日常病程記錄

1、湖南省鳳凰縣民族中醫(yī)院病程記錄姓名：劉一勇住院號(hào)：41954日常病程記錄2012.8.13 9:00 AM今日查房，患者訴左小腿疼痛、腫脹，夜間睡眠不佳，精神、飲食可，二便如常。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺未見(jiàn)異常。左小腿疼痛腫脹，上段可觸及骨擦音，活動(dòng)受限，肢端血運(yùn)好。余無(wú)。鄧德健科主任查房后指示：患者男，42歲，因外傷致頭部、左 前臂、左小腿腫痛流血伴活動(dòng)受限1小時(shí)入院。左小腿DR提示：左脛腓骨上段骨折。結(jié)合病史、癥狀、體征及輔助檢查，同意目前診斷為1.左脛腓骨上段開(kāi)放性骨折2.腦震蕩3.多處皮膚挫裂傷。診斷明確。昨日血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖回報(bào)無(wú)明顯異常。今日抽血查術(shù)前相關(guān)檢查，余治療同前，繼

2、觀(guān)。住院醫(yī)師：2012.8.14 9:00 AM患者訴仍感左小腿腫痛，但疼痛較前有所緩解。一般情況可。查體：生命體征平穩(wěn)，外固定牢固，患肢腫脹，感覺(jué)、血運(yùn)可，余（-）。昨日血常規(guī)、心電圖回報(bào)無(wú)明 顯異常。楊昌山副主任醫(yī)師查房后指示：患者男，42歲，因外傷致頭部、左前臂、左小 腿腫痛流血伴活動(dòng)受限1小時(shí)入院。結(jié)合病史、癥狀、體征及輔助檢查，同意目前診 斷及治療方案，余治療同前，繼觀(guān)。住院醫(yī)師：2012.8.15 9:00 AM患者癥狀大致同前。一般情況可。查體：生命體征平穩(wěn)，骨牽引牢固，患肢腫脹明顯，肢端感覺(jué)、血運(yùn)可，余（-）。昨日各項(xiàng)術(shù)前檢查回報(bào)無(wú)明顯異常。繼續(xù)消腫、抗炎治療，擇期行手術(shù)治療。

3、余治療同前，繼觀(guān)。住院醫(yī)師：2012.8.15 9:00 AM今日查房，患者訴左小腿腫脹活動(dòng)受限，疼痛較前有所緩解，夜間睡眠不佳，精神、飲食可，二便如常。查體大致同前。楊昌山副主任醫(yī)師查看患者后指示：患者男，42歲，因外傷致頭部、左前臂、左小腿腫痛流血伴活動(dòng)受限1小時(shí)入院。結(jié)合病史、癥狀、體征及輔助檢查，同意目前診斷及治療方案。查看術(shù)前相關(guān)檢查回報(bào)無(wú)明顯異 常?；颊呱w征平穩(wěn)，各項(xiàng)檢查無(wú)異常，具備手術(shù)條件，擬明日上午在腰麻上行左 脛腓骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，余治療同前，繼觀(guān)。住院醫(yī)師：2012.8.16 13:00 AM患者于今晨10點(diǎn)入手術(shù)室，在腰醉上行左脛腓骨開(kāi)放復(fù)位，內(nèi)固定術(shù)，術(shù)程順利,

4、術(shù)中出血少于100 ml,患者于12 : 30安返病房，予以抗菌、消炎、止血、補(bǔ)液，持續(xù) 吸氧、心電監(jiān)護(hù)、等對(duì)癥支持治療，繼觀(guān)。住院醫(yī)師：2012.8.17 9:00 AM患者訴感左脛前手術(shù)切口疼痛。精神、飲食不佳，夜間睡眠差。大便未解，小便正常。查體：T:37.2 C P:97次/分R： 20次/分Bp:115/76mHg ，外輔料滲透。傷 口少量滲血。患肢腫脹，肢端感覺(jué)、血運(yùn)可。鄧德健科主任查看患者后指示：今日停 心電監(jiān)護(hù)、吸氧，余治療同前，繼觀(guān)。住院醫(yī)師：2012.8.18 9:00 AM患者訴切口疼痛，但疼痛較前有所緩解，精神、飲食可，夜間睡眠可，大小便如 常。今日術(shù)后復(fù)查血常規(guī)回報(bào)無(wú)

5、明顯異常。查體：生命體征平穩(wěn)，外輔料滲濕，打開(kāi) 輔料，傷口縫線(xiàn)牢固，無(wú)紅腫化膿，今日予以傷口換藥，術(shù)后傷口引流條已達(dá)24小時(shí), 今日拔除。肢端感覺(jué)、血運(yùn)可。楊昌山副主任醫(yī)師查看患者后指示：同意目前診斷及 治療方案，治療同前，繼觀(guān)。住院醫(yī)師：2012.8.19 9:00 AM患者病情穩(wěn)定，一般情況可，生命體征平穩(wěn)，外輔料干潔，傷口無(wú)紅腫化膿，今 日予以傷口換藥。復(fù)查DR示：原斷端對(duì)位可，內(nèi)固定牢固。余治療同前，繼觀(guān)。住院醫(yī)師：2012.8.22 9:00 AM患者病情穩(wěn)定，一般情況可，切口愈合良好。切口外側(cè)約1x10cm皮膚裂開(kāi)。予換藥，余治療同前，繼觀(guān)。住院醫(yī)師：2012.8.26 9:00 AM患者病情穩(wěn)定，一般情況可，切口愈合良好。切口外側(cè)約1x10cm皮膚裂開(kāi)。予換藥，余治療同前，繼觀(guān)。住院醫(yī)師：2012.9.1 9:00 AM患者病情穩(wěn)定，一般情況可，切口愈合良好。傷口周?chē)鸁o(wú)紅腫熱痛，予換藥，余 治療同前，繼觀(guān)。住院醫(yī)師：2012.9.5 9:00 AM患者病情穩(wěn)定，一般情況可，生命體征平穩(wěn)，外輔料干潔，傷口無(wú)紅腫化膿，今 日予以傷口換藥。余治療同前，繼觀(guān)。住院醫(yī)師：2012.9.7 9:00 AM患者訴活動(dòng)