心血管系統(tǒng)疾病li1

1、病理學(xué)病理學(xué) 總論：普通病理學(xué)，不同疾病發(fā)生發(fā)展 的共同規(guī)律。 各論：系統(tǒng)病理學(xué)，在總論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ) 上，研究和闡述各種疾病的特殊 規(guī)律。 l心血管系統(tǒng)疾病包括哪些? l病變特征? l如何發(fā)病? 第八章 心血管系統(tǒng)疾病 動(dòng)脈粥樣硬化 感染性心內(nèi)膜炎 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈硬化心 急性感染性心內(nèi)膜炎 臟病 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 原發(fā)性高血壓與高血壓性心臟病 心瓣膜病 動(dòng)脈瘤 心肌病 風(fēng)濕病 心肌炎 風(fēng)濕性心臟病 先天性心臟病 病理學(xué) 心血管系統(tǒng)疾病 泛指動(dòng)脈壁增厚、 變硬并失去彈性的一類疾病. 第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化 動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis,AS）是一種與血脂異 常及血管壁

2、成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病。主要累及彈力型動(dòng) 脈和彈力肌型動(dòng)脈。 病變特征是血中脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜中沉積，引起內(nèi)膜灶性纖 維性增厚及其深部成分的壞死、崩解，形成粥樣物，并使 動(dòng)脈壁變硬、管腔狹窄。 病理學(xué) 心血管系統(tǒng)疾病 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 高脂血癥高脂血癥 低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL）的升高）的升高 極低密度脂蛋白（極低密度脂蛋白（VLDLVLDL）的升高）的升高 高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL HDL ）的降低）的降低 高血壓高血壓 吸煙吸煙 糖尿病及高胰島素血癥糖尿病及高胰島素血癥 遺傳因素遺傳因素 其它因素其它因素 年齡年齡 性別性別 肥胖肥胖 動(dòng)

3、脈粥樣硬化發(fā)生機(jī)制 損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō)損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō) 脂質(zhì)滲入學(xué)說(shuō)脂質(zhì)滲入學(xué)說(shuō) 單核巨噬細(xì)胞作用學(xué)說(shuō)單核巨噬細(xì)胞作用學(xué)說(shuō) 基本病理變化基本病理變化 1. 脂紋（fatty streak） 2. 纖維斑塊（fibrous plaque） 3. 粥樣斑塊（atheromatous plaque） 粥瘤（atheroma） Fatty streak 脂紋：點(diǎn)狀或條紋狀黃色不隆起或微隆起于內(nèi) 膜的病灶，常見(jiàn)于主動(dòng)脈后壁及其分支出口處。 Fatty streak 光鏡下，病灶處的內(nèi)膜有大量泡沫細(xì)胞聚集。光鏡下，病灶處的內(nèi)膜有大量泡沫細(xì)胞聚集。 泡沫細(xì)胞體 積大，圓形 或橢圓形， 胞質(zhì)內(nèi)含有 大量小空泡， 為脂質(zhì)

4、，來(lái) 源于巨噬細(xì) 胞和SMC。 Fatty streak 2. 纖維斑塊(Fibrous plaque) 脂紋進(jìn)一步發(fā)展則演變?yōu)槔w維斑塊 （1）肉眼觀：內(nèi)膜面散在不規(guī)則形隆起的 斑塊，顏色從淺黃色或灰黃色，變成瓷白色。 2）光鏡下： a.病灶表面是大量SMC和細(xì)胞外基質(zhì)（膠原纖維和蛋白 多糖）構(gòu)成的厚薄不一的纖維帽，膠原纖維可發(fā)生玻 璃樣變性。 b.纖維帽下方可見(jiàn)數(shù)量不等的泡沫細(xì)胞、SMC、細(xì)胞 外基質(zhì)及炎細(xì)胞。 3.3.粥樣斑塊粥樣斑塊(atheromatous(atheromatous plaque) plaque) 亦稱粥瘤亦稱粥瘤 （1）肉眼：動(dòng)脈內(nèi)膜面見(jiàn)灰 黃色斑塊，既向內(nèi)膜表面隆起

5、， 又向深部壓迫中膜。切面見(jiàn)纖 維帽的下方，有多量黃色粥糜 樣物。 （2 2）鏡下：）鏡下： a.a. 表面為纖維帽；表面為纖維帽； b.b. 深部可見(jiàn)：深部可見(jiàn)： . . 大量的大量的 壞死崩解產(chǎn)物（壞死崩解產(chǎn)物（脂質(zhì)及壞脂質(zhì)及壞 死物）死物）；. . 膽固醇結(jié)晶膽固醇結(jié)晶， . . 鈣鹽沉積鈣鹽沉積； c.c. 底部及周邊部可見(jiàn)底部及周邊部可見(jiàn)肉芽組肉芽組 織織，少量，少量泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞和和淋巴淋巴 細(xì)胞細(xì)胞浸潤(rùn)；浸潤(rùn)； d. d. 粥瘤處中膜粥瘤處中膜SMCSMC受壓萎縮，受壓萎縮， 彈性纖維破壞，該處彈性纖維破壞，該處中膜中膜 變薄變薄。 atheroma cholesterol c

6、lefts and ulceration atheroma numerous foam cells aortic atheroma foam cells and cholesterol clefts. 正常動(dòng)脈 粥樣硬化的動(dòng)脈 severe coronary atherosclerosis significant narrowing 4. 4. 繼發(fā)病變繼發(fā)病變 成因 后果 斑塊內(nèi)出血 斑塊內(nèi)新生毛細(xì)血管破裂 動(dòng)脈管腔阻塞程度加重 急性供血中斷 斑塊破裂 斑塊表面纖維帽破裂 形成粥瘤潰瘍 膽固醇栓子引起栓塞 血栓形成 斑塊表面纖維帽破裂，暴露 內(nèi)皮下膠原 阻塞血管管腔引起梗死脫 落形成栓塞 鈣

7、化 鈣鹽沉積于壞死物中 動(dòng)脈壁變硬、變脆 動(dòng)脈瘤形成 中膜萎縮，彈性下降在血管 內(nèi)壓力作用下發(fā)生病理性膨 出 破裂造成致命大出血 血管管腔狹 窄 斑塊阻塞供血區(qū)域血量下降，相應(yīng) 器官發(fā)生缺血性病變 Hemorrhage into plaque atherosclerosis thrombosis and cholesterol clefts aneurysm Coronary atherosclerosis and coronary heart disease Coronary atherosclerosis Coronary heart disease CHDCHD與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系與

8、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系 lCHD多由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起 l只有當(dāng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起心肌缺血、 缺氧的機(jī)能性和（或）器質(zhì)性病變時(shí)， 才可稱為CHD 冠心病缺血缺氧的原因冠心病缺血缺氧的原因 l冠狀動(dòng)脈供血不足 斑塊所致管腔狹窄，加之繼發(fā)復(fù)合性病變， 和冠狀動(dòng)脈痙攣。 l心肌耗氧量劇增 血壓驟升、情緒激動(dòng)、體力勞累、心動(dòng)過(guò) 速，導(dǎo)致心肌負(fù)荷增加，冠狀動(dòng)脈相對(duì)供血不 足。 CHD的主要臨床表現(xiàn)的主要臨床表現(xiàn) l心絞痛 l心肌梗死 l心肌纖維化 l冠狀動(dòng)脈性猝死 （一）心絞痛 （angina pectoris） 由于心肌急劇的、暫時(shí)性缺血、缺氧所造成的 一種常見(jiàn)的臨床綜合征。 臨床表現(xiàn)： 為陣發(fā)性

9、心前區(qū)疼痛或壓迫感，可放射至心前 區(qū)域左上肢，持續(xù)數(shù)分鐘，用硝酸酯制劑或稍休息 后癥狀可緩解。 心絞痛的發(fā)生機(jī)制： 代謝不全的酸性產(chǎn)物或多肽類物質(zhì)的堆積，刺 激心臟局部的神經(jīng)末梢，產(chǎn)生痛覺(jué)。心絞痛是心肌 缺血所引起的反射性癥狀。 心絞痛分型： 1.穩(wěn)定性心絞痛（stable angina pectoris） 2.不穩(wěn)定性心絞痛（instable angina pectoris） 3.變異性心絞痛（variant angina pectoris） （二）心肌梗死（二）心肌梗死(myocardial (myocardial infarction,MI)infarction,MI) l由于冠狀動(dòng)脈供

10、血急劇減少或中斷，引起供血 區(qū)持續(xù)缺血而導(dǎo)致的心肌缺血性壞死 l臨床表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛，用硝酸 酯制劑或休息后不能完全緩解，可并發(fā)心律失 常、休克或心力衰竭。 l多發(fā)生于中老年，部分病人有誘因 根據(jù)根據(jù)MI的范圍和深度可分為兩個(gè)主要類型的范圍和深度可分為兩個(gè)主要類型 心內(nèi)膜下心肌梗死透壁性心肌梗死 深度累及心室壁內(nèi)側(cè)1/3 的心肌，波及肉柱 及乳頭肌。 累及心室壁全層或達(dá) 室壁2/3 范圍多發(fā)性、小灶性壞 死，分布不規(guī)則。 嚴(yán)重者引起環(huán)狀梗 死 梗死部位與冠狀動(dòng)脈 分支供血區(qū)一致,病 灶大,最大直徑在2.5 厘米以上 原因嚴(yán)重、彌漫的冠狀 動(dòng)脈AS性狹窄 + 誘 因。 一支冠狀動(dòng)脈病

11、變突 出,并常附有動(dòng)脈痙 攣或血栓形成 透壁性心梗發(fā)病部位及閉塞動(dòng)脈透壁性心梗發(fā)病部位及閉塞動(dòng)脈 病理變化 6小時(shí) 梗死灶呈蒼白色 8-9小時(shí) 土黃色；心肌纖維早期凝固性壞死、胞漿質(zhì) 質(zhì)紅染 或不規(guī)則粗顆粒狀，間質(zhì)水腫少 量嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。 4天 梗死灶外圍出現(xiàn)充血出血帶，少量嗜中性粒 細(xì)胞浸潤(rùn)。 7天-2周 肉芽組織，呈紅色。 3周后 瘢痕組織。 recent myocardial infarction of left ventricular wall necrotic muscle and zone of red hyperemia 光鏡下心肌纖維光鏡下心肌纖維 早期凝固性壞死、早期凝固

12、性壞死、 核碎裂、消失，胞核碎裂、消失，胞 質(zhì)均質(zhì)紅染或不規(guī)質(zhì)均質(zhì)紅染或不規(guī) 則顆粒狀，間質(zhì)水則顆粒狀，間質(zhì)水 腫，少量中性粒細(xì)腫，少量中性粒細(xì) 胞浸潤(rùn)。（胞浸潤(rùn)。（1 12 2） 天天 recent myocardial infarction extensive hemorrhage and contraction bands and loss of nuclei myocardial infarction of about 3 to 4 days old extensive acute inflammatory cell infiltrate and necrotic myocardial

13、 fibers MI of 1 to 2 weeks in age remaining normal myocardial fibers and many macrophages along with numerous capillaries and little collagenization. 瘢痕形成 （3周以后） 心肌梗死的生化學(xué)改變 30分鐘 心肌細(xì)胞內(nèi)糖原減少或消失。 6-12小時(shí) 肌紅蛋白入血，尿中肌紅蛋白增高 24小時(shí) 谷氨酸 -草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶（SGOT） 谷氨酸- 丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶（SGPT） 肌酸磷酸激酶（CPK） 乳酸脫氫酶（LDH）入血。 合并癥 1.心力衰竭 2.心臟破裂

14、 3.室壁瘤 4.附壁血栓形成 5.心源性休克 6.急性心包炎 7.心率失常 光鏡下，病灶處的內(nèi)膜有大量泡沫細(xì)胞聚集。光鏡下，病灶處的內(nèi)膜有大量泡沫細(xì)胞聚集。 泡沫細(xì)胞體 積大，圓形 或橢圓形， 胞質(zhì)內(nèi)含有 大量小空泡， 為脂質(zhì)，來(lái) 源于巨噬細(xì) 胞和SMC。 3.3.粥樣斑塊粥樣斑塊(atheromatous(atheromatous plaque) plaque) 亦稱粥瘤亦稱粥瘤 （1）肉眼：動(dòng)脈內(nèi)膜面見(jiàn)灰 黃色斑塊，既向內(nèi)膜表面隆起， 又向深部壓迫中膜。切面見(jiàn)纖 維帽的下方，有多量黃色粥糜 樣物。 正常動(dòng)脈 粥樣硬化的動(dòng)脈 severe coronary atherosclerosis significant narrowing Hemorrhage into plaque 光鏡下心肌纖維光鏡下心肌纖維 早期