàn)為沿肝包膜的局限結(jié)節(jié)，需仔細(xì)觀察才能發(fā)現(xiàn) 多伴有腹水或膈下積液 肺肺 癌癌 肝肝 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 移移 癌癌 肺泡癌肝轉(zhuǎn)移肺泡癌肝轉(zhuǎn)移 肝轉(zhuǎn)移癌肝轉(zhuǎn)移癌 直腸癌肝轉(zhuǎn)移直腸癌肝轉(zhuǎn)移 肝轉(zhuǎn)移瘤肝轉(zhuǎn)移瘤 （胰腺癌）（胰腺癌） 鑒別診斷 w常有原發(fā)腫瘤病史， -fp正常，cea可以 升高，無(wú)肝硬化病史 w病灶常常多發(fā)，大小不一，散在分布，可 見(jiàn)“靶征”或“牛眼征”，瘤周水腫，邊 緣強(qiáng)化，無(wú)門(mén)脈癌栓形成，也無(wú)“包膜 征”，鄰近臟器也可有轉(zhuǎn)移灶 w單個(gè)病灶，如無(wú)以上典型表現(xiàn)，鑒別較困 難，需

20、結(jié)合臨床 鑒別診斷 w邊緣強(qiáng)化也可見(jiàn)血管瘤、肝膿腫 肝膿腫除周邊強(qiáng)化外，病灶周?chē)[明顯，中心 液化壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化，有時(shí)可見(jiàn)膿腫內(nèi)分隔，間隔 也可強(qiáng)化 轉(zhuǎn)移性肝癌在t2wi為稍高信號(hào)，但信號(hào)強(qiáng)度低于 血管瘤，增強(qiáng)時(shí)表現(xiàn)環(huán)行強(qiáng)化，但門(mén)脈期病灶強(qiáng) 化程度下降，為等信號(hào)或低信號(hào)。血管瘤可以在 門(mén)脈期延遲期仍保持高信號(hào)或高信號(hào)區(qū)擴(kuò)大 鑒別診斷 w囊性轉(zhuǎn)移灶與肝囊腫 囊壁不規(guī)則，厚薄不一，有時(shí)可見(jiàn)壁結(jié)節(jié) 增強(qiáng)后囊壁和壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化 肝囊腫邊界清晰、光整，無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn) w不典型轉(zhuǎn)移灶與肝硬化的再生結(jié)節(jié)和局灶性 脂肪浸潤(rùn) 前者可見(jiàn)肝硬化的ct表現(xiàn)，病灶為高密度 后者病灶邊緣常較轉(zhuǎn)移瘤模糊，增強(qiáng)掃描亦無(wú)明 顯改變 肝

21、硬化結(jié)節(jié)（增強(qiáng)似轉(zhuǎn)移瘤） wus為最常用檢查方法，操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低。超聲敏感 性高，特異性差，檢查結(jié)果與個(gè)人手法及經(jīng)驗(yàn)有直接 關(guān)系 wct為hmc診斷的重要方法，螺旋ct的應(yīng)用使其敏感性 和特異性進(jìn)一步提高。ctap最敏感，特異性需其他手 段彌補(bǔ) w mr常規(guī)se序列尤其是t2wi對(duì)hmc的敏感性高于常規(guī)ct、 螺旋ct,特別是mr肝臟特異性對(duì)比劑的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用， 使其對(duì)hmc的診斷準(zhǔn)確性進(jìn)一步提高 目前，us仍是首選方法，發(fā)現(xiàn)病灶可進(jìn)一步ct檢 查，如ct檢查確診有困難，再行mr檢查 影像學(xué)方法比較 w首先由willis報(bào)道，是胚胎性腫瘤 w多見(jiàn)于35歲小兒，有報(bào)道129例肝母細(xì)胞瘤， 半數(shù)發(fā)

22、生于18個(gè)月，11例發(fā)生于 6周以下， （3例為新生兒） w男：女=32：1，甲胎蛋白可明顯升高，對(duì)診 斷有重要意義 肝母細(xì)胞瘤 mri w單發(fā)為主，右葉多見(jiàn)，發(fā)病時(shí)腫瘤很大 占據(jù)整個(gè)肝葉，膨出于肝表面 w圓形、邊清、?？砂槌鲅乃?、囊變 及纖維化 t1wi：稍低信號(hào)，出血壞死時(shí)信號(hào)不均 t2wi：稍高信號(hào)，周?chē)握；虼鷥斝苑?大 四、肝海綿狀血管瘤（cavernous hemangioma of liver） w 起源于中胚葉，為中心靜脈和門(mén)靜脈的發(fā)育 異常所致，腫瘤由大小不等的血竇組成，血 竇內(nèi)襯有單層內(nèi)皮cell w 可見(jiàn)于任何年齡，50歲以上人多見(jiàn)，男女之 比1：4.5，女性多見(jiàn)

23、w 臨床表現(xiàn)：腫瘤小者無(wú)癥狀，大者可有壓迫 癥狀，腫瘤破裂可引起肝內(nèi)或腹腔出血 放射學(xué)表現(xiàn) 平片：無(wú)任何幫助，偶見(jiàn)肝形增大，偶有鈣化 血管造影 =早期可見(jiàn)棉花團(tuán)狀或雪樹(shù)狀影，腫瘤染色明顯， 時(shí)間長(zhǎng)（有時(shí)隨著時(shí)間延長(zhǎng)，染色雖然變淡，但 仍可見(jiàn)染色存在），主要是由于造影劑在血竇內(nèi) 停留時(shí)間長(zhǎng) =腫瘤中心有血栓、纖維化或出血，可在染色中心 見(jiàn)到相對(duì)的透亮相（染色不均勻現(xiàn)象） =一般不見(jiàn)動(dòng)靜脈短路現(xiàn)象 ct w90%以上可通過(guò)ct確診 w平掃 圓形或類(lèi)圓形低密度灶，邊界清楚，密度 均勻 大于4cm病灶，中央可出現(xiàn)更低密度區(qū)，呈 裂隙狀，星型或不規(guī)則狀 w增強(qiáng) “早出晚歸”征象，為血管瘤的特征。 “早出

24、晚歸早出晚歸” w早期病灶邊緣呈高密度強(qiáng)化，環(huán)狀增強(qiáng)帶，密度高 于正常肝實(shí)質(zhì)，與主動(dòng)脈相同 w增強(qiáng)區(qū)進(jìn)行性向中心擴(kuò)展，可見(jiàn)病灶大部分或完全 強(qiáng)化 w延遲掃描病灶呈等密度填充，填充時(shí)間與病灶大小 有關(guān)，但不是線性關(guān)系，通常3min，有的715min， 甚至2060min，較大的血管瘤，中心由于出血、壞 死或纖維化，有時(shí)不能強(qiáng)化，始終保持低密度 w病灶增強(qiáng)的密度逐步減退 wct診斷血管瘤的敏感性準(zhǔn)確性與檢 查技術(shù)密切相關(guān)，必須做到“二快 一慢” 快速注入足量造影劑 快速掃描 延遲掃描 血管瘤血管瘤 mri 可發(fā)現(xiàn)1.0cm以上的血管瘤 w t1wi：稍低信號(hào)，呈圓形或橢圓形 w t2wi（特征性表

25、現(xiàn)）：邊緣銳利的極高信號(hào)灶 大于5cm，由于瘢痕收縮，常呈分葉狀或花瓣?duì)?高信號(hào)中亦可見(jiàn)低信號(hào)區(qū)（出血、纖維組織、瘢痕） w 極為罕見(jiàn)的纖維性血管瘤，由于內(nèi)部大量纖維組織增生， 在t1wi、t2wi均勻低信號(hào)，與其他占位疾病鑒別有一定困 難 增強(qiáng) gd-dtpa增強(qiáng)中與ct相同，但有特殊 w 整個(gè)病灶增強(qiáng)早期均勻強(qiáng)化，且信號(hào)與主動(dòng)脈信 號(hào)相近。門(mén)脈期，延遲期始終為高信號(hào)，高于正 常肝實(shí)質(zhì) w 增強(qiáng)早期無(wú)強(qiáng)化，為低信號(hào)。門(mén)脈期或延遲期可 見(jiàn)周邊強(qiáng)化，510min中后病灶大部分填充或全部 填充 w 極少情況下，病灶始終無(wú)強(qiáng)化，見(jiàn)于纖維性血管 瘤，診斷困難 血管瘤血管瘤 鑒別診斷(與hcc鑒別) 血

26、管瘤與hcc增強(qiáng)方式不同 hcc表現(xiàn)為整個(gè)病灶的均勻或不均勻強(qiáng)化， 門(mén)脈期信號(hào)下降，為低信號(hào)或等信號(hào)，極少數(shù)為 高信號(hào)（門(mén)脈參與部分供血造成） 血管瘤往往從周邊開(kāi)始強(qiáng)化，呈點(diǎn)狀，結(jié)節(jié) 狀或環(huán)狀，強(qiáng)化信號(hào)（密度）高于hcc，與主動(dòng)脈 信號(hào)一致，門(mén)脈期延遲期始終保持強(qiáng)化，且強(qiáng)化 區(qū)域擴(kuò)大，大部分或全部填充 血管瘤無(wú)包膜，hcc有包膜.包膜的出現(xiàn)高 度提示hcc v與與hmchmc的鑒別的鑒別 hmchmc在在t2wit2wi為高信號(hào)，但信號(hào)強(qiáng)度低于為高信號(hào)，但信號(hào)強(qiáng)度低于 血管瘤。血管瘤。 hmchmc增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，但增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，但 延遲期始終無(wú)填充改變。延遲期始終無(wú)填充

27、改變。 富血供的轉(zhuǎn)移灶，如胰島細(xì)胞瘤、肉富血供的轉(zhuǎn)移灶，如胰島細(xì)胞瘤、肉 瘤瘤 、類(lèi)癌等，在增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期可表現(xiàn)為整、類(lèi)癌等，在增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期可表現(xiàn)為整 個(gè)病灶均勻或不均勻強(qiáng)化，但門(mén)脈期強(qiáng)化程個(gè)病灶均勻或不均勻強(qiáng)化，但門(mén)脈期強(qiáng)化程 度下降，為等信號(hào)或低信號(hào)，另外結(jié)合病史度下降，為等信號(hào)或低信號(hào)，另外結(jié)合病史 和其他檢驗(yàn)結(jié)果可以做出診斷和其他檢驗(yàn)結(jié)果可以做出診斷 影像學(xué)方法比較影像學(xué)方法比較 血管瘤的合理檢查程序?yàn)椋貉芰龅暮侠頇z查程序?yàn)椋簎sus檢查費(fèi)用檢查費(fèi)用 低廉、操作方便、省時(shí)，應(yīng)作為首選方低廉、操作方便、省時(shí)，應(yīng)作為首選方 法。法。 無(wú)論典型與否均應(yīng)作無(wú)論典型與否均應(yīng)作ctct檢查，檢

28、查，ctct檢查不檢查不 典型者可進(jìn)一步作典型者可進(jìn)一步作mrimri檢查。檢查。 伴有脂肪肝的病例或病灶小于伴有脂肪肝的病例或病灶小于3cm3cm，可，可 考慮先作考慮先作mrimri檢查。檢查。 五 肝細(xì)胞腺瘤（liver cell adenoma） w病因不明 w起源于肝細(xì)胞，女性多見(jiàn)，與口服避孕藥有 密切關(guān)系 w本病有致命性的出血傾向，值得重視 w臨床表現(xiàn)：年輕女性多見(jiàn)，多無(wú)癥狀，腫瘤 大時(shí)，可觸及包塊，停藥后可縮小或消失 血管造影 動(dòng)脈期：可見(jiàn)腫瘤周?chē)茉龆啵瑪U(kuò)張，腫 瘤血管呈放射狀不規(guī)則排列 w 實(shí)質(zhì)期：均勻的腫瘤染色 w 無(wú)動(dòng)靜脈短路及門(mén)脈瘤栓 ct w多為圓形低密度塊影， 邊緣銳利，少數(shù)為等 密度，周?chē)幸恢?密度的包圍環(huán) w增強(qiáng)掃描：早期病灶 密度均勻增強(qiáng)，和正 常肝組織對(duì)比十分清 楚，門(mén)脈期與正常組 織等密度，延遲掃描 呈低密度 腺瘤 腺