肌萎縮性側(cè)索硬化的若干課件

1、肌萎縮性側(cè)索硬化的若干1 肌萎縮性側(cè)索硬化的若干進(jìn)展肌萎縮性側(cè)索硬化的若干進(jìn)展 慕容慎行慕容慎行 肌萎縮性側(cè)索硬化的若干2 一、概一、概 述述 ALS侵犯的范圍侵犯的范圍 肌萎縮性側(cè)索硬化的若干3 （一）（一）ALS首次于首次于1869年由年由Charcot報(bào)道，報(bào)道， 又稱為又稱為Charcot病。病。 （二）國外報(bào)告發(fā)病率為（二）國外報(bào)告發(fā)病率為0.41.8/10萬人口。萬人口。 （三）全球約有（三）全球約有6萬人罹患萬人罹患ALS 。 （四）患病率為（四）患病率為46/10萬人口。萬人口。 （五）（五） 國內(nèi)一般稱為國內(nèi)一般稱為ALS或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 （motor neuro

2、n disease,MND）。）。 肌萎縮性側(cè)索硬化的若干4 二、病因及發(fā)病機(jī)制二、病因及發(fā)病機(jī)制 （一）病毒感染：某地區(qū)的（一）病毒感染：某地區(qū)的ALS人群中，發(fā)人群中，發(fā) 現(xiàn)有較高的脊髓灰質(zhì)炎發(fā)病史，但未找到脊髓灰現(xiàn)有較高的脊髓灰質(zhì)炎發(fā)病史，但未找到脊髓灰 質(zhì)炎病毒的證據(jù)質(zhì)炎病毒的證據(jù) 。 （二）自體免疫：（二）自體免疫：ALS存在抗神經(jīng)的存在抗神經(jīng)的IgG或或 IgM類抗體或類抗體或GM1抗體，但非特有。抗體，但非特有。 （三）環(huán)境因素：某些微量元素和重金屬（三）環(huán)境因素：某些微量元素和重金屬 （鉛、汞、硒、鋁、錳）含量過高或缺乏。（鉛、汞、硒、鋁、錳）含量過高或缺乏。 （四）基因突變：

3、家族性（四）基因突變：家族性ALS有有20%SOD1基因基因 突變（基因位于突變（基因位于21q22.1）。）。 肌萎縮性側(cè)索硬化的若干5 （五）興奮性氨基酸毒性學(xué)說：目前最引起人（五）興奮性氨基酸毒性學(xué)說：目前最引起人 重視。重視。 1、興奮毒性可由于谷氨酸和其它興奮性氨基酸、興奮毒性可由于谷氨酸和其它興奮性氨基酸 所致的谷氨酸受體的過度興奮。所致的谷氨酸受體的過度興奮。 2、受體興奮引起、受體興奮引起Na+和和Ca2+大量內(nèi)流，大量內(nèi)流，Na+大量大量 內(nèi)流后引起細(xì)胞腫脹，內(nèi)流后引起細(xì)胞腫脹，Ca2+的內(nèi)流與細(xì)胞變性有關(guān)。的內(nèi)流與細(xì)胞變性有關(guān)。 3、ALS病變局限于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)，其原因是：

4、病變局限于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)，其原因是： a.谷氨酸過度釋放有關(guān)；谷氨酸過度釋放有關(guān)；b.病變區(qū)突觸小體存在谷氨病變區(qū)突觸小體存在谷氨 酸攝取系統(tǒng)缺陷有一定關(guān)系。此攝取系統(tǒng)能迅速將酸攝取系統(tǒng)缺陷有一定關(guān)系。此攝取系統(tǒng)能迅速將 突觸間隙的谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)，終止其作用。突觸間隙的谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)，終止其作用。 肌萎縮性側(cè)索硬化的若干6 三、診三、診 斷斷 （一）診斷（一）診斷ALS的必要條件的必要條件 1、經(jīng)臨床、神經(jīng)電生理或神經(jīng)病理檢、經(jīng)臨床、神經(jīng)電生理或神經(jīng)病理檢 查證實(shí)的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性表現(xiàn)。查證實(shí)的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性表現(xiàn)。 2、臨床查體證實(shí)有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性、臨床查體證實(shí)有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性 的

5、表現(xiàn)。的表現(xiàn)。 3、病情呈進(jìn)行性發(fā)展。、病情呈進(jìn)行性發(fā)展。 肌萎縮性側(cè)索硬化的若干7 （二）（二）ALS的臨床診斷分級的臨床診斷分級 1、肯定、肯定ALS：全身四個(gè)區(qū)域（腦、頸、：全身四個(gè)區(qū)域（腦、頸、 胸、腰骶）的肌群中，有三個(gè)區(qū)域出現(xiàn)上、下運(yùn)胸、腰骶）的肌群中，有三個(gè)區(qū)域出現(xiàn)上、下運(yùn) 動(dòng)神經(jīng)元病損的癥狀和體征。動(dòng)神經(jīng)元病損的癥狀和體征。 肌萎縮性側(cè)索硬化的若干8 2、擬診、擬診ALS：在兩個(gè)區(qū)域有上、下運(yùn)動(dòng)神：在兩個(gè)區(qū)域有上、下運(yùn)動(dòng)神 經(jīng)元病損的癥狀和體征。經(jīng)元病損的癥狀和體征。 3、可能、可能ALS：在一個(gè)區(qū)域有上、下運(yùn)動(dòng)神：在一個(gè)區(qū)域有上、下運(yùn)動(dòng)神 經(jīng)元病損的癥狀和體征。經(jīng)元病損的癥狀

6、和體征。 肌萎縮性側(cè)索硬化的若干9 （三）下列依據(jù)支持（三）下列依據(jù)支持ALS診斷診斷 1、1處或多處肌束震顫。處或多處肌束震顫。 2、肌電圖提示前角神經(jīng)細(xì)胞損害。、肌電圖提示前角神經(jīng)細(xì)胞損害。 3、運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，但、運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，但 遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)潛伏期可以延長，波幅低。遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)潛伏期可以延長，波幅低。 4、無傳導(dǎo)阻滯。、無傳導(dǎo)阻滯。 肌萎縮性側(cè)索硬化的若干10 （四）（四）ALS不應(yīng)有下列癥狀和體征：不應(yīng)有下列癥狀和體征： 1、感覺障礙體征。、感覺障礙體征。 2、括約肌明顯功能障礙。、括約肌明顯功能障礙。 3、視覺和眼肌運(yùn)動(dòng)障礙。、視覺和眼肌運(yùn)動(dòng)障礙。 4、自

7、主神經(jīng)功能障礙。、自主神經(jīng)功能障礙。 5、錐體外系疾病的癥狀和體征。、錐體外系疾病的癥狀和體征。 6、Alzheimer病的癥狀和體征。病的癥狀和體征。 7、可由其它疾病解釋的類、可由其它疾病解釋的類ALS綜合征癥狀綜合征癥狀 和體征。和體征。 肌萎縮性側(cè)索硬化的若干11 三、鑒別診斷三、鑒別診斷 （一）良性肌束顫動(dòng)：可為全身性也可（一）良性肌束顫動(dòng)：可為全身性也可 為局限性。一般不伴有肌無力、肌萎縮及肌為局限性。一般不伴有肌無力、肌萎縮及肌 電圖異常等。多在正常人疲勞、寒冷、焦慮、電圖異常等。多在正常人疲勞、寒冷、焦慮、 劇烈運(yùn)動(dòng)等情況下出現(xiàn)。劇烈運(yùn)動(dòng)等情況下出現(xiàn)。 肌萎縮性側(cè)索硬化的若干1

8、2 （二）頸椎病：本病與（二）頸椎?。罕静∨cALS同樣好發(fā)于中年同樣好發(fā)于中年 或老年人。病程多為慢性進(jìn)行性，故在鑒別或老年人。病程多為慢性進(jìn)行性，故在鑒別 診斷上有一定困難。但頸椎病可有根性或束診斷上有一定困難。但頸椎病可有根性或束 性感覺受累的表現(xiàn)，肌無力、肌萎縮較局限性感覺受累的表現(xiàn)，肌無力、肌萎縮較局限 于上肢肌群，且頸段于上肢肌群，且頸段MRI檢查可有相應(yīng)的表檢查可有相應(yīng)的表 現(xiàn)?，F(xiàn)。ALS者可出現(xiàn)構(gòu)音障礙，查體時(shí)可有舌者可出現(xiàn)構(gòu)音障礙，查體時(shí)可有舌 肌束顫及下頜反射亢進(jìn)。肌電圖檢查可有胸肌束顫及下頜反射亢進(jìn)。肌電圖檢查可有胸 鎖乳突肌及下肢肌肉異常，而頸椎病均無這鎖乳突肌及下肢肌肉

9、異常，而頸椎病均無這 些表現(xiàn)。值得注意的是兩病可以共存，約為些表現(xiàn)。值得注意的是兩病可以共存，約為 110%左右。左右。 肌萎縮性側(cè)索硬化的若干13 （三）脊髓空洞癥：有節(jié)段性分離性感覺障礙，（三）脊髓空洞癥：有節(jié)段性分離性感覺障礙， 伴有肌萎縮，植物神經(jīng)癥狀等。伴有肌萎縮，植物神經(jīng)癥狀等。MRI可見脊髓空可見脊髓空 洞及洞及Chiari畸形?；巍?（四）正中神經(jīng)和（四）正中神經(jīng)和/或尺神經(jīng)麻痹：一般可有較或尺神經(jīng)麻痹：一般可有較 明確的病因；有與各自神經(jīng)支配相關(guān)的感覺障礙、明確的病因；有與各自神經(jīng)支配相關(guān)的感覺障礙、 肌肉無力和肌萎縮。肌肉無力和肌萎縮。 （五）脊髓腫瘤：可有根痛，傳導(dǎo)速性

10、感覺障（五）脊髓腫瘤：可有根痛，傳導(dǎo)速性感覺障 礙，晚期可出現(xiàn)大小便障礙。腰椎穿刺腦脊液蛋礙，晚期可出現(xiàn)大小便障礙。腰椎穿刺腦脊液蛋 白含量明顯升高，白含量明顯升高，MRI可發(fā)現(xiàn)病變?？砂l(fā)現(xiàn)病變。 肌萎縮性側(cè)索硬化的若干14 （六）重癥肌無力：咽喉部肌肉受累者需與（六）重癥肌無力：咽喉部肌肉受累者需與 ALS早期的延髓麻痹癥狀鑒別。本病有肌無力、早期的延髓麻痹癥狀鑒別。本病有肌無力、 肌疲勞表現(xiàn)，呈波動(dòng)性、有晨輕暮重，休息時(shí)輕肌疲勞表現(xiàn)，呈波動(dòng)性、有晨輕暮重，休息時(shí)輕 活動(dòng)時(shí)重等現(xiàn)象。新斯的明試驗(yàn)陽性。重頻試驗(yàn)活動(dòng)時(shí)重等現(xiàn)象。新斯的明試驗(yàn)陽性。重頻試驗(yàn) 可有陽性結(jié)果?？捎嘘栃越Y(jié)果。 （七）糖尿

11、病神經(jīng)病變：部分可類似（七）糖尿病神經(jīng)病變：部分可類似ALS 表現(xiàn)，有的還稱為表現(xiàn)，有的還稱為ALS綜合征。一般多伴有感覺綜合征。一般多伴有感覺 障礙。通過糖尿病史的詢問以及空腹、餐后血糖障礙。通過糖尿病史的詢問以及空腹、餐后血糖 檢查，可以明確診斷。檢查，可以明確診斷。 肌萎縮性側(cè)索硬化的若干15 （ 八 ） 脊 髓 灰 質(zhì) 炎 后 綜 合 征 （ 八 ） 脊 髓 灰 質(zhì) 炎 后 綜 合 征 （ P o s t p o l i o Syndrome）：也稱為脊髓灰質(zhì)炎后進(jìn)行性肌肉萎縮）：也稱為脊髓灰質(zhì)炎后進(jìn)行性肌肉萎縮 （postpoliomyelitis progressive muscu

12、lar atrophy， PPMA），有明確的癱瘓型脊髓灰質(zhì)炎病史，在），有明確的癱瘓型脊髓灰質(zhì)炎病史，在 2040年后出現(xiàn)緩慢進(jìn)展的肌無力和肌萎縮，多見于年后出現(xiàn)緩慢進(jìn)展的肌無力和肌萎縮，多見于 遺留肌無力最嚴(yán)重的部位，偶可累及其它既往未受遺留肌無力最嚴(yán)重的部位，偶可累及其它既往未受 累的肌群。除肌無力和肌萎縮外，尚有肌痙攣、肌累的肌群。除肌無力和肌萎縮外，尚有肌痙攣、肌 肉疼痛和束顫。進(jìn)展極慢，肌肉功能喪失約為每年肉疼痛和束顫。進(jìn)展極慢，肌肉功能喪失約為每年 1%。神經(jīng)系統(tǒng)檢查為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的表現(xiàn)，偶。神經(jīng)系統(tǒng)檢查為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的表現(xiàn)，偶 有有Babinski征。征。 肌萎縮性側(cè)索

13、硬化的若干16 （九）遺傳性痙攣性截癱：起病較早，可有家族（九）遺傳性痙攣性截癱：起病較早，可有家族 遺傳史。常表現(xiàn)雙下肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)遺傳史。常表現(xiàn)雙下肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn) 及病理反射陽性，而肌力減退尚不明顯。及病理反射陽性，而肌力減退尚不明顯。 （十）多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。ㄊ┒嘣钚赃\(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。╩ultiple motor neuropathy，MMN）：是一種少見的由免疫介）：是一種少見的由免疫介 導(dǎo)的可治性周圍神經(jīng)病，容易誤診為導(dǎo)的可治性周圍神經(jīng)病，容易誤診為ALS。其主。其主 要表現(xiàn)：要表現(xiàn)： 肌萎縮性側(cè)索硬化的若干17 1、慢性進(jìn)行性不對稱性肌無力及肌萎縮，、慢性進(jìn)行性不對

14、稱性肌無力及肌萎縮， 常以遠(yuǎn)端及上肢無力為首發(fā)表現(xiàn)。肌無力呈不對常以遠(yuǎn)端及上肢無力為首發(fā)表現(xiàn)。肌無力呈不對 稱性，可較長時(shí)間局限于一個(gè)肢體。稱性，可較長時(shí)間局限于一個(gè)肢體。2/3患者有患者有 肌束顫動(dòng)及痛性痙攣。肌束顫動(dòng)及痛性痙攣。 2、感覺障礙：不足、感覺障礙：不足20%病人有感覺障礙，病人有感覺障礙， 表現(xiàn)為麻木、感覺異常及輕度感覺減退。表現(xiàn)為麻木、感覺異常及輕度感覺減退。 3、反射改變：、反射改變：5075%腱反射減弱，少數(shù)腱反射減弱，少數(shù) 腱反射正常，甚至活躍。腱反射正常，甚至活躍。 4、顱神經(jīng)及呼吸肌受累罕見。、顱神經(jīng)及呼吸肌受累罕見。 5、電生理檢查呈持續(xù)性、多灶性部分運(yùn)動(dòng)、電生理

15、檢查呈持續(xù)性、多灶性部分運(yùn)動(dòng) 神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，感覺神經(jīng)正常。神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，感覺神經(jīng)正常。 6、血清抗、血清抗GM1抗體滴定增高?？贵w滴定增高。 肌萎縮性側(cè)索硬化的若干18 7、免疫治療有效：首選為靜脈點(diǎn)滴免疫球、免疫治療有效：首選為靜脈點(diǎn)滴免疫球 蛋白。方法為每日蛋白。方法為每日0.4g/Kg，連用，連用5天（一個(gè)療天（一個(gè)療 程）。程）。80%患者有不同程度的肌力改善，患者有不同程度的肌力改善， 5060%的患者有明顯的改善，大多數(shù)患者的療的患者有明顯的改善，大多數(shù)患者的療 效可維持效可維持36周，周，10%患者可維持患者可維持1年或更長。故年或更長。故 需重復(fù)應(yīng)用以維持療效，可每周應(yīng)用需重復(fù)

16、應(yīng)用以維持療效，可每周應(yīng)用0.4/Kg（一（一 次）或每次）或每36周應(yīng)用一個(gè)療程。周應(yīng)用一個(gè)療程。 除免疫球蛋白外，還可選用環(huán)磷酰胺治療。除免疫球蛋白外，還可選用環(huán)磷酰胺治療。 皮質(zhì)類固醇及血漿交換療法很少有效，皮質(zhì)類固皮質(zhì)類固醇及血漿交換療法很少有效，皮質(zhì)類固 醇甚至可加重肌無力。醇甚至可加重肌無力。 肌萎縮性側(cè)索硬化的若干19 四、治四、治 療療 （一）一般治療：（一）一般治療： 1、對早期、輕癥的、對早期、輕癥的ALS患者常采取適當(dāng)患者常采取適當(dāng) 的功能鍛煉、理療、體療、按摩、針灸等綜合性的功能鍛煉、理療、體療、按摩、針灸等綜合性 治療，以防止或減緩肢體肌肉攣縮和關(guān)節(jié)固定。治療，以防止

17、或減緩肢體肌肉攣縮和關(guān)節(jié)固定。 2、避免不必要的手術(shù)或頸部牽引，以免、避免不必要的手術(shù)或頸部牽引，以免 加重其病情。加重其病情。 3、當(dāng)出現(xiàn)痛性痙攣或痙攣狀態(tài)時(shí)，應(yīng)投、當(dāng)出現(xiàn)痛性痙攣或痙攣狀態(tài)時(shí)，應(yīng)投 用抗痙攣藥物，以緩解癥狀。用抗痙攣藥物，以緩解癥狀。 肌萎縮性側(cè)索硬化的若干20 4、遇有吞咽障礙時(shí)，應(yīng)予鼻飼，以保證營養(yǎng)、遇有吞咽障礙時(shí)，應(yīng)予鼻飼，以保證營養(yǎng) 和防止吸入性肺炎。和防止吸入性肺炎。 5、適當(dāng)選用能量合劑、維生素、適當(dāng)選用能量合劑、維生素C、復(fù)合維生素、復(fù)合維生素 B、肌苷、肌生、胞二磷膽堿、東莨菪堿等藥物，、肌苷、肌生、胞二磷膽堿、東莨菪堿等藥物， 可能改善癥狀，但不能阻止疾病

18、的發(fā)展。可能改善癥狀，但不能阻止疾病的發(fā)展。 6、晚期出現(xiàn)呼吸肌障礙，應(yīng)予氣管切開、輔、晚期出現(xiàn)呼吸肌障礙，應(yīng)予氣管切開、輔 助性人工呼吸，以維持生命。助性人工呼吸，以維持生命。 肌萎縮性側(cè)索硬化的若干21 （二）力如太（力魯唑（二）力如太（力魯唑Riluzole） 1、力如太的作用機(jī)理主要有以下三點(diǎn)：、力如太的作用機(jī)理主要有以下三點(diǎn)： 力如太可減少谷氨酸的釋放；力如太可減少谷氨酸的釋放；力如太可阻斷興力如太可阻斷興 奮性氨基酸的受體，這種阻斷作用是非競爭抑制，奮性氨基酸的受體，這種阻斷作用是非競爭抑制， 且是可逆的；且是可逆的；力如太還可直接抑制神經(jīng)未梢和力如太還可直接抑制神經(jīng)未梢和 神經(jīng)元胞體上的電壓依賴的鈉通道，從而抑制突神經(jīng)元胞體上的電壓依賴的鈉通道，從而抑制突 觸前膜的興奮性。觸前膜的興奮性。 肌萎縮性側(cè)索硬化的若干22 2、療效與方法、療效與方法 力如太治療力如