肺氣腫慢支完整病歷模板（干貨分享）

1、肺氣腫慢支完整病歷模板肺氣腫/慢支合并肺部感染自主模版主訴 咳嗽、氣促、咳痰2年，加重一周?，F(xiàn)病史 患者于2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰,伴有氣促,無(wú)胸痛,無(wú)惡心、嘔吐。無(wú)發(fā)熱,無(wú)雙下肢浮腫.發(fā)病后曾多次在本院或院外擬慢性支氣管炎治療后好轉(zhuǎn)，但反復(fù)發(fā)作。近1周來(lái)患者在田間勞作感冒受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促、乏力加重,因自服藥不解、在家人扶持下來(lái)本院申請(qǐng)住院治療?；颊咂鸩∫詠?lái),精神、睡眠差，胃納欠佳，二便正常。.感謝聆聽(tīng)既往史 209年在武威市人民醫(yī)院檢查診斷為慢性支氣管炎并給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。否認(rèn)支氣管擴(kuò)張、高血壓病、糖尿病病史.否認(rèn)藥物過(guò)敏史.個(gè)人史 出生生長(zhǎng)在本地，否認(rèn)外地長(zhǎng)期居住史,

2、無(wú)血吸蟲(chóng)病及疫水源接觸史，否認(rèn)其他疫水疫源接觸史,否認(rèn)毒物、毒藥接觸史，否認(rèn)放射物接觸史。否認(rèn)吸煙、酗酒等不良嗜好，否認(rèn)冶游史?；橛?適齡結(jié)婚,妻子健康，育有男3女，均體健，家庭和睦月經(jīng)史 3歲初潮、周期28天、行經(jīng)天數(shù)35天,量中等、色紅、無(wú)血塊及白帶等分泌物。家族史 父母已故多年,死因不詳，否認(rèn)二系三代中遺傳性及傳染性疾病史。家族中成員無(wú)類(lèi)似病史者。體格檢查 發(fā)育正常,體型消瘦，神志清楚,慢性病容，構(gòu)音清楚，對(duì)答切題，半臥位,查體合作，全身皮膚粘膜無(wú)黃染,無(wú)肝掌及蜘蛛痣,淺表淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。頭顱、五官無(wú)畸形;頭發(fā)分布均勻;眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)蒼白；鞏膜無(wú)黃染；雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑約3m，

3、對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)外耳道無(wú)異常分泌物,雙側(cè)乳突無(wú)壓痛,聽(tīng)力正常。鼻翼無(wú)扇動(dòng),鼻腔無(wú)異常分泌物；副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)?？诖綗o(wú)發(fā)紺,牙齦及口腔粘膜無(wú)出血,咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)化膿點(diǎn)，伸舌居中。頸無(wú)抵抗,頸靜脈未見(jiàn)充盈,氣管居中。甲狀腺無(wú)腫大.胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸運(yùn)動(dòng)平順，肋間隙等寬;雙肺觸診語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng),略減弱;雙肺叩診過(guò)清音；雙肺呼吸音弱，雙下肺可聞少許濕性羅音及干羅音，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左第五肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)約1.5cm處，無(wú)異常搏動(dòng)，觸診無(wú)震顫；心界不大,心率0次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)規(guī)則、對(duì)稱(chēng)，周?chē)苷魑匆?jiàn)異常。腹平坦，無(wú)腹壁靜

4、脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波;肝脾肋下未觸及；腸鳴音正常。肛門(mén)、直腸及外生殖器未檢.脊柱無(wú)畸形，無(wú)活動(dòng)障礙,四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅、腫、熱、痛，雙下肢無(wú)浮腫。四肢無(wú)畸形,肌張力、肌力正常.生理性神經(jīng)反射存在,未引出病理性神經(jīng)反射。.感謝聆聽(tīng)輔助檢查 心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)緩、異常心電圖。肝膽超提示：膽囊內(nèi)結(jié)石、慢性膽囊炎、肝未見(jiàn)異常.尿R（）、空腹血糖.9mml/L、血RT bc3.3*1/ Lc.5 c63。3 B 3。49*101/L 肝功 直接膽紅素。6umoI/ 胸部正位片提示：肺門(mén)陰影濃大、雙肺紋理增重.感謝聆聽(tīng)專(zhuān)科情況 胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸運(yùn)動(dòng)平順，肋間隙等寬；雙肺觸診語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng),略減弱;雙肺叩診過(guò)清

5、音；雙肺呼吸音弱，雙下肺可聞少許濕性羅音及干羅音,無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左第五肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)約15cm處，無(wú)異常搏動(dòng),觸診無(wú)震顫；心界不大，心率11次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)規(guī)則、對(duì)稱(chēng)，周?chē)苷魑匆?jiàn)異常。腹平坦,無(wú)腹壁靜脈曲張,未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波;肝脾肋下未觸及；腸鳴音正常。肛門(mén)、直腸及外生殖器未檢。脊柱無(wú)畸形，無(wú)活動(dòng)障礙，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅、腫、熱、痛，雙下肢無(wú)浮腫。四肢無(wú)畸形,肌張力、肌力正常。生理性神經(jīng)反射存在,未引出病理性神經(jīng)反射。.感謝聆聽(tīng)病情摘要 咳嗽、氣喘、咳痰，精神欠佳、神情.胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸運(yùn)動(dòng)平順，肋間隙等寬；雙肺觸診語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，略減

6、弱；雙肺叩診過(guò)清音；雙肺呼吸音弱，雙下肺可聞少許濕性羅音及干羅音,無(wú)胸膜摩擦音。診斷依據(jù) 1、發(fā)病年齡及性別、女6歲、既往有咳喘病史二年，曾經(jīng)多方治療，反復(fù)發(fā)作。3、癥狀與體征:咳嗽、氣促、咳痰，胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸運(yùn)動(dòng)平順，肋間隙等寬;雙肺觸診語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，略減弱；雙肺叩診過(guò)清音；雙肺呼吸音弱,雙下肺可聞少許濕性羅音及干羅音，無(wú)胸膜摩擦音。4、輔助檢查:心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)緩、異常心電圖。肝膽B(tài)超提示:膽囊內(nèi)結(jié)石、慢性膽囊炎、肝未見(jiàn)異常。尿（）、空腹血糖1.9molL、血RT 3.3109/L L30.5 Nc633 RB.49101 肝功 直接膽紅素9。6umoIL 胸部正位片提示：肺門(mén)陰影濃大、

7、雙肺紋理增重.感謝聆聽(tīng)鑒別診斷 1。支氣管擴(kuò)張:有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點(diǎn)，常反復(fù)咯血。合并感染時(shí)有多量濃痰。查體常有肺部固定羅音。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀.高分辨CT可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張改變.。支氣管哮喘:多在兒童或青少年時(shí)期起病。以發(fā)作性喘息為特征。發(fā)作時(shí)兩肺布滿(mǎn)哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個(gè)人過(guò)敏史。哮喘的氣喘受限多為可逆性，其支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性3。肺結(jié)核:可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌、胸部X線(xiàn)檢查可發(fā)現(xiàn)病灶.診療計(jì)劃 1.完善各項(xiàng)檢查。2抗感染.3止咳化痰。4。舒張支氣管。5.對(duì)癥及支持治療。病程記錄 今日查房見(jiàn)患者精神欠佳、神志清、語(yǔ)言流利

8、，自訴睡眠欠安、飲食一般、二便調(diào),咳嗽、氣促、咳痰、胸悶之癥略有好轉(zhuǎn),時(shí)有口苦之象、聽(tīng)診雙肺可聞及少量干濕羅音、呼吸音較粗,雙肺觸診語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，略減弱；雙肺叩診過(guò)清音;心率10次/分,律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音.雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)規(guī)則、對(duì)稱(chēng),周?chē)苷魑匆?jiàn)異常。腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張,未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波；肝脾肋下未觸及；腸鳴音正常。舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。余無(wú)異常,囑其安心治療，觀(guān)察變化.感謝聆聽(tīng)今日查房見(jiàn)患者精神可、神志清、語(yǔ)言流利，自訴睡眠欠安、飲食一般、二便調(diào),咳嗽、氣促、咳痰、胸悶之癥進(jìn)一步好轉(zhuǎn),晨起時(shí)有口苦之象、聽(tīng)診雙肺可聞及少量干濕羅音、呼吸音較粗，雙肺觸診語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，略減弱;雙肺叩診過(guò)清

9、音；心率110次分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音.雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)規(guī)則、對(duì)稱(chēng)，周?chē)苷魑匆?jiàn)異常。腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波；肝脾肋下未觸及；腸鳴音正常。舌質(zhì)紅苔黃膩,脈滑數(shù)。治療繼續(xù)、觀(guān)察變化。.感謝聆聽(tīng)今日查房見(jiàn)患者精神可、神志清、語(yǔ)言流利，自訴睡眠轉(zhuǎn)佳、飲食略增、二便調(diào),咳嗽、氣促、咳痰、胸悶之癥進(jìn)一步好轉(zhuǎn),晨起時(shí)無(wú)口苦之象、聽(tīng)診雙肺可聞及少量干濕羅音、呼吸音尚粗，雙肺觸診語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，略減弱；雙肺叩診過(guò)清音；心率1次/分,律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)規(guī)則、對(duì)稱(chēng)，周?chē)苷魑匆?jiàn)異常.腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波；肝脾肋下未觸及；腸鳴音正常。舌質(zhì)紅苔黃膩,脈滑數(shù)。治療維持上方、以觀(guān)后效.感謝聆聽(tīng)住院