慢性心力衰竭與運(yùn)動(dòng)康復(fù)

1、心力衰竭（心衰）是各種嚴(yán)重心臟疾病的最后階段，具有高發(fā)病率、高病死率特點(diǎn)。20世紀(jì)70年代前，把運(yùn)動(dòng)康復(fù)列為慢性心衰（chf）患者的禁忌證。然而，長時(shí)間的休息或靜止可以導(dǎo)致骨骼肌萎縮、運(yùn)動(dòng)耐量進(jìn)一步下降、靜脈血栓形成、肺栓塞、褥瘡和癥狀的加重。直到1979年，lee等第一次報(bào)道了運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療對(duì)chf患者是安全的，且可以提高chf患者的運(yùn)動(dòng)耐力。隨后國外開展了大量的chf患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的研究，其療效及安全性得到了不同程度的肯定。2005年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心臟康復(fù)和運(yùn)動(dòng)生理工作組和美國心臟病協(xié)會(huì)（aha）下屬運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)和預(yù)防分會(huì)的建議，運(yùn)動(dòng)康復(fù)是chf患者有效的二級(jí)預(yù)防措施，運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)作為心臟康復(fù)的

2、一部分而應(yīng)用于穩(wěn)定的心衰患者。尤其2007年完成的大型、多中心、隨機(jī)對(duì)照的心衰運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練研究（hf-action）結(jié)果相繼出臺(tái)，2009年美國心臟病學(xué)會(huì)（acc）/aha成人慢性心衰診斷和治療指南把運(yùn)動(dòng)康復(fù)列為慢性穩(wěn)定性心衰患者b推薦證據(jù)。一、運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)chf患者的作用效果keteyian等把運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)chf患者作用進(jìn)行了薈萃分析并總結(jié)：提高運(yùn)動(dòng)耐力、改善內(nèi)皮功能、降低交感神經(jīng)張力、提高骨骼肌力度和耐力、具有改善骨骼肌氧化酶活性等化學(xué)方面的效能。具有可能性的效果有：提高心排出量、改善左室重構(gòu)、改善左室射血分?jǐn)?shù)（lvef）及左室舒張末容量、降低血漿神經(jīng)激素水平、改變骨骼肌組織學(xué)特點(diǎn)、抗炎作用。本中

3、心對(duì)50例chf患者（lvef 49%）隨機(jī)分組（運(yùn)動(dòng)組與非運(yùn)動(dòng)組），對(duì)運(yùn)動(dòng)組chf患者進(jìn)行3個(gè)月的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，采用無氧閾值（anaerobic threshold，at）前10 w（1w=1 j/s）的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，每周3-5次，每次30 min。結(jié)果顯示，經(jīng)過3個(gè)月的有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)組chf患者at氧耗量（vo2 at）和峰值氧耗量（peak vo2）較3個(gè)月前有明顯增加，運(yùn)動(dòng)組與非運(yùn)動(dòng)組患者vo2 at變化值和peak vo2變化值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.01），同樣證實(shí)了3個(gè)月的有氧運(yùn)動(dòng)可以明顯改善chf患者的運(yùn)動(dòng)耐力。而對(duì)運(yùn)動(dòng)心排量及相關(guān)參數(shù)作用不佳，結(jié)果顯示，經(jīng)過3個(gè)月的有氧運(yùn)動(dòng)，2組

4、患者靜息心排量變化值、峰值心排量變化值、心臟峰值功率輸出變化值、靜息心率變化值、峰值心率變化值、靜息平均動(dòng)脈壓變化值、峰值平均動(dòng)脈壓變化值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05）。3個(gè)月的有氧運(yùn)動(dòng)，對(duì)chf患者左心房、左心室重構(gòu)作用，兩組患者左心房?jī)?nèi)徑變化值、左心室舒張末內(nèi)徑變化值、左心室收縮末內(nèi)徑變化值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05）。從生理學(xué)角度來看，運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)chf患者作用更有進(jìn)一步的深入，不僅改善血漿及組織細(xì)胞因子，包括tnf、il-1、il-6、血清基質(zhì)金屬蛋白酶（mmp）-1、mmp-9等，還可以抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡。運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以通過提高骨骼肌毛細(xì)血管密度、提高骨骼肌線粒體氧化酶的活性、增加i

5、型肌纖維。據(jù)maiorana等報(bào)道，經(jīng)過12周的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，阻力運(yùn)動(dòng)可以擴(kuò)大動(dòng)脈管徑、減小動(dòng)脈管壁厚度，而有氧運(yùn)動(dòng)僅擴(kuò)大動(dòng)脈管徑，對(duì)管壁厚度影響不大，顯然阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)改善動(dòng)脈血管重構(gòu)效果優(yōu)于有氧運(yùn)動(dòng)。目前認(rèn)為：運(yùn)動(dòng)康復(fù)具有改善chf患者幾個(gè)重要的臨床終點(diǎn)作用、改善生活質(zhì)量。hf-action研究共納入2331例lvef 35%的chf患者，隨訪時(shí)間中位數(shù)為30個(gè)月，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可降低全因病死率和住院率達(dá)11%（p=0.03），經(jīng)校正相關(guān)因素后，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以降低心血管原因死亡和心衰原因住院率達(dá)15%。chf分為收縮性心衰和舒張性心衰，舒張性心衰又稱為lvef保存的心衰（hfpef），大多數(shù)研究是針對(duì)收縮

6、性心衰患者，而對(duì)hfpef患者，運(yùn)動(dòng)康復(fù)的效果又是如何？smart等對(duì)18例hfpef患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可以提高運(yùn)動(dòng)耐力達(dá)38%和提高生活質(zhì)量，而對(duì)舒張功能不全沒有改善。kitzman等納入53例lvef 50%的hfpef患者，進(jìn)行16周的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，運(yùn)動(dòng)組hfpef患者peak vo2、vo2at、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、6 min步行距離較對(duì)照組均明顯增加，峰值運(yùn)動(dòng)心率、心率儲(chǔ)備、氧脈亦較對(duì)照組有明顯增加，而對(duì)co2通氣當(dāng)量斜率、靜息心率、收縮壓、舒張壓無明顯改善。此外，運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)hfpef患者生活質(zhì)量有改善，而對(duì)左心室結(jié)構(gòu)與功能無明顯影響。二、chf患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案目前，chf患者尚無統(tǒng)一的

7、運(yùn)動(dòng)方案，處于多元化階段。1.chf患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)適應(yīng)證與禁忌證：據(jù)統(tǒng)計(jì)，運(yùn)動(dòng)相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)約為160 000 h，而對(duì)于高交感活性的心衰患者來說，運(yùn)動(dòng)康復(fù)更是存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此，必須嚴(yán)格把握chf患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)適應(yīng)證與禁忌證。根據(jù)acc/aha成人chf診斷和治療指南慢性心衰的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，被列為b級(jí)和c級(jí)的慢性穩(wěn)定性心衰患者均應(yīng)該考慮進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)。表1為歐洲心臟病學(xué)會(huì)chf患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練建議中所列的禁忌證。表1 慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的禁忌證2.心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cpet）：chf患者在實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)前，應(yīng)遵循aha運(yùn)動(dòng)指南，常規(guī)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。cpet是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的一種形式，是綜合應(yīng)

8、用呼吸氣體監(jiān)測(cè)技術(shù)，計(jì)算機(jī)技術(shù)和活動(dòng)平板或踏車技術(shù)，實(shí)時(shí)檢測(cè)在不同負(fù)荷條件下，機(jī)體氧耗量和co2排出量的動(dòng)態(tài)變化，從而客觀定量地評(píng)價(jià)心臟儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)耐力，是評(píng)定心衰患者心臟功能的金標(biāo)準(zhǔn)，且是制定患者運(yùn)動(dòng)處方的根據(jù)。臨床常選用踏車及運(yùn)動(dòng)平板為運(yùn)動(dòng)模式，基于踏車的安全、方便性，選用踏車的比例更高，常采用運(yùn)動(dòng)功率逐漸增加的方案。踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案按照增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的方式，可分為連續(xù)遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和分級(jí)遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷兩大類，連續(xù)遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷方案又稱ramp方案，在整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程中，連續(xù)不斷地加大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，直至運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)。分級(jí)遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷是將運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分成不同的等級(jí)，每隔一定時(shí)間增加一次運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，一直增加到極量運(yùn)動(dòng)

9、為止。cpet的主要用途：運(yùn)動(dòng)耐力的檢測(cè)、判斷心臟疾病的嚴(yán)重程度、評(píng)估是否需要心臟移植、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、殘障能力的鑒定、評(píng)估治療效果、高?；颊呒膊“l(fā)展的預(yù)測(cè)、運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)測(cè)試。對(duì)于心衰患者，cpet可用于判斷心衰的嚴(yán)重程度和治療效果、幫助判斷預(yù)后、評(píng)估是否需要心臟移植、運(yùn)動(dòng)耐力測(cè)試以及運(yùn)動(dòng)處方的制定。3.運(yùn)動(dòng)處方：目前chf患者尚缺乏統(tǒng)一的運(yùn)動(dòng)處方，須制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)處方的要素：運(yùn)動(dòng)種類、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率，其中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是制定運(yùn)動(dòng)處方的重要內(nèi)容，直接關(guān)系到運(yùn)動(dòng)的效果和安全性。chf患者的運(yùn)動(dòng)具有一定的危險(xiǎn)性，掌握合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度更是制定及執(zhí)行chf患者有氧運(yùn)動(dòng)處方的關(guān)鍵。運(yùn)動(dòng)種類

10、：選擇走路、踏車之類的有氧運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)時(shí)間：30-60 min，包括熱身運(yùn)動(dòng)、整理運(yùn)動(dòng)時(shí)間，針對(duì)體力衰弱的慢性心衰患者，建議延長熱身運(yùn)動(dòng)時(shí)間，通常為10-15 min，真正運(yùn)動(dòng)時(shí)間為20-30 min；運(yùn)動(dòng)頻率：每周35次為最佳。而運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可參照心率、peak vo2、vo2 at等制定。傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是按心率來確定，運(yùn)動(dòng)靶強(qiáng)度是（65%-75%）最大預(yù)測(cè)心率（hrmax） hrmax= 220 -年齡（歲），但是本中心通過94例急性心肌梗死（ami）患者亞極量cpet結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ami患者的at心率僅占hrmax的（52.36.9）%，明顯低于傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)所提示的靶強(qiáng)度（65%-75%）hrma

11、x低限，提示以最大預(yù)測(cè)心率的（65%-75）%hrmax作為運(yùn)動(dòng)處方強(qiáng)度存在較大的安全隱患，因在參加亞極量cpet的ami患者中有34.8%的患者at以后的心排量下降。況且，目前受體阻滯劑已經(jīng)作為心肌梗死和心衰患者二級(jí)預(yù)防用藥，應(yīng)成為心率作為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的不利條件。以peak vo2為標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，50%-80%peak vo2不等，其中70%80% peak vo2為最常用，而對(duì)一些體力衰弱者或起初不適應(yīng)有氧運(yùn)動(dòng)者可予60%-65%peak vo2。以vo2at為標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，meyer等對(duì)chf患者施行以vo2at為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度所制定的運(yùn)動(dòng)處方是安全、有效的。本中心以vo2at前10 w作為運(yùn)

12、動(dòng)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)而制定的運(yùn)動(dòng)處方，對(duì)chf患者進(jìn)行3個(gè)月的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，結(jié)果顯示安全有效。應(yīng)根據(jù)vo2at制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，imet=3.5 mlkg-1min-1換算得到代謝當(dāng)量（metabolic equivalents，mets）。mets是心臟康復(fù)中一個(gè)極為重要的指標(biāo)，可以把在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中評(píng)定的結(jié)果與實(shí)際生活中的各種活動(dòng)結(jié)合在一起，為患者開出適合的運(yùn)動(dòng)處方和體力活動(dòng)、職業(yè)活動(dòng)的建議。到目前為止，mets是把運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與實(shí)際生活中能量供需關(guān)系定量聯(lián)系起來的惟一方法。譬如：快步行走，如果以每小時(shí)3.22公里速度行走，則達(dá)到2.5 mets的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。4.運(yùn)動(dòng)方案實(shí)施：chf患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案的實(shí)施建議分三階段

13、，第一階段在心電圖、血壓等監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，多在醫(yī)院完成，也可以遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)。第二階段須在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，包括對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)的培訓(xùn)、營養(yǎng)指導(dǎo)、疾病知識(shí)的培訓(xùn)及讓患者了解依從性的重要性，可以在醫(yī)院里進(jìn)行。第三階段為家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，如果成功地完成了前兩階段運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練而不出現(xiàn)任何負(fù)面事件，安全性已經(jīng)建立，則可給予其繼續(xù)的家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，醫(yī)師電話隨訪或患者進(jìn)行門診隨訪。運(yùn)動(dòng)分耐力運(yùn)動(dòng)、彈力運(yùn)動(dòng)和阻力運(yùn)動(dòng)。耐力運(yùn)動(dòng)能最大程度增加運(yùn)動(dòng)者的最大攝氧量（vo2 max），有氧運(yùn)動(dòng)為其中一種運(yùn)動(dòng)方式。chf患者多傾向于選擇可以改善心肺功能的有氧運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)模式有：連續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)和間歇有氧運(yùn)動(dòng)，連續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)步驟：熱身運(yùn)動(dòng)-運(yùn)

14、動(dòng)-整理運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)階段平穩(wěn)；間歇有氧運(yùn)動(dòng)步驟：熱身運(yùn)動(dòng)-運(yùn)動(dòng)-整理運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)階段呈運(yùn)動(dòng)-間歇-運(yùn)動(dòng)-間歇交替。tanlsho和hirakawa 2位日本學(xué)者研究了連續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)和間歇有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)運(yùn)動(dòng)耐力的影響，經(jīng)過15周的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，連續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)和間歇有氧運(yùn)動(dòng)均可增加peak vo2，但是間歇運(yùn)動(dòng)可以提高最大無氧能力。因間歇有氧運(yùn)動(dòng)具有更安全的特點(diǎn)，多在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練早期采納。hf-action研究的整個(gè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過程均采用連續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)模式，見表2。表2 心力衰竭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練研究方案（連續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)）注：ahrr，%：心率儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)，如hrr 60%，則目標(biāo)心率=靜息心率+0.6（峰值運(yùn)動(dòng)時(shí)心率-靜息心率）對(duì)chf

15、患者而言，阻力運(yùn)動(dòng)作為有氧運(yùn)動(dòng)的有效補(bǔ)充。阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練并未加重左室重構(gòu)，而可以改善肌肉收縮力，如：6 min步行距離，更大程度提高心衰患者的亞極量運(yùn)動(dòng)耐力。還有，阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以直接改善心衰患者骨骼肌超聲結(jié)構(gòu)的異常和神經(jīng)-肌肉功能，而并非簡(jiǎn)單增加肌肉體積。gary等報(bào)道有氧運(yùn)動(dòng)與阻力運(yùn)動(dòng)結(jié)合可以增加運(yùn)動(dòng)康復(fù)的效果。既然阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)慢性心衰患者有益，何時(shí)可以實(shí)施阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，目前有觀點(diǎn)認(rèn)為：一旦chf患者耐受了有氧運(yùn)動(dòng)后（通常經(jīng)歷了34周有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練），被列為b級(jí)和c級(jí)的chf患者應(yīng)該考慮進(jìn)行阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，在幾周至數(shù)月內(nèi)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度，上肢從40% 1-rm（1-repetition maximum）至70% 1