按醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容

1、按月醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容1、落實(shí)患者安全目標(biāo) ，組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與 考核。 員工對患者安全目標(biāo)的知曉率 90%。主管部門對患者安全目標(biāo) 落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?；颊甙踩繕?biāo)在醫(yī)院 日常運(yùn)行的工作流程中得到完全落實(shí)。（月）2、規(guī)范使用與管理抗菌物 ，定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估， 按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度， 改進(jìn)抗菌藥物使用。抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)， 符合相關(guān)規(guī)定。醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。（月）3、有 院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程 ，醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程（月）4、為出院患者提供規(guī)范的 出院醫(yī)囑和康

2、復(fù)指導(dǎo) 意見（月）5、科室有質(zhì)量與安全管理小組 ，質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)， 定期 自查、評估、分析、整改，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價(jià)、 分析和反饋（月）6、病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價(jià)對各臨床 科室出院患者平均住院日有明確的要求， 對住院時(shí)間超過 30 天的患者 進(jìn)行管理與評價(jià) 。（月）7、有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范 性文件， 有定期手術(shù)醫(yī)師 能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，患者病情評估與術(shù)前討論制度，有重大手 術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。 在患者手術(shù)前履行知情同意，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及 時(shí)與安全。主管部門對制度落實(shí)

3、情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。（月）8、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī) 符合規(guī)范。 醫(yī)院對手術(shù) 科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價(jià)，有能夠顯示 持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（月）9、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)行 麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理 ，并有明確的 制度，對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價(jià)和再授權(quán)制度。麻醉醫(yī)師經(jīng)過 嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。有患者麻醉前病情評估 和麻醉前討論制度。患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及 其他可能的選擇。（月）10、執(zhí)行 手術(shù)安全核查 ，麻醉的全過程在病歷 / 麻醉單上得到充分體現(xiàn)。 有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。有麻醉效果

4、評定。麻醉后復(fù) 蘇室合理配置，管理措施到位。有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與 流程（月）11、重癥醫(yī)學(xué)科 布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。有重癥醫(yī)學(xué)科 工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出 科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”， 醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力 準(zhǔn)入及授權(quán)管理。執(zhí)行核心制度，建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制。有醫(yī)院感染 管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo) 尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí) 行。重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、 制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)， 醫(yī)院與科室

5、能定期評價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。主管部門履行監(jiān) 管職責(zé)，定期進(jìn)行評價(jià)、分析和反饋。（月）12、依據(jù) 傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療 規(guī)范等。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。承擔(dān)本 單位醫(yī)院感染管理工作。開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。執(zhí)行“首診負(fù) 責(zé)制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范 接診和治療傳染病患者。有重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治 專家組。（月）13、中醫(yī)科設(shè)置符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)等法 規(guī)基本要求。建立 中醫(yī)診療 規(guī)范，開展中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī) 特

6、色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)?？剖覂?nèi)定期自查、評估、分析、整改。 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評價(jià)、分析和反饋。開展辨證施護(hù)，提 供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。（月）14、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)有 康復(fù)診療指南 / 規(guī)范，康復(fù)醫(yī)師對每位 康復(fù)患者有明確診斷與功能評估，制訂康復(fù)治療計(jì)劃。開展了臨床早 期康復(fù)介入服務(wù)。科室對康復(fù)計(jì)劃落實(shí)情況有自查、評價(jià)，有改進(jìn)措 施。主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。住院患者康 復(fù)治療。選派康復(fù)醫(yī)師和治療師深入臨床科室，與科室建立協(xié)作的工 作模式，為須康復(fù)治療的患者，提供早期、專業(yè)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。主 管部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。（月）15、患

7、者及家屬、授權(quán)委托人知情同意，主動(dòng)參與康復(fù)治療?？祻?fù)治 療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。對轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)及家庭的患 者提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)， 保障康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性 ?？剖覍β鋵?shí)情 況有自查、評價(jià)、分析、反饋、整改。主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對 存在的問題有整改。（月）16、制定 康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫 要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊 急處置預(yù)案?？剖覍β鋵?shí)情況自查、評估、分析、反饋、整改。主管 部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題有整改。（月）17、有 定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定標(biāo)準(zhǔn)與程序?？剖覍β鋵?shí)情況自查、評估、分析、反饋、整改。主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對存在 的問題有整改。（月）18、藥

8、事和藥物使用管理 與持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并 制定章程，明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn) 措施，召開抗菌藥物管理小組會(huì)議 4 次/ 年。根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合 本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥 物分級管理制度”，并檢查落實(shí)情況。有本院檢驗(yàn)、院感、藥學(xué)三方 聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對策報(bào)告，至少每 6 個(gè)月一次?？咕?藥物治療住院患者微生物樣本送檢率 30%。藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)處、 質(zhì)量 管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。每月至少 抽查門急診處方 100 張、住院病歷 30 份，發(fā)現(xiàn)問題， 及時(shí)整改。 （月）19、落實(shí) 各類手

9、術(shù)（特別是類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有 關(guān)規(guī)定 。類切口（手術(shù)時(shí)間 2 小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用 率 30%。加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。 對抗菌藥物購用有專項(xiàng)監(jiān)督。 根據(jù) 監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無違規(guī)購用。（月）20、實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序，發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救 治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及 時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。將 患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥 害事件報(bào)告的措施。對嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施。 （月）2

10、1、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) ，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提 供24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)， 實(shí)施“危急值報(bào)告”制度 。每年都有為臨床 推出新項(xiàng)目。微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對院內(nèi)感染控制及合理用藥提供充分支 持。明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目 30 分鐘出報(bào)告，生化、免疫 項(xiàng)目 2小時(shí)出報(bào)告。 實(shí)施危急值報(bào)告制度， 有危急值報(bào)告制度與報(bào)告 流程。根據(jù)臨床需要，共同制定危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍。檢驗(yàn)人員熟 悉危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍。有完整的危急值報(bào)告登記資料。（月）22、實(shí)驗(yàn)室制定針對不同情況的消毒措施 ，并保留各種消毒記錄。定 期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。保留各種消毒記錄，記錄完整。定期 對消毒用品的有效性進(jìn)行

11、監(jiān)測。主管部門定期檢查、分析、反饋、整 改。（月）23、檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng)一 。科室有專門人員定期自查、反饋、整 改。有主管部門監(jiān)督檢查、反饋，落實(shí)整改措施。（月）24、病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄。有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。科室定期對取材質(zhì)量有自查、總結(jié)和改進(jìn)等 資料，持續(xù)改進(jìn)取材工作質(zhì)量。（月）25、醫(yī)學(xué)影像 （普通放射、超聲、核素成像等）部門 設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施 符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨 床診療需要， 提供 24 小時(shí)急診影像服務(wù) 。（月）26、落實(shí)中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 （試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范， 完善臨床

12、用 血的組織管理 。依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定 輸血管理文件。 各科室按照輸血管理制度的要求， 開展輸血管理工作， 對存在問題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在 問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評價(jià)，有記錄。（月）27、輸血治療病程記錄 完整詳細(xì)。有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢 查和改進(jìn)措施。落實(shí)臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報(bào)批手 續(xù)。職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，定期提出 總結(jié)分析和案例分析報(bào)告，對存在問題及時(shí)整改。（月）28、建立 輸血標(biāo)本采集流程 ，執(zhí)行 輸血前核對制度 ，輸血科與臨床科 室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)

13、整改。職能部 門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有 改進(jìn)成效。（月）29、有 血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度 ?？剖夷馨凑罩贫群土鞒?要求，檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改，并職能部門按照制度和 流程落實(shí)監(jiān)督檢查， 對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)， 有改進(jìn)成效。（月）30、有 臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程。科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有 改進(jìn)成效。（月）31、血液透析室設(shè)置符合規(guī)范 。醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與 任務(wù)要求。有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措

14、施。有主管部門履行 監(jiān)督管理職責(zé)，對問題和缺陷有改進(jìn)措施。有血液透析患者登記及病 歷管理制度。院科兩級對制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，有問題與缺陷及 時(shí)反饋，有改進(jìn)措施。（月）32、有 設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度 。對制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢 查并記錄，對存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施。設(shè)備操作規(guī)范，設(shè)備維 修響應(yīng)及時(shí)，使用、維修記錄完整，改進(jìn)措施落實(shí)。（月）33、病歷（案）管理符合中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事 故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄。 質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢 查，對存在問題

15、與缺陷提出整改措施。職能部門對病歷書寫質(zhì)量整改 措施進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。 質(zhì)量管理相關(guān)部門、 病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查 ，對存在問題與缺 陷提出整改措施。職能部門要對病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評 價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。（月）34、住院病案 首頁 應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相 關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。有臨床科室自查及主管職能部門督查， 有整改措施。主管部門對整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評價(jià)，監(jiān)管與 持續(xù)改進(jìn)有成效。 病程記錄 及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部病歷書 寫基本規(guī)范。病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分 析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。臨床科室 對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)行評價(jià)，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量。持 續(xù)改進(jìn)有成效，病歷質(zhì)量不斷提高。（月）35、有 病歷質(zhì)量控制與評價(jià) 組織。主管部門定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo) 檢查，作為科室考核內(nèi)容。院科兩級及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況，反饋至 各科室和責(zé)任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時(shí)改進(jìn)。醫(yī)院有專職的質(zhì)控 醫(yī)師， 科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。 醫(yī)院至少每季度對病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、 分析、評價(jià)，提出