培訓(xùn)資料壓瘡創(chuàng)面的護(hù)理與

1、概概 述述 壓瘡定義及分期壓瘡定義及分期 新型敷料簡介新型敷料簡介 各期壓創(chuàng)創(chuàng)面敷料選擇各期壓創(chuàng)創(chuàng)面敷料選擇 病例分享病例分享 4 1 2 3 壓瘡的概念壓瘡的概念 n 壓瘡為人體局部組織因過長時間的局部壓力而影壓瘡為人體局部組織因過長時間的局部壓力而影 響血液循環(huán)，導(dǎo)致皮質(zhì)的病理變化。壓瘡不僅只響血液循環(huán)，導(dǎo)致皮質(zhì)的病理變化。壓瘡不僅只 是皮膚及皮下組織的病變問題，也對整體的健康是皮膚及皮下組織的病變問題，也對整體的健康 造成廣泛而深遠(yuǎn)的影響。造成廣泛而深遠(yuǎn)的影響。 于博芮最新傷口護(hù)理學(xué)于博芮最新傷口護(hù)理學(xué) 壓瘡分期壓瘡分期(2007年美國國家壓瘡專年美國國家壓瘡專 家組家組) n 可疑的深

2、部組織損傷 ：皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)纾浩つw完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)纾?紫紅或褐紅色，有疼痛、硬塊紫紅或褐紅色，有疼痛、硬塊 n 期壓瘡：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)（受壓皮膚下壓不會出期壓瘡：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)（受壓皮膚下壓不會出 現(xiàn)蒼白現(xiàn)象）現(xiàn)蒼白現(xiàn)象） n 期壓瘡：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈表淺性，可看期壓瘡：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈表淺性，可看 到表皮損傷、水皰到表皮損傷、水皰 n 期壓瘡：皮下組織受到侵犯，尚未侵犯筋膜層期壓瘡：皮下組織受到侵犯，尚未侵犯筋膜層 n 期壓瘡：組織完全被破壞或壞死至筋膜、肌腱、肌肉層、期壓瘡：組織完全被破壞或壞死至筋膜、肌腱、肌肉層、 骨骼骨骼 n 不可

3、分期的壓瘡：皮膚損傷，潰瘍基底部有黑痂、腐肉等不可分期的壓瘡：皮膚損傷，潰瘍基底部有黑痂、腐肉等 壞死組織覆蓋壞死組織覆蓋 常用新型敷料常用新型敷料 n 水膠體水膠體 n 親水性纖維敷料親水性纖維敷料 n 泡沫敷料泡沫敷料 n 含銀敷料含銀敷料 水膠體敷料水膠體敷料 n 適用范圍：適用范圍： 期壓瘡期壓瘡 少量滲液的少量滲液的期清潔壓瘡創(chuàng)面期清潔壓瘡創(chuàng)面 無感染、少量滲液、有壞死組織覆蓋的創(chuàng)面無感染、少量滲液、有壞死組織覆蓋的創(chuàng)面 n 優(yōu)點：能軟化黃色腐肉、可吸收傷口滲出液、良優(yōu)點：能軟化黃色腐肉、可吸收傷口滲出液、良 好的屏障好的屏障 n 缺點：不透明，不易觀察傷口；易變形；有異味缺點：不透

4、明，不易觀察傷口；易變形；有異味 產(chǎn)生；邊緣下方易出現(xiàn)滲漏；感染傷口、周圍皮產(chǎn)生；邊緣下方易出現(xiàn)滲漏；感染傷口、周圍皮 膚脆弱、大量滲液的傷口不可使用此類敷料膚脆弱、大量滲液的傷口不可使用此類敷料 水膠體敷料水膠體敷料 n 主要成分：主要成分： p 羧甲基纖維素鈉（羧甲基纖維素鈉（CMC） n 主要作用：主要作用： p 吸收滲出液形成凝膠，保持濕潤，支撐創(chuàng)面，吸收滲出液形成凝膠，保持濕潤，支撐創(chuàng)面， 保護(hù)傷口保護(hù)傷口 p 促進(jìn)上皮細(xì)胞的爬行促進(jìn)上皮細(xì)胞的爬行 水膠體敷料水膠體敷料 使用注意事項：使用注意事項： n 用于清潔無感染的傷口用于清潔無感染的傷口 n 用于少量滲液的傷口用于少量滲液的傷

5、口 n 無須每天更換，避免皮膚撕脫性損傷和資源浪費無須每天更換，避免皮膚撕脫性損傷和資源浪費 n 預(yù)防壓瘡：可數(shù)天或至自然脫落時更換預(yù)防壓瘡：可數(shù)天或至自然脫落時更換 n 期壓瘡期壓瘡(少量滲液少量滲液)治療：視滲液情況更換治療：視滲液情況更換 親水性纖維敷料親水性纖維敷料 n 適用范圍：適用范圍： 、期壓瘡傷口；易出血傷口；中期壓瘡傷口；易出血傷口；中 等量以上滲出液的傷口等量以上滲出液的傷口 n 優(yōu)點：可吸收大量滲出液；有止血作用；傷口滲優(yōu)點：可吸收大量滲出液；有止血作用；傷口滲 液較多時不會沾黏，可保護(hù)新生組織；提供傷口液較多時不會沾黏，可保護(hù)新生組織；提供傷口 床濕潤的環(huán)境及自體清創(chuàng)的

6、效果床濕潤的環(huán)境及自體清創(chuàng)的效果 n 缺點：干燥的傷口不適用；須使用二級敷料；滲缺點：干燥的傷口不適用；須使用二級敷料；滲 出液量大且深度瘺管性傷口，不易清除殘留的敷出液量大且深度瘺管性傷口，不易清除殘留的敷 料料 親水性纖維敷料親水性纖維敷料 n 主要成分：主要成分： p 100%羧甲基纖維素鈉羧甲基纖維素鈉 CMC-Na n 主要作用：主要作用： p吸收大量滲液，減少換藥次數(shù)吸收大量滲液，減少換藥次數(shù) p保持傷口濕潤性愈合環(huán)境保持傷口濕潤性愈合環(huán)境, ,吸引巨噬細(xì)胞加快傷吸引巨噬細(xì)胞加快傷 口愈合口愈合 p保護(hù)暴露的神經(jīng)末梢，減輕疼痛保護(hù)暴露的神經(jīng)末梢，減輕疼痛 泡沫敷料泡沫敷料 n 適用

7、范圍：適用范圍：、期壓瘡；對水膠體過敏者；中、期壓瘡；對水膠體過敏者；中、 大量滲出液的傷口；周邊皮膚脆弱的傷口大量滲出液的傷口；周邊皮膚脆弱的傷口 n 優(yōu)點：可吸收多量滲出液；容易撕除，不傷皮膚；優(yōu)點：可吸收多量滲出液；容易撕除，不傷皮膚； 減少滲漏及浸潤；可長時間使用減少滲漏及浸潤；可長時間使用 n 缺點：不透明，不能直接觀察傷口狀況缺點：不透明，不能直接觀察傷口狀況 含銀敷料含銀敷料 n銀離子的殺菌特性銀離子的殺菌特性廣譜抗菌性廣譜抗菌性 n使用時機(jī)使用時機(jī)已感染的或易感染的傷口已感染的或易感染的傷口 n價格較高價格較高 皮膚結(jié)構(gòu)模式圖皮膚結(jié)構(gòu)模式圖 可疑的深部組織損傷 n 創(chuàng)面評估：皮

8、膚完整，顏創(chuàng)面評估：皮膚完整，顏 色出現(xiàn)明顯改變色出現(xiàn)明顯改變 n 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 局部避免受壓局部避免受壓 皮膚可直接暴露皮膚可直接暴露 或用敷料保護(hù)或用敷料保護(hù) n 加強(qiáng)觀察加強(qiáng)觀察 期壓瘡（期壓瘡（皮膚完整皮膚完整） n 創(chuàng)面評估：指壓不變白的創(chuàng)面評估：指壓不變白的 紅斑、無滲液紅斑、無滲液 n 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)： 促進(jìn)組織恢復(fù)正常促進(jìn)組織恢復(fù)正常 n 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 局部避免受壓局部避免受壓 皮膚可直接暴露皮膚可直接暴露 或用水膠體敷料保護(hù)或用水膠體敷料保護(hù) n 敷料使用時間：數(shù)天或至敷料使用時間：數(shù)天或至 自然脫落自然脫落 n 加強(qiáng)觀察加強(qiáng)觀察 期壓瘡（創(chuàng)面至表皮層）期

9、壓瘡（創(chuàng)面至表皮層） n 創(chuàng)面評估：皮膚破潰、有創(chuàng)面評估：皮膚破潰、有 極少滲液極少滲液 n 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)： 促進(jìn)上皮生長促進(jìn)上皮生長 n 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 局部避免受壓局部避免受壓 水膠體敷料覆蓋水膠體敷料覆蓋 n 敷料使用期限：敷料使用期限： 57天或者適當(dāng)延長天或者適當(dāng)延長 期壓瘡（創(chuàng)面至真皮層）期壓瘡（創(chuàng)面至真皮層） n 創(chuàng)面評估：皮膚破潰、有創(chuàng)面評估：皮膚破潰、有 極少滲液極少滲液 n 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)： 促進(jìn)上皮生長促進(jìn)上皮生長 n 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 局部避免受壓局部避免受壓 水膠體敷料覆蓋水膠體敷料覆蓋 n 敷料使用期限：敷料使用期限： 57天天 期壓瘡（創(chuàng)面至真

10、皮層）期壓瘡（創(chuàng)面至真皮層） n 創(chuàng)面評估：皮膚（表皮層、創(chuàng)面評估：皮膚（表皮層、 真皮層）破潰、有少量滲真皮層）破潰、有少量滲 液液 n 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)： 促進(jìn)上皮生長促進(jìn)上皮生長 n 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 局部避免受壓局部避免受壓 水膠體敷料覆蓋水膠體敷料覆蓋 n 敷料使用期限：敷料使用期限： 57天或視滲液情況決定天或視滲液情況決定 期壓瘡（創(chuàng)面至真皮層）期壓瘡（創(chuàng)面至真皮層） n 創(chuàng)面評估：皮膚破潰、有創(chuàng)面評估：皮膚破潰、有 中至大量滲液中至大量滲液 n 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)： 促進(jìn)上皮生長促進(jìn)上皮生長 n 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 局部避免受壓局部避免受壓 水膠體水膠體+愛康膚或泡愛康

11、膚或泡 沫敷料覆蓋沫敷料覆蓋 n 敷料使用期限：敷料使用期限： 視滲液情況更換視滲液情況更換 期壓瘡（創(chuàng)面至皮下組織）期壓瘡（創(chuàng)面至皮下組織） n 創(chuàng)面評估：皮膚破潰、大創(chuàng)面評估：皮膚破潰、大 量滲液、有腐肉量滲液、有腐肉 n 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)： 清除壞死組織清除壞死組織 管理滲液管理滲液 促進(jìn)肉芽生長促進(jìn)肉芽生長 n 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 局部避免受壓局部避免受壓 親水性纖維親水性纖維+泡沫敷料泡沫敷料 n 敷料使用期限：敷料使用期限： 視滲液情況更換視滲液情況更換 期壓瘡（創(chuàng)面深達(dá)肌腱、肌層）期壓瘡（創(chuàng)面深達(dá)肌腱、肌層） n 創(chuàng)面評估：皮膚破潰、大創(chuàng)面評估：皮膚破潰、大 量滲液、有壞死組

12、織量滲液、有壞死組織 n 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)： 清除壞死組織清除壞死組織 管理滲液管理滲液 促進(jìn)肉芽生長促進(jìn)肉芽生長 n 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 局部避免受壓局部避免受壓 親水性纖維親水性纖維+泡沫敷料泡沫敷料 （可建議行（可建議行VSD治療或皮治療或皮 瓣轉(zhuǎn)移治療）瓣轉(zhuǎn)移治療） n 敷料使用期限：敷料使用期限： 視滲液情況更換視滲液情況更換 期壓瘡（創(chuàng)面深達(dá)骨骼）期壓瘡（創(chuàng)面深達(dá)骨骼） n 創(chuàng)面評估：皮膚破潰、惡創(chuàng)面評估：皮膚破潰、惡 臭、大量滲液、有壞死組臭、大量滲液、有壞死組 織織 n 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)： 清除壞死組織清除壞死組織 抗感染抗感染 管理滲液管理滲液 n 護(hù)理措施：護(hù)理措施：

13、 局部避免受壓局部避免受壓 含銀敷料含銀敷料+紗布紗布 n 敷料使用期限：敷料使用期限： 視滲液情況更換視滲液情況更換 不可分期壓瘡不可分期壓瘡 n 創(chuàng)面評估：皮膚破潰、惡創(chuàng)面評估：皮膚破潰、惡 臭、大量壞死組織臭、大量壞死組織 n 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 局部避免受壓局部避免受壓 抗感染抗感染 清除壞死組織清除壞死組織 管理滲液管理滲液 n 敷料使用期限：敷料使用期限： 視滲液情況更換視滲液情況更換 病例分享（一）病例分享（一） n 患者男性，患者男性，6666歲。腦歲。腦 梗塞后右側(cè)肢體活動梗塞后右側(cè)肢體活動 障礙，長期臥床障礙，長期臥床 n 營養(yǎng)狀況：一般營養(yǎng)狀況：一般 n 位置：右側(cè)臀部

14、位置：右側(cè)臀部 n 大?。ㄇ瀵徍笏鶞y數(shù)大小（清瘡后所測數(shù) 值）：值）：4.3cm4.3cm7.1cm7.1cm， 2 23 3點鐘方向潛行點鐘方向潛行 7.5cm7.5cm 病例分享（一）病例分享（一） 創(chuàng)面評估（創(chuàng)面評估（4.17）：）： n 100%黑色組織黑色組織 n 惡臭惡臭 n 少量滲液少量滲液 n 感染性傷口感染性傷口 病例分享（一）病例分享（一） 護(hù)護(hù)理目標(biāo)：理目標(biāo)： n 控制感染控制感染 n 清除壞死組織清除壞死組織 護(hù)理措施：護(hù)理措施： n 常規(guī)消毒創(chuàng)面及周圍皮膚常規(guī)消毒創(chuàng)面及周圍皮膚 n 保守性銳器清創(chuàng)保守性銳器清創(chuàng) n 雙氧水及生理鹽水沖洗雙氧水及生理鹽水沖洗 n 0.1

15、%雷佛奴爾紗條填塞雷佛奴爾紗條填塞 n 無菌紗布覆蓋無菌紗布覆蓋 n 換藥頻率：換藥頻率：Qd或或Bid 病例分享（一）病例分享（一） 創(chuàng)面評估（創(chuàng)面評估（4.27）：）： n 100%紅色組織紅色組織 n 無異味無異味 n 大量滲液大量滲液 n 清潔傷口清潔傷口 病例分享（一）病例分享（一） 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)： n 管理滲液管理滲液 n 促進(jìn)肉芽生長促進(jìn)肉芽生長 護(hù)理措施：護(hù)理措施： n 一級敷料：選用能吸收大一級敷料：選用能吸收大 量滲液的敷料填塞量滲液的敷料填塞 n 二級敷料：紗布或泡沫敷二級敷料：紗布或泡沫敷 料覆蓋料覆蓋 n 更換頻率：更換頻率：Bid或或Qd或視或視 滲液情況更換

16、滲液情況更換 病例分享（一）病例分享（一） 創(chuàng)面評估（創(chuàng)面評估（5.7）：）： n 100%紅色組織紅色組織 n 傷口明顯縮小傷口明顯縮小 n 無異味無異味 n 滲液量較前有所減少滲液量較前有所減少 n 清潔傷口清潔傷口 病例分享（一）病例分享（一） 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)： n 管理滲液管理滲液 n 促進(jìn)肉芽生長促進(jìn)肉芽生長 護(hù)理措施：護(hù)理措施： n 一級敷料：選用能吸收大一級敷料：選用能吸收大 量滲液的敷料填塞量滲液的敷料填塞 n 二級敷料：紗布或泡沫敷二級敷料：紗布或泡沫敷 料覆蓋料覆蓋 n 更換頻率：更換頻率：Qd或視滲液情或視滲液情 況更換況更換 病例分享（一）病例分享（一） 創(chuàng)面評估（

17、創(chuàng)面評估（8.16）：）： n 100%紅色組織紅色組織 n 傷口顯著縮小傷口顯著縮小 n 無異味無異味 n 滲液少量滲液少量 n 清潔傷口清潔傷口 病例分享（一）病例分享（一） 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)： n 促進(jìn)肉芽生長促進(jìn)肉芽生長 n 促進(jìn)上皮移行促進(jìn)上皮移行 護(hù)理措施：護(hù)理措施： n 一級敷料：選用能吸收少一級敷料：選用能吸收少 量滲液的水膠體膏劑填塞量滲液的水膠體膏劑填塞 n 二級敷料：紗布或泡沫敷二級敷料：紗布或泡沫敷 料覆蓋料覆蓋 n 更換頻率：更換頻率：45天更換天更換 病例分享（二）病例分享（二） n 患者男，患者男，78歲。因腦血栓左側(cè)肢體活動障礙摔倒歲。因腦血栓左側(cè)肢體活動障礙

18、摔倒 后長期臥床，致骶尾部壓瘡后長期臥床，致骶尾部壓瘡 n BP：158/78 mmHg，神智清楚，消瘦，不能言，神智清楚，消瘦，不能言 語，下肢肌力語，下肢肌力2級級 n 營養(yǎng)狀況：血紅蛋白營養(yǎng)狀況：血紅蛋白104.1 g/L；白蛋白；白蛋白28.1 g/L 臨床資料臨床資料專科情況?？魄闆r n 14cm14cm16cm16cm創(chuàng)面創(chuàng)面 n 黑痂及黃色腐肉占黑痂及黃色腐肉占80% 80% n 惡臭惡臭 n 滲液中等滲液中等 創(chuàng)面處理創(chuàng)面處理自溶性清創(chuàng)自溶性清創(chuàng) 刀尖在腐肉、黑痂上刀尖在腐肉、黑痂上 給予給予“井井”字形劃痕字形劃痕 多愛膚水解膠涂于多愛膚水解膠涂于 腐肉及黑痂上腐肉及黑痂上

19、2010.12.19 創(chuàng)面處理創(chuàng)面處理敷料選擇敷料選擇 多愛膚水膠體多愛膚水膠體 敷料覆蓋敷料覆蓋 創(chuàng)面處理創(chuàng)面處理機(jī)械性清創(chuàng)機(jī)械性清創(chuàng) 清創(chuàng)后清創(chuàng)后 2010.12.20 2010.12.22 創(chuàng)面可見紅色組創(chuàng)面可見紅色組 織，骶尾部可見：織，骶尾部可見： 3cm4cm深腔直深腔直 達(dá)尾骨。滲液大達(dá)尾骨。滲液大 量量 選用愛康膚銀選用愛康膚銀 創(chuàng)面處理創(chuàng)面處理四周后四周后 n 大小：大?。?cm10cm n 創(chuàng)面紅色，感染消創(chuàng)面紅色，感染消 失，可見上皮移行失，可見上皮移行 n 周圍皮膚正常周圍皮膚正常 2010.12.31 創(chuàng)面處理創(chuàng)面處理六周后六周后 n創(chuàng)面創(chuàng)面6.5cm7cm n骶尾部

20、可見：骶尾部可見： 2cm3cm腔道，腔道， 深約深約2cm。 n 腔內(nèi)填塞愛康膚銀腔內(nèi)填塞愛康膚銀 n 多愛膚水膠體敷料覆多愛膚水膠體敷料覆 蓋蓋 2011.1.26 創(chuàng)面處理創(chuàng)面處理八周后八周后 n 大?。捍笮。?cm4cm5cm5cm n 骶尾部可見：骶尾部可見： 1.8cm1.8cm2cm2cm深深 約約1.9cm1.9cm腔道腔道 n 傷口明顯好轉(zhuǎn)，傷口明顯好轉(zhuǎn)， 回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療 2011.2.19 謝謝聆聽謝謝聆聽 可疑的深部組織損傷 n 創(chuàng)面評估：皮膚完整，顏創(chuàng)面評估：皮膚完整，顏 色出現(xiàn)明顯改變色出現(xiàn)明顯改變 n 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 局部避免受壓局部避免受壓 皮

21、膚可直接暴露皮膚可直接暴露 或用敷料保護(hù)或用敷料保護(hù) n 加強(qiáng)觀察加強(qiáng)觀察 期壓瘡（創(chuàng)面至皮下組織）期壓瘡（創(chuàng)面至皮下組織） n 創(chuàng)面評估：皮膚破潰、大創(chuàng)面評估：皮膚破潰、大 量滲液、有腐肉量滲液、有腐肉 n 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)： 清除壞死組織清除壞死組織 管理滲液管理滲液 促進(jìn)肉芽生長促進(jìn)肉芽生長 n 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 局部避免受壓局部避免受壓 親水性纖維親水性纖維+泡沫敷料泡沫敷料 n 敷料使用期限：敷料使用期限： 視滲液情況更換視滲液情況更換 期壓瘡（創(chuàng)面深達(dá)肌腱、肌層）期壓瘡（創(chuàng)面深達(dá)肌腱、肌層） n 創(chuàng)面評估：皮膚破潰、大創(chuàng)面評估：皮膚破潰、大 量滲液、有壞死組織量滲液、有壞死組織 n 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)： 清除壞死組織清除壞死組織 管理滲液管理滲液 促進(jìn)肉芽生長促進(jìn)肉芽生長 n 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 局部避免受壓局部避免受壓