護理不良事件定期分析報告

1、xxx年護理不良事件成因分析報告xxxx年護理不良事件匯總表1護理不良事件成因匯總事件類型例數(shù)比率跌倒/墜床1134.38%用藥錯誤721.88%導(dǎo)管脫出13.13%輸液反應(yīng)412.5%標本采集錯誤13.13%針刺傷16.25%Xxxxxxxxxxxx合計32100%表2、護理不良事件分級構(gòu)成護理不良事件級別 所占例數(shù) 構(gòu)成比（%）級事件（警告事件） 1 6.7%級事件（不良后果事件） 4 26.7%級事件（未造成后果事件） 7 46.6%級事件（隱患事件） 3 20%合計 15 100%表3 發(fā)生護理不良事件科室分配構(gòu)成比責任部門 所占例數(shù) 構(gòu)成比（%）心血管內(nèi)科 1 6.7%腦系科 2 1

2、3.3%老年病科 2 13.3%兒科 4 26.6%肝膽外科 2 13.3%產(chǎn)科 1 6.7%關(guān)節(jié)外科 1 6.7%供應(yīng)室 1 6.7%傳染科 1 6.7%合計 15 100% 二、 發(fā)生不良事件的主要原因1、安全意識欠缺：因宣教不到位，或防范意識不強，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、墜床事件占最高比例。大部分事件發(fā)生在夜間，病人入睡或者起床入廁時發(fā)生。因夜間患者陪護減少、護士未及時發(fā)現(xiàn)安全隱患、房間或衛(wèi)生間地面濕滑等原因造成。2、不嚴格執(zhí)行護理分級制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性。如：不按時巡

3、視病房，護理措施不到位等。3、查對制度落實不到位：因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，如進行治療時未嚴格做到“三查七對”，核對患者方式不正確，導(dǎo)致用藥錯誤或者標本采集錯誤。醫(yī)囑班班查對不認真，沒有及時發(fā)現(xiàn)問題，存在安全隱患。4、據(jù)工作年限分布情況看，工作2-5的護士發(fā)生不良事件占73%，比較高于高年資護士。由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉掌握，對風險認識不足，隨意性較大，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導(dǎo)致護理不良事件的發(fā)生。5、在一

4、般工作時段發(fā)生的不良事件多余夜班時段，說明護士長及責任組長現(xiàn)場督查力度不大，對一些常犯的小錯誤重視度不夠，部分護士自律性不強，依賴家屬完成護理工作，比如：口腔護理、會陰護理、鼻飼等。5、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生：由于護理工作平凡瑣碎，患者對服務(wù)要求高，加之近幾年醫(yī)鬧糾紛、暴力頻頻發(fā)生，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。6、護士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，如：高?；颊呤欠癫扇∮行Х婪洞胧?，入院評估是否準確，病情變化時是否及時評估，護士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時是否嚴格查對等，所以護士長應(yīng)經(jīng)常提醒，警鐘長鳴。7、護理

5、部督導(dǎo)力度不夠，對重點環(huán)節(jié)、重點人群缺乏有效監(jiān)督。科室對新上崗護士培訓(xùn)不到位，在?？浦R未牢固掌握的情況下基于安排單獨值班，對實習(xí)生帶教不嚴，違反規(guī)定放手放眼，易導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。三、護理不良事件防范對策及整改計劃1、護理部及科室加強對新上崗人員的培訓(xùn)，科室重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂?？萍膊∽o理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時抽查護士對相關(guān)知識的掌握。組織護士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、各項規(guī)章制度、工作流程，使護士牢固樹立患者第一、安全第一的意識，培養(yǎng)良好的慎獨精神。自覺履行崗位職責，護理人員不能因為工作繁忙而忽略必須的查對環(huán)節(jié)。2、嚴格落實護理核心制度、崗位職責：對制定的制度進行培訓(xùn)，經(jīng)常檢

6、查提問護士核心制度的掌握及落實情況，嚴格落實查對制度和患者身份識別制度、腕帶使用制度。重點增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強化護士查對意識。3、嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察病情變化，對患者的自理能力進行認真評估，并采取有效的防范措施。對老、幼、昏迷病人需加防護欄，對躁動病人酌情使用約束帶或床檔防止墜床，加強巡視，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。各種警示標識醒目、防墜床、防誤吸、放跌倒、防自殺等安全護理措施到位。4、做好患者入院評估，患者發(fā)生病情變化時護士及時評估，及時采取有效的護理措施，做好高?；颊叩馁|(zhì)量追蹤檢查。5、護士長科學(xué)合理排班，與護士進行有效的心理溝通，減輕緊張和焦慮，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作，6、護士長加強監(jiān)管，加強環(huán)節(jié)控制，每日5查房制度落實到實處，不斷提高安全風險預(yù)警管理能力。對高危藥品一定要標示醒目，嚴格按照高危藥品管理制度執(zhí)行。對一些特殊的藥，認真落實操作前、中、后的查對。7、修訂非懲罰性護理不良事件激勵機制和責任認證制度，獎懲分明。 8、 護理部定期召開護理不良事件分析會，對階段時間內(nèi)發(fā)生的不良事件進行全員共享，