心律失常上傳

1、疾病概要疾病概要 1、心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)、心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng) 2、心肌的電生理特性、心肌的電生理特性 3、概念：、概念： 【心律失常心律失?！浚褐赣捎谛呐K沖動的頻率、：指由于心臟沖動的頻率、 節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序 的異常。的異常。 4 4、分類、分類 （1 1）按心率的快慢按心率的快慢：快速型和緩慢型：快速型和緩慢型 （2 2）按發(fā)生部位：）按發(fā)生部位： 竇性心律失常竇性心律失常 房性心律失常房性心律失常 房室交界性心律失常房室交界性心律失常 室性心律失常室性心律失常 其他：預(yù)激；起搏器其他：預(yù)激；起搏器 （3）危害危害： 良性心律失常：良性心律失常：

2、惡性心律失常：惡性心律失常： （4 4）按其發(fā)生原理）按其發(fā)生原理: : 分為沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常分為沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常 一、沖動形成異常一、沖動形成異常 （一）竇性心律失常（一）竇性心律失常 竇性心動過速；竇性心動過速； 竇性心動過緩；竇性心動過緩； 竇性心律不齊；竇性心律不齊； 竇性停搏。竇性停搏。 （二）異位心律二）異位心律 1被動性異位心律被動性異位心律 逸搏（房性、房室交界區(qū)性、室性）逸搏（房性、房室交界區(qū)性、室性） 逸搏心律（房性、房室交界區(qū)性、室性）。逸搏心律（房性、房室交界區(qū)性、室性）。 2主動性異位心律主動性異位心律 期前收縮（房性、房室交界區(qū)性、室性）；期前收

3、縮（房性、房室交界區(qū)性、室性）； 陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界區(qū)性、室陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界區(qū)性、室 性）；性）； 心房撲動、心房顫動；心房撲動、心房顫動； 心室撲動、心室顫動。心室撲動、心室顫動。 沖動起源異常 二、沖動傳導(dǎo)異常二、沖動傳導(dǎo)異常 （一）生理性（一）生理性 干擾及房室分離。干擾及房室分離。 （二）病理性（二）病理性 竇房傳導(dǎo)阻滯；竇房傳導(dǎo)阻滯； 房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯； 房室傳導(dǎo)阻滯；房室傳導(dǎo)阻滯； 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左束支分支傳導(dǎo) 阻滯）。阻滯）。 （三）房室間傳導(dǎo)途徑異常（三）房室間傳導(dǎo)途徑異常 預(yù)激綜合征預(yù)激綜

4、合征。 【心律失常病因和發(fā)生機心律失常病因和發(fā)生機】 （一）病因（一）病因 1、心臟?。猴L(fēng)心病、冠心病、心臟?。猴L(fēng)心病、冠心病、 心肌病心肌病 2、非心源性病因：、非心源性病因： 自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)功能紊亂 內(nèi)分泌代謝失常內(nèi)分泌代謝失常 酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂 藥物中毒、感染、貧血、心臟手術(shù)或創(chuàng)傷藥物中毒、感染、貧血、心臟手術(shù)或創(chuàng)傷 生理因素生理因素 1、沖動形成的異常： 自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或其內(nèi)在病變，可導(dǎo)致不適當(dāng) 的沖動發(fā)放。原來無自律性的心肌細胞，可在病理狀態(tài)下出 現(xiàn)異常自律性。 觸發(fā)活動是指局部出現(xiàn)兒茶酚胺濃度增高、低血鉀、高 血鈣及洋地黃中毒時，心房、心室

5、與希氏束浦肯野組織在 動作電位后產(chǎn)生除極活動，被稱為后除極。若后除極的振幅 增高并抵達閾值，便可引起反復(fù)激動。導(dǎo)致持續(xù)性快速性心 律失常。 2、沖動傳導(dǎo)異常 折返是所有快速性心律失常中最常見的發(fā)生機制。 基本條件： 心臟兩個或多個部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)性各不相同， 相互連結(jié)形成一個閉合環(huán)； 其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯； 另一通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠 時間恢復(fù)興奮性； 原先阻滯的通道再次激動，從而完成一次折返激動。 沖動在環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常。 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 1 1、主要表現(xiàn)、主要表現(xiàn) n無癥狀或心悸、頭暈、乏力、胸痛、暈厥、無癥狀或心悸、頭暈、乏力、胸痛

6、、暈厥、 抽搐、心絞痛、心力衰竭抽搐、心絞痛、心力衰竭 2 2、護理體檢、護理體檢 n脈搏頻率、節(jié)律，心臟聽診脈搏頻率、節(jié)律，心臟聽診 早搏早搏：脈搏有缺如，脈搏有缺如， 心律不規(guī)則，有代償間歇，心律不規(guī)則，有代償間歇， 第一心音增強，第二減弱第一心音增強，第二減弱 室上速室上速：心律規(guī)則，第一心音強度一致：心律規(guī)則，第一心音強度一致 室速室速：心律略不規(guī)則，第一心音強度不一致心律略不規(guī)則，第一心音強度不一致 房撲房撲：心律規(guī)則或不規(guī)則心律規(guī)則或不規(guī)則 房顫房顫：心音強弱不等、心律絕對不規(guī)則、心音強弱不等、心律絕對不規(guī)則、 脈搏短絀、脈率心率脈搏短絀、脈率心率 室顫室顫：大動脈摸不到；神志喪失

7、繼以呼吸、大動脈摸不到；神志喪失繼以呼吸、 心跳停止、瞳孔喪大、紫紺心跳停止、瞳孔喪大、紫紺 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 I：第一心音減弱：第一心音減弱 II I型：心搏脫漏；型：心搏脫漏； II II型：心律慢而整齊或不齊型：心律慢而整齊或不齊 III心律慢而規(guī)則，第一心音強弱不等，心律慢而規(guī)則，第一心音強弱不等， 可聞大炮音、收縮壓增高，脈壓增寬可聞大炮音、收縮壓增高，脈壓增寬 （三）輔助檢查（三）輔助檢查 n心電圖 最重要 n動態(tài)心電圖（Holter ） n運動試驗 n食管心電圖 n臨床心電生理檢查 【治療治療】 n1、藥物治療藥物治療 n2、電轉(zhuǎn)復(fù)和電起搏電轉(zhuǎn)復(fù)和電起搏 n3、經(jīng)導(dǎo)管射頻

8、消融術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù) n4、心律失常的外科手術(shù)治療、心律失常的外科手術(shù)治療 n5、其他：、其他： n終止室上速興奮迷走神經(jīng)終止室上速興奮迷走神經(jīng) n壓舌板、瓦氏動作、壓頸動脈竇、壓眼球壓舌板、瓦氏動作、壓頸動脈竇、壓眼球 心律失常的治療心律失常的治療: : 抗心律失常藥物分類抗心律失常藥物分類 I 類 類 作用 方式 膜抑制作用，阻滯快鈉通道 阻滯交感功能受 體 對動 作電 位的 作用 減慢o相上升速率，降低4相上升斜 率，對動作電位時間作用不同 Ia Ib Ic Apd Apd 對Apd無作用 降低4相位上升斜率 主要 作用 部位 心房 心房 希浦系統(tǒng) 心室 心室 心室、旁路 旁路 竇房

9、結(jié) 房室結(jié) 藥物 奎尼丁 利多卡因 心律平 普魯卡 因酰胺 慢心律 雙異丙比安 苯妥 英鈉 心得安 美多心安 氨酰心安 心律失常的治療心律失常的治療: : 抗心律失常藥物分類抗心律失常藥物分類 類 類 作用 方式 延長動作電位，抗交感作用 阻滯慢鈣通道 對動 作電 位的 作用 延長APD 抑制2 相位和3相 主要 作用 部位 心房，房室結(jié) 希浦系統(tǒng) 心室旁路 房室結(jié) 藥物 乙胺碘呋酮、溴芐胺 異博定 心律失常的治療心律失常的治療: : 各類心律失常的治療各類心律失常的治療 首 選 次 選 其 他 房早APB 維拉帕米， 阻斷劑，洋地 黃 乙胺碘呋酮， 奎尼丁，鉀 室早VPB 利多卡因，慢 心律

10、 安他心，普 羅帕酮，乙 胺碘呋酮， 奎尼丁 室上速PSVT 新斯的明，維 拉帕米 ，洋地 黃，阻斷劑 乙胺碘呋酮 普羅帕酮 刺激迷走神 經(jīng)、頸A竇， 壓眼球一側(cè) 室速PVT 利多卡因，慢 心律、普魯卡 因酰胺 乙胺碘呋酮， 苯妥英鈉 心律失常的治療心律失常的治療: : 各類心律失常的治療各類心律失常的治療 首 選 次 選 其 他 房撲 AF 洋地黃 異博定，乙 胺碘呋酮， 阻斷劑 房顫 Af 洋地黃，奎尼丁 ， 阻斷劑，異博 定 乙胺碘呋酮 室撲 VF 室顫 Vf 心臟按壓、人工 呼吸 腎上腺素 利 多卡因 電除顫起博 射頻消融射頻消融 起搏器圖片起搏器圖片 射射 頻頻 消消 融融 儀儀 （

11、三）輔助檢查（三）輔助檢查心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 竇性心律失常：竇性心律失常： 竇性心律竇性心律由竇房結(jié)沖動引起的心律。由竇房結(jié)沖動引起的心律。 竇性心律失常竇性心律失常竇房結(jié)沖動形成過快、過慢、竇房結(jié)沖動形成過快、過慢、 節(jié)律不規(guī)則或傳導(dǎo)障礙時所致心律失常節(jié)律不規(guī)則或傳導(dǎo)障礙時所致心律失常 竇性心律失常分類：竇性心律失常分類： n竇性心動過速 n竇性心動過緩 n竇性心律不齊 n竇性停搏 n病態(tài)竇房結(jié)綜合征 1.正常竇性心律 nP P波的方向：波的方向：P IP I、直立，直立，P aVRP aVR倒置倒置 nPRPR間期：間期：0.12 - 0.200.12 - 0.20秒秒 nPPPP間期：

12、間期：PPPP間期的互差間期的互差0.120.12秒秒 n頻率：頻率：60-10060-100次次/ /分分 *正常竇性心律* 2.2.竇性心動過速竇性心動過速 nP P波的方向：波的方向：P IP I直立，直立， PaVRPaVR倒置倒置 nPRPR間期：間期：0.12-0.200.12-0.20秒秒 n頻率：頻率：100100次次/ /分，但很少分，但很少150150次次/ /分分 處理：一般不需，治療原發(fā)病、去除誘因處理：一般不需，治療原發(fā)病、去除誘因 受體阻滯劑受體阻滯劑 *竇性心動過速* 3.竇性心動過緩 nP P波的方向：波的方向：P IP I直立，直立， PaVR PaVR倒置倒

13、置 nPRPR間期：間期：0.12-0.200.12-0.20秒秒 n頻率：頻率： 40 40 60 60次次/ /分分 n可伴有竇性心律不齊，結(jié)性逸搏等可伴有竇性心律不齊，結(jié)性逸搏等 處理：一般不需處理：一般不需 HR HR過慢：阿托品、異丙腎、心臟起搏器過慢：阿托品、異丙腎、心臟起搏器 *竇性心動過緩* 4.4.竇性心律不齊竇性心律不齊 nP P波的方向：波的方向：P IP I直立，直立， PaVRPaVR倒置倒置 nPRPR間期：間期：0.12-0.200.12-0.20秒秒 nP-PP-P間期差異：間期差異：0.12s0.12s n常伴有竇性心動過緩常伴有竇性心動過緩 呼吸性竇性心律不

14、齊常見呼吸性竇性心律不齊常見 *竇性心律不齊* 5.竇性停搏 n竇性心律中出現(xiàn)較長的間歇，其間無竇性心律中出現(xiàn)較長的間歇，其間無P P波波 n長間歇不是基本心律長間歇不是基本心律PPPP間期的整數(shù)倍間期的整數(shù)倍 n間歇過長時可能出現(xiàn)交界性逸搏、室性逸搏間歇過長時可能出現(xiàn)交界性逸搏、室性逸搏 n很少出現(xiàn)房性逸搏很少出現(xiàn)房性逸搏 處理：功能性不需，去除病因處理：功能性不需，去除病因 病理性有暈厥：早期人工心臟起搏病理性有暈厥：早期人工心臟起搏 *竇性停搏* *竇性停搏* 竇性停搏（竇性靜止） 6 6、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征 （sick sinus syndrome，3S，簡 稱病竇綜合

15、征）是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致 功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合 表現(xiàn)。 病竇綜合征經(jīng)常同時合并心 房自律性異常和房室傳導(dǎo)阻滯。 【病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征】 n持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次分鐘以下）， n竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯； n竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時并存； n心動過緩一心動過速綜合征（ bradycardia tachycardia Syndrom）。交替發(fā)作，后者通常為房撲、 房顫或房性心動過速。 處理：無癥狀：隨診 有癥狀：心臟起搏器 心動過緩一心動過速綜合征 期前收縮（早搏）期前收縮（早搏） （最常見）（最常見） v定義：定義： 起源于竇房結(jié)以外的起源于竇房結(jié)以外的異位

16、異位起搏點起搏點提前提前 發(fā)出的激動發(fā)出的激動 二聯(lián)律二聯(lián)律每個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏每個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏 三聯(lián)律三聯(lián)律每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏 多源性室早多源性室早同一導(dǎo)聯(lián)上室早的形態(tài)不同同一導(dǎo)聯(lián)上室早的形態(tài)不同 早早 搏搏 分類分類 早早 搏搏 來源 頻度 部位 單源 表現(xiàn) 多源 偶發(fā) 頻發(fā) 房 結(jié) 室 二聯(lián) 三聯(lián) 成對 1、房性早搏 n早搏波：早搏波： P P波波 形態(tài)與竇性形態(tài)與竇性P P波不同波不同 nP PR R間期：間期：多正常多正常 可延長可延長( (房室干擾房室干擾) )，偶可短于，偶可短于0.120.12秒秒 nQRSQRS波群：波群：

17、 P P波后繼的波后繼的QRSQRS波群時間、形態(tài)正常波群時間、形態(tài)正常 n代償間歇：代償間歇：多不完全性多不完全性 處理：治療病因，處理誘因處理：治療病因，處理誘因 癥狀明顯：受體阻滯劑、心律平、異搏定癥狀明顯：受體阻滯劑、心律平、異搏定 胺碘酮胺碘酮 *房性早搏* *房性早搏二聯(lián)律* 2、交界性早搏 n早搏波：早搏波：QRSQRS波群，形態(tài)多正常波群，形態(tài)多正常 nP P波：波：逆行性逆行性P P，與與QRSQRS波群關(guān)系不定波群關(guān)系不定 QRSQRS波群之波群之前前 PRPR間期間期0.120.12，或與竇性，或與竇性PRPR間期相差較大間期相差較大 QRSQRS波群之波群之后后(RP(

18、RP間期間期0.200.120.12秒秒 T T波與波與QRSQRS波群的方向相反波群的方向相反 nP P波：波：早搏的早搏的QRSQRS波群前無與其相關(guān)的波群前無與其相關(guān)的P P波波 n代償間歇：代償間歇：完全性完全性 處理：無器質(zhì)性病變：不需要處理：無器質(zhì)性病變：不需要 癥狀明顯：去除誘因、癥狀明顯：去除誘因、受體阻滯劑受體阻滯劑 頻發(fā)、有器質(zhì)性病變：首選頻發(fā)、有器質(zhì)性病變：首選 利多卡因利多卡因 IVIV 慢心律、心律平慢心律、心律平 口口服服 *室性早搏* *室性早搏-二聯(lián)律* *室性早搏-二聯(lián)律* 單源、連發(fā)性、多源室早 室早 R on T 現(xiàn)象 早搏的鑒別診斷 房性早搏交界早搏室性

19、早搏 P P波波 P P，多直立，多直立 形態(tài)異于竇形態(tài)異于竇P P P P，可直立，可，可直立，可 倒置倒置 多無相關(guān)多無相關(guān)P P波，如波，如 有，必倒置有，必倒置 P PR R間期間期 正常，正常， 延長（干擾）延長（干擾） P-R0.12sP-R0.12s R-P0.20sR-P0.12 0.03秒 n房室分離 n心室奪獲與室性融合波 n處理： 無器質(zhì)性、非持續(xù)性：不需要無器質(zhì)性、非持續(xù)性：不需要 器質(zhì)性、持續(xù)性：首選利多卡因器質(zhì)性、持續(xù)性：首選利多卡因 也胺碘酮、心律平也胺碘酮、心律平 電復(fù)律電復(fù)律 洋地黃中毒洋地黃中毒苯妥英鈉苯妥英鈉 *陣發(fā)性室性心動過速* *陣發(fā)性室性心動過速*

20、 室速室速 撲動與顫動 一、心房撲動 二、心房顫動（常見）（常見） 三、心室撲動 四、心室顫動（極危險）（極危險） 1、心房撲動 n心電圖特點： 各導(dǎo)聯(lián)P波消失，等電位線消失 代之以F波 F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致，F(xiàn)F 間隔規(guī)整 F波的頻率一般為250 350次/分 心房撲動2 n心電圖特點： F：R比例多為2：1，故心室率一般在140160 次/分 QRS波群時間、形態(tài)一般正常 可呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，特別是在房室傳導(dǎo) 比例為2：1與4：1交替出現(xiàn)時，出現(xiàn)于長周 期的心搏易呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 處理：最有效電復(fù)律、也可胺碘酮、心律平電復(fù)律、也可胺碘酮、心律平 房撲房撲 心房撲動 *心房撲動

21、* *心房撲動* *心房撲動* 2、心房顫動1 n心電圖特點： 各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以f 波 f 波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整 頻率350-600次/分 RR間期絕對不整 心室率多增快，但通常2：1 比如3：2， 5：4等 第二度I型房室傳導(dǎo)阻滯 *二度型AVB* 典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)：PR間期逐漸延長間期逐漸延長 RR間期逐漸縮短間期逐漸縮短 QRS波群周期性脫落波群周期性脫落 *二度型AVB* IIII 典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)：PRPR間期逐漸延長間期逐漸延長 RRRR間期逐漸縮短間期逐漸縮短 QRSQRS波群周期性脫落波群周期性脫落 （2）二度型房室傳導(dǎo)阻滯 n在QRS漏搏之前，PR間期恒

22、定 n長的RR間期為短RR間期的整數(shù)倍 n房室傳導(dǎo)比例一般為2：1，3：1等 n連續(xù)出現(xiàn)2次以上的脫落稱為高度房室傳導(dǎo) 阻滯 第二度房室傳導(dǎo)阻滯型和型 *二度型房室傳導(dǎo)阻滯* *二度I型和II型比較* 二度二度I I型型 二度二度IIII型型 3、三度房室傳導(dǎo)阻滯1 nP P波規(guī)律的出現(xiàn)，波規(guī)律的出現(xiàn)，QRSQRS波也規(guī)律的出現(xiàn)波也規(guī)律的出現(xiàn) nP波與QRS波群無關(guān) P波頻率 QRS頻率 PP間隔與RR間隔各自規(guī)則 n心房率大于心室率，也即心房率大于心室率，也即P P波的個數(shù)多于波的個數(shù)多于QRSQRS波波 的個數(shù)的個數(shù) n心室率規(guī)整，多緩慢心室率規(guī)整，多緩慢4545次次/ /分）分） 三度房室傳導(dǎo)阻滯2 nQRS波群： 取決于逸搏心律心室節(jié)律點的位置 心室節(jié)律點位于希氏束分叉以上 QRS波群時間形態(tài)正常，心室率35-50次/分 心室節(jié)律點位于希氏束之下 QRS波群呈寬大畸形，心室率35次/分以下 *三度房室傳導(dǎo)阻滯* 典型表現(xiàn)： 1、P波與QRS波群無關(guān)，P波頻率（60bpm） QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則 2、QRS波群寬大畸形，倒置T波，為室性逸搏心律 *三度房室傳導(dǎo)阻滯* 典型表