腹膜透析歐洲最佳實踐指南

1、腹膜透析歐洲最佳實踐指南（EBPG） 8、15腹膜透析歐洲最佳實踐指南(EBPG )European Best Pract i ce Guide I ines for Per itoneaI Dialysis 海南農(nóng)墾總醫(yī)院腎內(nèi)科指南1腹膜透析開始時機指南2腹膜透析導管的置入和護理指南3持續(xù)性非臥床腹膜透析指南4腹膜透析液指南5自動化腹膜透析指南6腹膜透析充分性評估指南7腹膜透析患者營養(yǎng)狀況的評 估指南8腹膜透析和器官移植指南1 :腎功能測定及開始腹膜透析治療時機指南:?？凭驮\時機連續(xù)兩次測量血肌酹,II!男性超過150毫摩爾/升（1.7毫克/12/10升）或女性超過120毫摩爾/升（1.4毫

2、克/升）或有其他慢性腎臟病 的表現(xiàn)如蛋白尿，建議轉(zhuǎn)腎臟?？圃\治。由專科醫(yī) 師精確評估腎功能，決定何時開始腎替代治療并進行飲食指導。（證據(jù)C級）不推薦單憑血肌酉干或尿素氮評估腎功能。II!但應包括評估GFRo（證據(jù)水平B）指南1.2 :腎功能測定 腎衰竭患者GFR的評估推薦使用尿素清除率和肌酊清除率的平 均值進行計算，測定過程應準確收集24小時尿液并經(jīng)體表面積（1.73m2）標化。（證據(jù)水平B）指南1.3 :專科就診治療指南1.3.1保守治療的目的應當是延緩腎功能衰竭的進展。措 施包括減少蛋白尿；嚴格控制血壓；預防水超負荷；治療貧 血；糾正腎性骨病和代謝性酸中毒；評估蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng) 不良以進行

3、積極的飲食指導。在糖尿病的患者，鼓勵嚴格控制血糖。應予以考慮乙型肝炎疫 苗接種。必須定期評估腎功能進展的各種因素。將有關(guān)腎臟 替代治療的各種建議和患者定期溝通交流。（證據(jù)C級） 指南1 3. 2當腎小球濾過率下降到15 ml/mi n/1.73m2 ,應每 月評估一次。特別注意控制高血壓，液體超負荷，生化異常， 營養(yǎng)不良。計劃請外科行建立血管通路的手術(shù)。（證據(jù)C 級） 指南1.4 :透析治療時機確定當有以下一個或多個臨床表現(xiàn) 時，應行透析治療：尿毒癥的癥狀和體征；不能控制的高血壓；進行性營養(yǎng)狀況惡化。無論臨床癥 狀如何，當GFR6ml/mi n/1.73m2（肌酉干清除率8 ml/mi n/1

4、.73m2ll!應開始透析治療。（證據(jù)c級）高?；颊呷缣悄虿∧I病建議早期開始透析治療。為保證臨床在GFR 80 %,腹膜炎發(fā) 生率應低于24透析病人月1次。（證據(jù)C級）指南2. 3盡可能在導管置入至少2周后開始腹膜透析治療。如果在此期間必需透析，可行仰臥位小劑量IPD治療。（證 據(jù)C級）指南2.4建議用解剖法或腹腔鏡進行腹膜透析導管 的置入。特定病 例可用Se I d i nger技術(shù)置入導管，效果相 當。（證據(jù)水平A / B ）指南2.5術(shù)前預防性使用抗生 素。（證據(jù)水平A）指南2.6置管術(shù)后早期護理應包括出口 完全愈合之前換藥應無菌操作。無菌敷料使導管制動避免牽拉 和損傷出口處。（證據(jù)C級

5、）指南2.7術(shù)后前兩周至少每 周換藥一次，但在出口處滲血或疑有感 染發(fā)生時應加強換藥（證據(jù)C級）指南2. 8無論是在出口早期護理還是在出口完全愈合后都應保 持干燥無菌。因此不應使用不透氣敷料。建議切口愈合后每日 換藥。（證據(jù)C級）指南2.9在出口處使用mupirocine或慶大霉素霜減少出口部 位感染。（證據(jù)水平A）扌旨南2.10出口部位感染應依據(jù)ISPD指南及時治療。（證據(jù)C級）不典型出口處感染可局部治療。（證據(jù)C級）指南2.12出口部位感染拔管指證：（i ）每次腹膜炎發(fā)生由 同一種病原微生物引起；（ii ）如抗生素治療失??；（iii ）同一致病菌所致的出口反復感染。（證據(jù)C級）指南2. 1

6、3機械性并發(fā)癥，如疝氣，滲漏和梗阻，應依據(jù)ISPD指南治療。（證據(jù)C級）扌旨南3：持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD） 指南3.1建議使用雙聯(lián)系統(tǒng)，因其可更有效防止腹膜透析相關(guān) 腹 膜炎的發(fā)生。（證據(jù)水平A） 指南3.2如果無可使用的雙聯(lián)系統(tǒng)，建議首選用Y型管道替 代直管系統(tǒng)，因為Y型管道也可有效地防止腹膜炎的發(fā)生。（證據(jù)水平A）指南3. 3盡管沒有確切的證據(jù)證明雙聯(lián)或Y管設(shè)置系統(tǒng)能夠顯著降低腹膜炎的發(fā)生率，但仍推薦病人使用雙聯(lián)或丫型管代替直管系統(tǒng)。（證據(jù)水平A / B ）指南4：腹膜透析液指南4. 1盡管以乳酸鹽、碳酸氫鹽為緩沖劑的腹膜透析液并尚 未證明患者可有長期的臨床獲益，但仍推薦其作為腹透

7、液的優(yōu) 先選擇（證據(jù)C級）。最重要的原因是因為其含有較少葡萄 糖降解產(chǎn)物（GDP） S,生物相容性好于傳統(tǒng)的以葡萄糖/乳 酸為緩沖劑的腹透液（證據(jù)B級）。不過，也可能是經(jīng)濟/ 資源影響限制了其臨床 應用。（證據(jù)C級）指南4.2 7.5 %以icodextrin為緩沖劑的艾考糊精腹透液適 用 于液體超負荷患者、CAPD夜間留腹、APD H間留腹。建議 codextrin每日一次，避免血漿麥芽糖和糖原體內(nèi)過度聚集。（證據(jù)水平A） 指南4.3用氨基酸代替葡萄糖作為緩沖劑的氨基酸腹膜透析液 適用于營養(yǎng)不良的PD患者旨在改善營養(yǎng)狀況。氨基酸腹透液 建議每天給藥一次（4-6 h停留），以避免加重尿毒癥的癥

8、狀和代 謝酸中毒。（證據(jù)水平B） 指南4.4低鈣腹透液應用于高鈣血癥患者。然而，應監(jiān)測血清 鈣離子濃度避免低鈣血癥。（證據(jù)水平A） 指南4.5低鎂腹透液供甲狀旁腺功能低下癥患者使用。（證 據(jù)水平B） 扌旨南4. 6碳酸氫鹽腹透液用于代謝性酸中毒（靜脈血清患者碳酸氫根25毫摩爾/1 ）。然而，需監(jiān)測血清碳酸氫鹽應濃度監(jiān)測,以避免代謝性堿中毒（靜脈血清碳酸氫鹽29毫摩爾/升）。（證據(jù)水平A）指南5自動化腹膜透析指南5. 1 APD的適應癥：（一）常規(guī)CAPD無法獲得充分的超 濾和溶質(zhì)清除率的患者；（二）不能耐受過高的腹腔內(nèi)壓 力；（三）病人的偏好。（證據(jù)水平B）指南5.2尤其是在殘余腎功能進行性下

9、降時，應用APD加大 透析劑 量可達到充分的溶質(zhì)清除。（證據(jù)水平B）指南5.3潮式腹膜透析（TPD）適于入液和出液疼痛的患 者。TPD的另一個特點是腹透液緩慢交換以增加溶質(zhì)透析效能，通 過調(diào)低APD機器上的報警參數(shù)得以實現(xiàn)。（證據(jù)水平B） 指南5. 4 APD的模擬程序設(shè)定應在標準腹膜平衡試驗的基礎(chǔ)上 建立最理想的透析模式。這要求收集24小時的腹膜透出液測 定。（證據(jù)C級）指南6：腹膜透析的充分性評估指南6.1腹膜透析的充分性評估目標應包括尿素清除和液體清 除。（證據(jù)C級）指南6.2這些靶目標是基于腹膜透析患者。尿量無明顯減少和 腎臟具有對尿素的清除能力可能更容易達到靶目標。（證據(jù) C級）指南

10、6. 3無尿患者腹膜透析KT/ Vurea的最低目標值 是每周1.7 （證據(jù)A級）；無尿患者腹膜超濾最低是1.0升 /天。（證據(jù)B級）殘余腎功能的存在可以彌補腹膜透析效 能不足以實現(xiàn)達標。（證據(jù)C級） 指南6. 4當KT/ Vurea不達標，建議患者認真評估容量狀況、尿毒 癥癥狀和營養(yǎng)不良然后采取更恰當?shù)闹委煼绞?。（證據(jù)C級） 指南6.5.部分APD的患者通過增加交換次數(shù)和緩慢的腹透液 透出達到KT/ Vurea目標值，但可能致腹膜肌酉干清除率不足。因此建議對這些患者除追求KT/ Vureal. 7目標夕卜還 應關(guān)注 腹透液45 l/week/1.73m2所達到的腹膜Cor （證據(jù)C級）指南7

11、：腹膜透析患者營養(yǎng)狀況的評估指南7. 1建議所有腹膜透析的患者均應得到個體化的營養(yǎng)指 導。（證據(jù)C級）指南7.2建議每6個月使用量表進行營養(yǎng)狀況的評估。（證 據(jù)C級）對腹膜透析病人血清白蛋白僅是一個臨床上有用的 評估患者蛋白質(zhì)/能量的指標。（證據(jù)水平B）推薦使用主觀綜合性營養(yǎng)評估法（SGA）,標準化的蛋白質(zhì)總氮呈現(xiàn)率（nPNA）和估算每日蛋白質(zhì)攝入（DPI）。（證據(jù)C級）指南7.3 一般建議膳食蛋白質(zhì)攝入量目標至少應達到1 01.2 g/ （kgd）。所有病人不低于0. 8克/公斤/天。 平均nPNA為1克/公斤/天，根據(jù)病人的年齡和體力活動可 進行調(diào)整。（證據(jù)C級）指南7.4在非肥胖患者（B

12、MK27 kg/m2）中，膳食能量攝入量應在35千卡/公斤/天，考慮到 腹膜對葡萄糖的吸收，根據(jù)年齡調(diào)整和計算能量攝入。在營養(yǎng) 不良患者，能量和蛋白質(zhì)攝入量應采用理想體重 計算。（證 據(jù)C級） 指南7.5糾正代謝性酸中毒（靜脈碳酸氫鈉25毫摩爾/升）。（證據(jù)水平A）指南7.6當PD患者發(fā)生營養(yǎng)不良時，建議評估透析的充分性 并進行處方的調(diào)整，除外非透析因素和諸如微炎癥狀態(tài)的其他 原因。（證據(jù)C級）指南8：腹膜透析和器官移植 指南8.1 腹膜透析是腎移植前較佳的腎替代治療方法。因而不應該被將其視為移植的禁忌癥。（證據(jù)水平B） 指南8.2.當腎移植術(shù)后出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復時可繼續(xù)腹膜透析 治療。（

13、證據(jù)水平B）指南.3盡管移植腎功能完全正常，腹膜透析導管可以繼續(xù)在腹腔保留3-4個月；然而，仍推薦移植成功后早期拔管。（證據(jù)水平B）指南8.4對移植的病人腹膜炎和出口感染推 薦依據(jù)ISPD指南治療。因感染需拔管的指證放寬。（證據(jù) 水平B）European Best Pract i ceGu i de I i nes for Per i toneaIDialysisVo Iume 20 suppI 9 December 2005PrefaceRaymond T. Kred i et andOn behaIf of the European Best Practice Gu i de Ii new

14、ork i ng group on Per itoneaI DialysisPrefaceNephrol. Dial. Transplant. (December 2005)20 (suppI 9) : i x1doi:10. 1093/ndt/gfi1114FulI Text (PDF)Permi ss ionsArt i cles1 Genera I gu i de I i nesNephroI. Dial. Transplant. (December 2005) 20 (suppI 9): i x2doi:10. 1093/ndt/gfi1門5Full Text (PDF)Permi s

15、s ions2 The initiation of dialysisNephroI. Dial. Transplant. (December 2005) 20 (suppI 9): i x3-i x7doi:10.1093/ndt/gfi1門6Full Text (PDF)Permi ss ions3 Per i toneaI accessNephroI. Dial. Transp I ant. (December 2005) 20 (suppI 9): i x8-i x12腹膜透析歐洲最佳實踐指南（EBPG） 8、15doi:10, 1093/ndt/gfi1117Full Text (PD

16、F)Permi ss ions4 Cont i nuous ambuIatory per i toneaI dialysis de I i very systemsNephroI. Dial. Transplant. (December 2005) 20 (suppI 9): ix13-ix15doi:10.1093/ndt/gfi1118Full Text (PDF)Permi ss i ons5 Per itoneal dialysis so Iut i onsNephroI. Dial. Transp I ant. (December 2005) 20 (suppI 9): i x16-

17、 ix20 doi :10. 1093/ndt/gf i1 9Full Text (PDF)Permi ss i ons6 Automated per i toneaI dialysisNephroI. Dial. Transp I ant. (December 2005) 20 (suppI 9): i x21- ix23 doi:10. 1093/ndt/gfi門20Full Text (PDF)Permi ss ions7 Adequacy of per itoneaI dialysisNephroI. Dial. Transplant. (December 2005) 20 (supp

18、I 9): ix24- ix27 doi:10. 1093/ndt/gfi門21Full Text (PDF)Permi ss ions8 Nutr it ion in per i toneaI dialysisNephroI. Dial. Transp I ant. (December 2005) 20 (suppI 9): ix28一 ix33 doi:10. 1093/ndt/gfi門22Full Text (PDF)Permi ss ions13 /腹膜透析歐洲最佳實踐指南(EBPG) 8、159 PD and transplantationNephroI. Dial. Transplant. (December 2005) 20 (suppI 9):i x34-i x35 do i : 10. 1093/ndt/gf i 23Fu 丨 I Text (PDF)Permi ss i onsBibl iographyNephrol. Dial. Transplant. (December 2005) 20 (suppI 9):ix36-ix37 doi:10, 1093/ndt/gfi1124F