急性腦梗死診治指南

1、急性腦梗死診治指南南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院急性缺血性腦卒中診治流程 規(guī)范（參考XX急性期缺血性腦卒中診治指南 2014）院前處理對突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中（癥狀見下方）的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（I級推薦，C級證據(jù)）急診室處理若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能：1、一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或 XX ；2、一側(cè)面部或口角歪斜；3、說話不清或理解語言困難；4、雙眼向一側(cè)凝視；5、一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；6、伴嘔吐；7、既往少見的嚴(yán)重、&意識障礙或抽搐。急診處理流程:疑似腦卒中生命體征不平穩(wěn)生命體征評估急診醫(yī)師診斷步驟是否為卒中T是缺血性還是出血性卒中T是

2、否適合溶栓治療是否為卒中：出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中癥狀；是缺血性還是出血性卒中：腦 CT/MRI是否適合溶栓治療：發(fā)病3-6小時以內(nèi)，年齡18歲以上，無溶栓禁忌癥，詳細(xì)參考溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥。對疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成以下基本評估并做出治療決定（I級推薦）。1、腦 CT/MR；2、血液學(xué)、凝血功能、生化及心電圖檢查；3、NIHSS評分；4、密切監(jiān)護(hù)患者生命體征：體溫；心臟監(jiān)測和心臟病變處理； 氣道、呼吸；血壓；5、緊急處理：顱高壓，嚴(yán)重血壓、血糖、體溫異常，癲癇等（參 見急性期診斷與治療）；6、開啟綠色通道，盡早、盡可能收入卒中單元 /病房接受治療。卒中單元/

3、病房收治腦卒中的應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（I級推薦，A級證據(jù)）。卒中單元/病房醫(yī)師診治步驟及流程：1、是否為卒中：出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中癥狀；2、是缺血性還是出血性卒中：腦 CT/MR；3、卒中嚴(yán)重程度：神經(jīng)功能評分；4、 是否適合溶栓治療（參見溶栓治療適應(yīng)征、禁忌征）；5、適合靜脈溶栓者：完成溶栓前準(zhǔn)備，與患者及家屬談話簽署 知情同意書后進(jìn)行靜脈溶栓治療，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及神經(jīng)功能；6、適合血管內(nèi)介入治療，聯(lián)系介入醫(yī)師及介入室，完成術(shù)前準(zhǔn)備，與患者及家屬談話簽署知情同意書后進(jìn)行血管內(nèi)介入治療，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及神經(jīng)功能；7、不適合溶栓者在卒

4、中單元/病房接受綜合治療；8病因分型。根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（I級推薦）。急性期診斷與治療一、評估與診斷對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃 CT/MRI檢查（I級推薦）在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃 CT/MRI檢查，排除（I級推薦）應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（I級推薦）。所有腦卒中 患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（I級推薦），有條件時應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測（H 級推薦）。用神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS病情程度（H級推薦）。應(yīng)進(jìn)行 血管病變檢查（H級推薦），但在起病早期，應(yīng)盡量避免因此類檢查 而延誤溶栓時機(jī)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、急性起??；2、局灶神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；3、癥狀持續(xù)時間不限

5、（有影像學(xué)顯示責(zé)任病癥），或持續(xù)24小 時以上（缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶）；4、排除非血管性病因；5、腦CT/MRI排除腦出血。病因分型：TOAS病因分型：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉 塞型、其他明確病因型和不明原因型。二、一般處理（一）呼吸與吸氧必要時吸氧，應(yīng)維持氧飽和度94%氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給 予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。（二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進(jìn) 行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心 律失常等病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。（三）體溫控制對體溫升高

6、的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗 生素治療。對體溫 38C的患者應(yīng)給予退熱措施。（四）血壓控制（1）準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓v 180mmH、舒張壓v100mmHg（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、及顱內(nèi)壓增高等情況。持續(xù)升高，200m mH或舒張壓 110mmHg或伴有嚴(yán)重、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降 壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。可選用拉貝XX、XX等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。（3）卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)140mmHg/90mm,無禁忌 癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓 治療。（

7、4）卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采 用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注 0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理 可能引起心輸出量減少的心臟問題。（五）血糖血糖超過10mmol /L時可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血 糖值可控制在7.7-10mmol/L。血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%-20痛萄糖口服或注射治療。 目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。（六）營養(yǎng)支持正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時間長者可行胃造口管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。三、特異性治療（一）改善腦血循環(huán)1溶栓（1）靜脈溶栓對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h （I 級推薦，B級

8、證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者， 盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9mg/kg （最大為 90mg靜脈滴注，其中10流最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注 lh ,用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（I級推薦，A級證據(jù)）。 如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給 予尿激酶。使用方法：尿激酶 100萬-150萬IU，溶于100-200ml, 持續(xù)靜脈滴注30分鐘，期間應(yīng)如嚴(yán)密患者（H級推薦，B級證據(jù)）。不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（I級推薦，C級證據(jù)）。 溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到 溶栓24

9、h后開始（I級推薦，B級證據(jù)）。（2）血管內(nèi)介入治療（1） 靜脈溶栓是血管再通的首選方法（I級推薦，A級證據(jù)）。 靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時間延誤 （I級推薦，B級證據(jù)）。（2）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓（I級推薦，B級證據(jù)）。（3）由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重且不適合溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時間延誤（皿級推薦，C級證據(jù)）。（4）機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可 能對血管再通有效（H級推薦，B級證據(jù)）。但臨床效

10、果還需更多隨 機(jī)對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合 理的（H級推薦，C級證據(jù)）。（5）對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動脈溶 栓或取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（H級推薦，B級證據(jù)）。（6）緊急支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實，應(yīng)限于臨床試驗 的環(huán)境下使用（皿級推薦，C級證據(jù)）。2. 抗血小板（1 ）對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng) 在發(fā)病后盡早給予阿司匹林150-300mg/d （I級推薦，A級證據(jù)）。急 性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d），詳見xx缺血性腦卒中和短 暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南 2014。（2）溶栓治療者，阿司匹林

11、等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓 24h后開 始使用（I級推薦，B級證據(jù)）。（3）對不能耐受者，可考慮選用氯吡 xx等抗血小板治療（皿級 推薦，C級證據(jù)）。3. 抗凝對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝 治療（I級推薦，A級證據(jù)）。關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險 /效益比后慎 重選擇（W級推薦，D級證據(jù)）。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在 24h后使用抗凝劑（I級推薦，B級證據(jù)）對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實（皿級推薦，B級證據(jù)）。凝血酶抑制劑治療急性缺血性的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證 實。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或

12、根據(jù)具體情況個體化使用（皿級推薦，B級證據(jù)）。4降纖對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高血癥者可 選用降纖治療（H級推薦，B級證據(jù)）。5. 擴(kuò)容對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（H級推薦，B級證據(jù)）。對于或腦血流低灌注所致的急性如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治 療（皿級推薦，C級證據(jù)）。6. 擴(kuò)張血管對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（H級推薦，B級 證據(jù)）7.其他改善腦血循環(huán)的在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對照試驗結(jié)果，個體化應(yīng)用XX苯酞、人尿激肽原酶（H級推薦，B級證據(jù)）。（二）神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)劑的療效與xx尚需開展更

13、多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證 實（I級推薦，B級證據(jù)）。缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀（H級 推薦，B級證據(jù)）。上述一些有隨機(jī)對照試驗的藥物在臨床實踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個體化使用（H級推薦，B級證據(jù)）。（三）其他療法和亞低溫的療效和還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗證實。（四）中醫(yī)中藥和治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步證實。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺 （H級推薦, B級證據(jù)）或中成藥治療（皿級推薦， C級證據(jù)）。四、急性期并發(fā)癥的處理（一）與顱內(nèi)壓增高臥床，床頭可抬高至20 -45。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的 因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、癲

14、癇、呼吸道不通暢、咳 嗽、便秘等（I級推薦，D級證據(jù)）?？墒褂脁x靜脈滴注（I級推薦，C級證據(jù)）；必要時也可用甘油 果糖或速尿等（H級推薦，B級證據(jù)）。對于發(fā)病48小時內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓 患者，可請會診考慮是否行減壓術(shù)（I級推薦，B級證據(jù)），60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨立生活能力并未顯著改 善，因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者及患者/家屬對這種可能結(jié)局的價 值觀來選擇是否手術(shù)（皿級推薦，C級證據(jù)）。對壓迫的大面積梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理（I級推薦，B級證據(jù)）。（二）梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥 物（I

15、級推薦，C級證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理等可參見指 南。何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于癥 狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d-數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊； 對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代 替華法林。（三）癲癇不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（IV級推薦，D級證據(jù)）。孤立發(fā) 作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（IV 級推薦，D級證據(jù)）。卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物 治療（I級推薦，D級證據(jù)）。卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級 推薦，D級證據(jù)）。（四）吞咽困難建議于患者進(jìn)食

16、前采用飲水試驗進(jìn)行吞咽功能評估（II級推薦, B級證據(jù)）。吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安置鼻胃管進(jìn)食（II級推薦, B級證據(jù)），吞咽困難長期不能恢復(fù)可行胃造口進(jìn)食（山 級推薦，C級證據(jù)）。（五）肺炎早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注 意預(yù)防肺炎（I級推薦，C級證據(jù)）。疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗 生素（II級推薦，B級證據(jù)）。（六）排尿障礙與尿路感染建議對排尿障礙進(jìn)行早期評估和 XX治療，記錄排尿日記（II級 推薦，B級證據(jù)）。尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺，白天每2h1次，晚上每4h1次（I級推薦，C級證據(jù)）。尿潴留者應(yīng)測

17、定膀胱殘余尿，時可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要 時可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿（IV級推薦，D級證據(jù)）。有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（I 級推薦，D級證據(jù)）。（七）深形成和肺栓塞推薦意見 鼓勵患者盡早活動、抬高；盡量避免下肢（尤其是癱 瘓側(cè)）靜脈輸液（I級推薦）。對于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予治療（I級推薦，A級證據(jù)）?？陕?lián)合加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防DVT不推薦常規(guī)單獨使用治療；但對有抗栓禁忌的缺血性卒中患者， 推薦 單獨應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞（I級推薦，A級證據(jù)）。對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT

18、或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝 治療，癥狀無緩解的近端DVT或患者可給予溶栓治療（IV級推薦，D 級證據(jù)）。五、早期XX卒中后在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始坐、站、走等活動。六、早期開始二級預(yù)防急性期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險很高，卒中后應(yīng)盡早開始二級預(yù)防。附表：推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)（包括治療和診斷措施）推薦強(qiáng)度（分四級：I級最強(qiáng)級最弱I級:基于A級證據(jù)或?qū)＜覎u度一致的共識n級:基于b級證據(jù)和專家共識皿級:基于c級證據(jù)和專家共識IV級;基于D級述擴(kuò)和專涼共識治療措施的證轉(zhuǎn)等級（分四級級最高,D級最低）A級：基丁寥個隨機(jī)對照試驗的荃萃分忻或系統(tǒng)評價；鳥個隨機(jī)對 照試驗或1個樣本量足夠的隨機(jī)對慣試驗（奇質(zhì)蜃）

19、B級，基于至少1個較高質(zhì)蜃的隨機(jī)對照就驗C級：基于未隨機(jī)分組但設(shè)計良好的對照試驗,或設(shè)計良好的隊列 研究或病例對照研究D級:基于無同厭對照的累列病例分析或?qū)＜乙庖娫\斷捲施的證搖等級（分四級級最高小級竄低）A級:詰于多個或1個樣本量足夠采用了參考（金）標(biāo)準(zhǔn)、肓袪評 價的前瞻性隊列硏究（高質(zhì)量）B級:基于至少1個前瞻性隊列研究或設(shè)計法好的回顧性病例對 照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評價（校髙質(zhì)量）C級:基于回顧性、非盲法評價的對照研究D級;基于無同期對隠的茶列病例分斫或它家蕙見急性腦梗死診治指南表3 34.5 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證和相對禁忌證適應(yīng)證1有缺血性卒中導(dǎo)致的祎經(jīng)功能缺損癥狀2. 癥狀岀現(xiàn)L7PT15 a12. 目前正在便用礙血醯抑制劑或心因子抑擁劑*各種敏惑的實 驗室檢査異常（如APTT, TNR ,血小板計數(shù),ECT FT或番當(dāng)?shù)?Xa因子活性漁建等）13. 血糖 /3大晡半球）相對禁忌證下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡涪栓的風(fēng)險與獲益（即雖然存在一龍 或務(wù)項相對禁忌證,但并非絕對不能溶栓）：1輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2 妊娠丄癇性發(fā)柞后岀現(xiàn)的神經(jīng)功能扭雷癥狀（近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)垂外傷久近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血