肝臟腫瘤的影像診斷及鑒別診斷(講座)

1、肝臟腫瘤的影像診斷肝臟腫瘤的影像診斷 肝臟腫瘤的分類肝臟腫瘤的分類 肝囊腫 結(jié)節(jié)性肝細(xì)胞增生 炎性假瘤 瘤樣疾病 胃、肺、膽、胰、結(jié)腸、 卵巢、子宮、乳腺等的癌 瘤轉(zhuǎn)移至肝 轉(zhuǎn)移性 肝腫瘤 血管內(nèi)皮細(xì)胞肉瘤 纖維組織細(xì)胞肉瘤 平滑肌肉瘤 骨肉瘤 惡性淋巴瘤 漿細(xì)胞瘤 惡性畸胎瘤 肝血管瘤 血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤 淋巴管瘤 脂肪瘤 纖維瘤 平滑肌瘤 畸胎瘤 間葉組織腫瘤 肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌 肝母細(xì)胞瘤、鱗狀細(xì)胞癌 腺鱗癌、囊腺癌、類癌 肝細(xì)胞腺瘤 膽管腺瘤 囊腺瘤 錯(cuò)構(gòu)瘤 上皮性腫瘤 惡性良性 原發(fā)性肝腫瘤 原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌 病理組織學(xué)分：病理組織學(xué)分： 1 1，肝細(xì)胞性肝癌，肝細(xì)胞性肝癌 2 2

2、，膽管細(xì)胞性肝癌，膽管細(xì)胞性肝癌 3 3，混合癌（肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞），混合癌（肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞） 病理分型病理分型 1 1，彌漫型，彌漫型 病灶呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，彌散分布；無病灶呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，彌散分布；無 包膜，邊界不清，大小不一包膜，邊界不清，大小不一 2 2，結(jié)節(jié)型，結(jié)節(jié)型 腫瘤直徑腫瘤直徑5cm5cm，膨脹性生長(zhǎng)，大，膨脹性生長(zhǎng)，大 多有包膜多有包膜 單純結(jié)節(jié)型單純結(jié)節(jié)型 有纖維性包膜有纖維性包膜 多結(jié)節(jié)型多結(jié)節(jié)型 兩個(gè)以上病灶，大小不等兩個(gè)以上病灶，大小不等多中多中 心或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移心或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 彌漫結(jié)節(jié)型彌漫結(jié)節(jié)型 遍布全肝的遍布全肝的1cm1cm直徑以下小結(jié)節(jié)直徑以下小結(jié)節(jié) ( (較較彌漫

3、型彌漫型的結(jié)節(jié)大）的結(jié)節(jié)大） 3 3，腫塊型，腫塊型 腫瘤直徑腫瘤直徑5cm5cm，可單發(fā)或多發(fā)，可單發(fā)或多發(fā) 4 4，混合型，混合型 結(jié)節(jié)型和浸潤(rùn)型并存結(jié)節(jié)型和浸潤(rùn)型并存 肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌 臨床病理臨床病理 1，腫瘤內(nèi)可有出血和壞死，腫瘤內(nèi)可有出血和壞死， 鈣化少見鈣化少見 2，轉(zhuǎn)移方式以血行為主，其，轉(zhuǎn)移方式以血行為主，其 次為淋巴轉(zhuǎn)移次為淋巴轉(zhuǎn)移 3，轉(zhuǎn)移部位肺最常見，轉(zhuǎn)移部位肺最常見 4，可有門、肝靜脈瘤栓，動(dòng)，可有門、肝靜脈瘤栓，動(dòng) 門脈短路門脈短路 影像表現(xiàn)影像表現(xiàn) 1 1， CTCT平掃為低密度腫塊，邊界不清，可有壞平掃為低密度腫塊，邊界不清，可有壞 死、出血死、出血 2 2，T

4、1T1成像腫瘤多為低信號(hào)，中心有出血、壞死成像腫瘤多為低信號(hào)，中心有出血、壞死 者為高、低混雜信號(hào)；者為高、低混雜信號(hào)；T2T2成像病變多為高信號(hào)成像病變多為高信號(hào) ，占，占90%90%以上；邊界清或不清，信號(hào)均勻或不均以上；邊界清或不清，信號(hào)均勻或不均 勻；內(nèi)見線狀低信號(hào)。勻；內(nèi)見線狀低信號(hào)。 3 3，增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯均勻或不均勻強(qiáng)化，肝實(shí)，增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯均勻或不均勻強(qiáng)化，肝實(shí) 質(zhì)無明顯強(qiáng)化，門靜脈和實(shí)質(zhì)期肝實(shí)質(zhì)顯著強(qiáng)質(zhì)無明顯強(qiáng)化，門靜脈和實(shí)質(zhì)期肝實(shí)質(zhì)顯著強(qiáng) 化，病灶內(nèi)造影劑退出而成低密度?；≡顑?nèi)造影劑退出而成低密度。 影像表現(xiàn)影像表現(xiàn) 4 4，部分腫瘤有假包膜：，部分腫瘤有假包膜：C

5、TCT表現(xiàn)為病變周圍環(huán)狀低表現(xiàn)為病變周圍環(huán)狀低 密度帶；密度帶；MRI T1MRI T1像包膜顯示率達(dá)像包膜顯示率達(dá)80%80%，表現(xiàn)為低信，表現(xiàn)為低信 號(hào)，號(hào)，MRI T2MRI T2像包膜的顯示率僅約像包膜的顯示率僅約40%40%，也表現(xiàn)為低，也表現(xiàn)為低 信號(hào)或內(nèi)層低信號(hào)、外層高信號(hào)；增強(qiáng)后包膜有信號(hào)或內(nèi)層低信號(hào)、外層高信號(hào)；增強(qiáng)后包膜有 環(huán)狀強(qiáng)化，以門脈期或延遲期顯示清晰，可不完環(huán)狀強(qiáng)化，以門脈期或延遲期顯示清晰，可不完 整及厚薄不一。顯示率：整及厚薄不一。顯示率：MRMR優(yōu)于優(yōu)于CTCT，T1T1優(yōu)于優(yōu)于T2T2。 5 5，門靜脈瘤栓，其內(nèi)有充盈缺損，門靜脈瘤栓，其內(nèi)有充盈缺損 6 6

6、，肝內(nèi)外擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移：常見者肝內(nèi)肝轉(zhuǎn)移、肝外，肝內(nèi)外擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移：常見者肝內(nèi)肝轉(zhuǎn)移、肝外 肺轉(zhuǎn)移；肝門區(qū)、腹膜后及心膈角淋巴轉(zhuǎn)移；直肺轉(zhuǎn)移；肝門區(qū)、腹膜后及心膈角淋巴轉(zhuǎn)移；直 接侵犯膽囊、膽管及腹壁等。接侵犯膽囊、膽管及腹壁等。 7 7，腫瘤血管和動(dòng)靜脈分流，腫瘤血管和動(dòng)靜脈分流 巨塊型肝癌巨塊型肝癌 平掃 動(dòng)脈期 靜脈期 1，平掃腫瘤低密度，邊界不，平掃腫瘤低密度，邊界不 清，內(nèi)有更低密度壞死清，內(nèi)有更低密度壞死 2，動(dòng)脈期實(shí)性部分顯著強(qiáng)化，動(dòng)脈期實(shí)性部分顯著強(qiáng)化， 壞死部分無強(qiáng)化壞死部分無強(qiáng)化 3，門靜脈期肝組織顯著強(qiáng)化，門靜脈期肝組織顯著強(qiáng)化， 腫瘤組織相對(duì)低密度腫瘤組織相對(duì)低密度 造影劑快

7、進(jìn)快出造影劑快進(jìn)快出 結(jié)節(jié)型肝癌結(jié)節(jié)型肝癌 T1T1像腫瘤為低信號(hào)（箭）像腫瘤為低信號(hào)（箭） T2T2像腫瘤為高信號(hào)（箭）像腫瘤為高信號(hào)（箭） T1T1T2T2 平 掃 動(dòng) 脈 期 靜 脈 期 延 時(shí) 期 肝癌增強(qiáng)表現(xiàn)肝癌增強(qiáng)表現(xiàn)造影劑快進(jìn)快出造影劑快進(jìn)快出 多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌 平掃平掃強(qiáng)化強(qiáng)化 1，平掃見肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，邊界不清，平掃見肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，邊界不清 2，增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期腫瘤呈低密度強(qiáng)化，增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期腫瘤呈低密度強(qiáng)化 3，與肝轉(zhuǎn)移瘤鑒別要結(jié)合臨床，與肝轉(zhuǎn)移瘤鑒別要結(jié)合臨床 彌漫型肝癌彌漫型肝癌 平掃 強(qiáng)化 1，平掃左肝彌漫密度減低，與右肝分界不清，平掃左肝彌漫密度減低，與

8、右肝分界不清 2，增強(qiáng)后左肝病變低密度強(qiáng)化，可見更低密度，增強(qiáng)后左肝病變低密度強(qiáng)化，可見更低密度 密集微小結(jié)節(jié)；門脈左支充缺密集微小結(jié)節(jié)；門脈左支充缺-瘤栓（箭）瘤栓（箭） 門脈瘤栓門脈瘤栓 少數(shù)肝癌少數(shù)肝癌T1T1像呈高信號(hào)像呈高信號(hào) 可能的原因：可能的原因： 1 1、病變內(nèi)出血、病變內(nèi)出血 2 2、脂肪變性，是肝癌的病理特征之一；、脂肪變性，是肝癌的病理特征之一； FNHFNH、再生結(jié)節(jié)及腺瘤罕見、再生結(jié)節(jié)及腺瘤罕見 3 3、病變內(nèi)銅含量增多，高信號(hào)常見、病變內(nèi)銅含量增多，高信號(hào)常見 4 4、腫瘤的分化程度：分化好，信號(hào)高、腫瘤的分化程度：分化好，信號(hào)高 5 5、肝背景信號(hào)：肝充血、肝實(shí)質(zhì)

9、鐵質(zhì)沉、肝背景信號(hào)：肝充血、肝實(shí)質(zhì)鐵質(zhì)沉 著增多，肝信號(hào)減低著增多，肝信號(hào)減低 肝癌脂肪變性肝癌脂肪變性 同相同相T1T1梯度回波，梯度回波， 肝癌稍低信號(hào)肝癌稍低信號(hào) 反相反相T1T1梯度回波，部梯度回波，部 分肝癌病變信號(hào)下降分肝癌病變信號(hào)下降 腫塊型肝癌伴假包膜腫塊型肝癌伴假包膜 外周水腫外周水腫 腫瘤邊界清楚，有中央斑片壞死，腫瘤實(shí)腫瘤邊界清楚，有中央斑片壞死，腫瘤實(shí) 性部分顯著強(qiáng)化；假包膜在平掃呈線樣低性部分顯著強(qiáng)化；假包膜在平掃呈線樣低 密度，增強(qiáng)后在線樣低密度（彎箭）外側(cè)密度，增強(qiáng)后在線樣低密度（彎箭）外側(cè) 可見稍低密度水腫帶（直箭）?？梢娚缘兔芏人[帶（直箭）。 小肝癌伴假包膜

10、小肝癌伴假包膜 不完整，不完整，MRMR優(yōu)于優(yōu)于CTCT CTCT增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期未顯示假包膜，增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期未顯示假包膜，MRMR增增 強(qiáng)后病變內(nèi)側(cè)見不完整假包膜，呈強(qiáng)后病變內(nèi)側(cè)見不完整假包膜，呈 弧線狀強(qiáng)化（箭）弧線狀強(qiáng)化（箭） 結(jié)節(jié)型肝癌伴假包膜結(jié)節(jié)型肝癌伴假包膜T1T1 強(qiáng)化優(yōu)于強(qiáng)化優(yōu)于T2T2 T2T2：腫瘤呈等：腫瘤呈等- -高信號(hào)，未見包膜，高信號(hào)，未見包膜，T1T1： 強(qiáng)化后見包膜強(qiáng)化后見包膜 T2 T1 鑒別診斷鑒別診斷 1 1，血管瘤：注意，多回波技術(shù)沒有增強(qiáng)動(dòng)態(tài)檢查，血管瘤：注意，多回波技術(shù)沒有增強(qiáng)動(dòng)態(tài)檢查 準(zhǔn)確，動(dòng)態(tài)掃描技術(shù)比照準(zhǔn)確，動(dòng)態(tài)掃描技術(shù)比照CTCT。 2 2，局灶性結(jié)節(jié)

11、增生：，局灶性結(jié)節(jié)增生：T1T1為等為等- -低信號(hào)，均勻，中央低信號(hào)，均勻，中央 可有更低信號(hào)瘢痕區(qū)；可有更低信號(hào)瘢痕區(qū)；T2T2為稍高或等信號(hào)，中央瘢為稍高或等信號(hào)，中央瘢 痕更高信號(hào)；增強(qiáng)早期顯著均勻強(qiáng)化，中晚期呈稍痕更高信號(hào)；增強(qiáng)早期顯著均勻強(qiáng)化，中晚期呈稍 高高等信號(hào)，中央瘢痕無強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化。等信號(hào)，中央瘢痕無強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化。 3 3，腺瘤：，腺瘤：T1T1多為高信號(hào)，多為高信號(hào)，T2T2亦為高信號(hào)，信號(hào)不亦為高信號(hào)，信號(hào)不 均勻，增強(qiáng)表現(xiàn)與均勻，增強(qiáng)表現(xiàn)與FNHFNH類似，但可見包膜。類似，但可見包膜。 4 4，轉(zhuǎn)移瘤：注意，轉(zhuǎn)移瘤：注意，T2T2像可見腫瘤中央壞死像可見腫瘤中央

12、壞死- - - -高信號(hào)高信號(hào)“靶征靶征”和腫瘤周圍水腫和腫瘤周圍水腫高信號(hào)高信號(hào) “環(huán)征環(huán)征”，與低信號(hào)肝癌假包膜不同。，與低信號(hào)肝癌假包膜不同。 5 5，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：見講義。，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：見講義。 6 6，肝肉瘤：見講義。，肝肉瘤：見講義。 7 7，肝淋巴瘤：見講義。，肝淋巴瘤：見講義。 鑒別診斷鑒別診斷 平掃平掃 A A期期 V V期期 D D期期 典型肝血管瘤典型肝血管瘤-鑒別診斷鑒別診斷 血管瘤（直箭）的演變和血管瘤（直箭）的演變和 囊腫（彎箭）的不強(qiáng)化囊腫（彎箭）的不強(qiáng)化 典型肝血管瘤典型肝血管瘤-鑒別診斷鑒別診斷 延時(shí)期 平掃平掃 動(dòng)脈期 強(qiáng)化強(qiáng)化 T1T1低信號(hào)，低信號(hào)

13、，T2T2高信號(hào)，動(dòng)脈期邊緣結(jié)高信號(hào)，動(dòng)脈期邊緣結(jié) 節(jié)強(qiáng)化，延時(shí)期完全充填。同節(jié)強(qiáng)化，延時(shí)期完全充填。同CTCT。 典型肝血管瘤典型肝血管瘤-鑒別診斷鑒別診斷 中央纖維團(tuán)塊（箭），增強(qiáng)顯中央纖維團(tuán)塊（箭），增強(qiáng)顯 示清晰，示清晰，T1T1、T2T2顯示不明顯顯示不明顯 不典型肝血管瘤不典型肝血管瘤-鑒別診斷鑒別診斷 不典型肝血管瘤不典型肝血管瘤-鑒別診斷鑒別診斷 不典型肝血管瘤不典型肝血管瘤-鑒別診斷鑒別診斷 不典型肝血管瘤不典型肝血管瘤-鑒別診斷鑒別診斷 血管瘤血管瘤CTCT診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 1，血管瘤的，血管瘤的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： 平掃病變表現(xiàn)為低密度；平掃病變表現(xiàn)為低密

14、度；增強(qiáng)后病變周增強(qiáng)后病變周 邊首先呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，隨后增強(qiáng)結(jié)節(jié)擴(kuò)大、邊首先呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，隨后增強(qiáng)結(jié)節(jié)擴(kuò)大、 逐漸向中心充填；逐漸向中心充填；延遲（延遲（215分鐘）掃分鐘）掃 描病變完全變成等密度（較大血管瘤的中心描病變完全變成等密度（較大血管瘤的中心 部分因纖維化可不充盈）。部分因纖維化可不充盈）。 2，在檢查中，充分延遲掃描是最重要的。，在檢查中，充分延遲掃描是最重要的。 3，極少數(shù)（，極少數(shù)（8）不強(qiáng)化的血管瘤與低血供）不強(qiáng)化的血管瘤與低血供 的轉(zhuǎn)移瘤不能鑒別。的轉(zhuǎn)移瘤不能鑒別。 平掃A期 D期V期 FNH-鑒別診斷鑒別診斷 女，女，2424歲歲 CT平掃等密度，動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，內(nèi)有線樣

15、分隔，靜脈及延遲期等密度，無包膜平掃等密度，動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，內(nèi)有線樣分隔，靜脈及延遲期等密度，無包膜 分隔分隔 TruT2 TseT2 T1 女，女，2424歲歲 MRMR平掃平掃T1T1等低信號(hào)，等低信號(hào)，T2T2不不 均勻線狀高信號(hào)，邊界不均勻線狀高信號(hào)，邊界不 清，無包膜，無中央瘢痕清，無包膜，無中央瘢痕 FNH-鑒別診斷鑒別診斷 平掃平掃A期期 V期期 D期期 FNH-鑒別診斷鑒別診斷 女，女，2424歲歲 MR平掃等低信號(hào)，動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，內(nèi)有線樣分隔，靜脈及延遲期略高或等信號(hào)，平掃等低信號(hào)，動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，內(nèi)有線樣分隔，靜脈及延遲期略高或等信號(hào)， 無包膜無包膜 FNH-鑒別診斷鑒別

16、診斷 CTCT平掃病變等密平掃病變等密 度，中央瘢痕低度，中央瘢痕低 密度；動(dòng)脈期顯密度；動(dòng)脈期顯 著均勻強(qiáng)化，中著均勻強(qiáng)化，中 央瘢痕及線樣分央瘢痕及線樣分 隔無強(qiáng)化；門脈隔無強(qiáng)化；門脈 期病變強(qiáng)化密度期病變強(qiáng)化密度 減低，中央瘢痕減低，中央瘢痕 和分隔開始強(qiáng)化，和分隔開始強(qiáng)化， 延時(shí)延時(shí)1010分鐘病變分鐘病變 等密度，中央瘢等密度，中央瘢 痕高密度。痕高密度。 平掃平掃A A期期 V V期期D D期期 FNH-鑒別診斷鑒別診斷 T2T2略高或等信號(hào)，中心瘢痕略高或等信號(hào)，中心瘢痕T2T2為為 高信號(hào)；血管期顯著強(qiáng)化，中心高信號(hào)；血管期顯著強(qiáng)化，中心 瘢痕無強(qiáng)化；延遲期略高或等信瘢痕無強(qiáng)化

17、；延遲期略高或等信 號(hào)，瘢痕有延遲強(qiáng)化。號(hào)，瘢痕有延遲強(qiáng)化。 延遲期 血管期 T2T2 1 1，T1T1為等為等- -低信號(hào)，均勻，中央可有更低信號(hào)低信號(hào)，均勻，中央可有更低信號(hào) 瘢痕區(qū)；瘢痕區(qū)； 2 2，T2T2為稍高或等信號(hào)，中央瘢痕更高信號(hào)；為稍高或等信號(hào)，中央瘢痕更高信號(hào)；3 3， 增強(qiáng)早期顯著均勻強(qiáng)化，中晚期呈稍高增強(qiáng)早期顯著均勻強(qiáng)化，中晚期呈稍高等信等信 號(hào)，中央瘢痕無強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化。號(hào)，中央瘢痕無強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化。 4 4，部分病例沒有中央瘢痕，僅見線樣分隔。，部分病例沒有中央瘢痕，僅見線樣分隔。 FNH-鑒別診斷鑒別診斷 局灶性結(jié)節(jié)增生診斷原則局灶性結(jié)節(jié)增生診斷原則 肝腺瘤肝腺瘤

18、-鑒別診斷鑒別診斷 臨床上好發(fā)育齡女性，與口服避孕臨床上好發(fā)育齡女性，與口服避孕 藥有關(guān)；腫瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)含大量脂藥有關(guān)；腫瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)含大量脂 質(zhì)和糖原；質(zhì)和糖原；CTCT和和MRMR表現(xiàn)與表現(xiàn)與FNHFNH極為相極為相 似，但易發(fā)生出血，沒有中央瘢痕似，但易發(fā)生出血，沒有中央瘢痕 和包膜。如果沒有包膜，則與沒有和包膜。如果沒有包膜，則與沒有 中央瘢痕的中央瘢痕的FNHFNH鑒別困難。鑒別困難。 肝腺瘤肝腺瘤-鑒別診斷鑒別診斷 CTCT：80-95%80-95%腫瘤邊界清，無分葉，腫瘤邊界清，無分葉，30%30%有假包膜，有假包膜， 10%10%有鈣化；多單發(fā)，也可多發(fā)；平掃多數(shù)與肝呈有鈣化；

19、多單發(fā)，也可多發(fā)；平掃多數(shù)與肝呈 等密度；少數(shù)因腫瘤內(nèi)脂肪而呈等密度，或出血呈等密度；少數(shù)因腫瘤內(nèi)脂肪而呈等密度，或出血呈 高密度，或陳舊出血呈不均勻密度；增強(qiáng)后小病變高密度，或陳舊出血呈不均勻密度；增強(qiáng)后小病變 動(dòng)脈期顯著均勻強(qiáng)化，門脈期和延時(shí)期與肝呈等密動(dòng)脈期顯著均勻強(qiáng)化，門脈期和延時(shí)期與肝呈等密 度；大病變不均勻強(qiáng)化。度；大病變不均勻強(qiáng)化。 MRIMRI：T1WIT1WI呈低或高信號(hào)，呈低或高信號(hào)，T2WIT2WI呈不均勻高信號(hào)；呈不均勻高信號(hào)； 強(qiáng)化方式同強(qiáng)化方式同CTCT。 CTCT和和MRMR表現(xiàn)表現(xiàn) 肝腺瘤肝腺瘤-鑒別診斷鑒別診斷 左肝腺瘤新近出血：左肝腺瘤新近出血： CTCT平

20、掃平掃 左肝外側(cè)段低密度團(tuán)塊病變，左肝外側(cè)段低密度團(tuán)塊病變， 中央有高密度出血中央有高密度出血 肝腺瘤肝腺瘤-鑒別診斷鑒別診斷 肝腺瘤，多發(fā)，腫肝腺瘤，多發(fā)，腫 瘤內(nèi)含脂肪成分瘤內(nèi)含脂肪成分 A A，CTCT平掃低密度，平掃低密度，B B，同，同 相相MRT1MRT1，僅見右肝后上段，僅見右肝后上段 高信號(hào)病變，高信號(hào)病變，C C，反相壓脂，反相壓脂 顯示多發(fā)低信號(hào)病變顯示多發(fā)低信號(hào)病變 A B C 肝腺瘤肝腺瘤-鑒別診斷鑒別診斷 A B C C，切除標(biāo)本顯示：，切除標(biāo)本顯示： 1 1，廣泛出血（空箭），廣泛出血（空箭）， 2 2，胞漿內(nèi)含大量脂肪的細(xì)胞，胞漿內(nèi)含大量脂肪的細(xì)胞 聚集區(qū)（直箭）

21、聚集區(qū)（直箭） 4949歲，女歲，女 C A A，平掃右肝下葉邊，平掃右肝下葉邊 緣緣5cm5cm圓形外生性腫圓形外生性腫 塊，不均勻低密度塊，不均勻低密度 B B，動(dòng)脈期腫瘤不均，動(dòng)脈期腫瘤不均 勻強(qiáng)化勻強(qiáng)化 肝腺瘤：陳舊出血和脂肪肝腺瘤：陳舊出血和脂肪 肝腺瘤肝腺瘤-鑒別診斷鑒別診斷 肝腺瘤：鈣化和肝腺瘤：鈣化和 血管期顯著強(qiáng)化血管期顯著強(qiáng)化 C B A A，CT平掃；平掃；B， CT門脈期；門脈期；C， MR動(dòng)脈期動(dòng)脈期 肝腺瘤肝腺瘤-鑒別診斷鑒別診斷 T2T2等信號(hào)，沒有中央瘢痕，包等信號(hào)，沒有中央瘢痕，包 膜高信號(hào)隱約可見（箭）；動(dòng)膜高信號(hào)隱約可見（箭）；動(dòng) 脈期顯著均勻強(qiáng)化；延時(shí)期

22、呈脈期顯著均勻強(qiáng)化；延時(shí)期呈 等信號(hào)，包膜有強(qiáng)化。等信號(hào)，包膜有強(qiáng)化。 T2T2 動(dòng)脈期動(dòng)脈期 延時(shí)期延時(shí)期 肝腺瘤：包膜肝腺瘤：包膜 肝轉(zhuǎn)移瘤肝轉(zhuǎn)移瘤-鑒別診斷鑒別診斷 多發(fā)病灶多發(fā)病灶平掃低密度，平掃低密度， 增強(qiáng)后仍呈低密度增強(qiáng)后仍呈低密度 平掃平掃強(qiáng)化強(qiáng)化 中央密度低，邊緣強(qiáng)化，密度稍高，最外緣又可中央密度低，邊緣強(qiáng)化，密度稍高，最外緣又可 見線狀低密度壁周水腫，為典型的見線狀低密度壁周水腫，為典型的“牛眼征牛眼征”。 肝轉(zhuǎn)移瘤肝轉(zhuǎn)移瘤-鑒別診斷鑒別診斷 肝轉(zhuǎn)移瘤肝轉(zhuǎn)移瘤-鑒別診斷鑒別診斷 1 1，CTCT平掃常呈低密度，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期一般強(qiáng)平掃常呈低密度，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期一般強(qiáng) 化不明

23、顯或僅邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，而增強(qiáng)掃描門脈期病灶化不明顯或僅邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，而增強(qiáng)掃描門脈期病灶 呈典型的邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，偶見到同心圓狀的呈典型的邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，偶見到同心圓狀的“牛眼征牛眼征” 或或“靶征靶征”，此征象對(duì)診斷轉(zhuǎn)移性肝癌有提示意義。，此征象對(duì)診斷轉(zhuǎn)移性肝癌有提示意義。 2 2，MR MR 檢查檢查T1T1像上呈低信號(hào)，像上呈低信號(hào)，T2T2像上呈稍高信號(hào)，像上呈稍高信號(hào)， 腫瘤內(nèi)有明顯壞死或囊變，則腫瘤內(nèi)有明顯壞死或囊變，則T2T2像上呈明顯的高信號(hào)。像上呈明顯的高信號(hào)。 增強(qiáng)掃描所見同增強(qiáng)掃描所見同CTCT。 3 3，T2T2像和增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)病灶的敏感性高。像和增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)病灶的敏感性高。

24、 4 4，轉(zhuǎn)移性肝癌門脈癌栓的機(jī)率很少，可資鑒別。，轉(zhuǎn)移性肝癌門脈癌栓的機(jī)率很少，可資鑒別。 5 5，病變常多發(fā)，亦可單發(fā)。，病變常多發(fā)，亦可單發(fā)。 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌-鑒別診斷鑒別診斷 病因：病因：與慢性膽道感染有關(guān)與慢性膽道感染有關(guān) 病理：病理：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)腫塊，內(nèi)有較多單發(fā)或多發(fā)腫塊，內(nèi)有較多 的纖維組織；一般沒有腫瘤鈣化，的纖維組織；一般沒有腫瘤鈣化， 沒有包膜和瘤栓。向周圍侵潤(rùn)。一沒有包膜和瘤栓。向周圍侵潤(rùn)。一 般無肝硬化背景般無肝硬化背景 病理分型病理分型 1 1，團(tuán)塊型：，團(tuán)塊型： 肝實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形腫肝實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形腫 塊，邊界清。塊，邊界清。 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌-鑒別

25、診斷鑒別診斷 2 2，膽管周圍侵潤(rùn)型：，膽管周圍侵潤(rùn)型： 腫瘤沿膽管（箭）侵潤(rùn)。腫瘤沿膽管（箭）侵潤(rùn)。 偶爾侵及周圍血管和肝偶爾侵及周圍血管和肝 實(shí)質(zhì)實(shí)質(zhì) 病理分型病理分型 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌-鑒別診斷鑒別診斷 3 3，膽管內(nèi)型：，膽管內(nèi)型： 膽管腔內(nèi)乳頭樣或膽管腔內(nèi)乳頭樣或 顆粒樣增生病變顆粒樣增生病變 病理分型病理分型 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌-鑒別診斷鑒別診斷 影像表現(xiàn)影像表現(xiàn) 1 1，平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)孤立或多發(fā)低密度腫塊，平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)孤立或多發(fā)低密度腫塊 2 2，T1T1為低信號(hào)；為低信號(hào)；T2T2為稍高、不均勻信號(hào)，邊界不清取為稍高、不均勻信號(hào)，邊界不清取 決于纖維、壞

26、死和粘液成分的不同。決于纖維、壞死和粘液成分的不同。 3 3，受累膽管的近端擴(kuò)張，呈分支狀，受累膽管的近端擴(kuò)張，呈分支狀 4 4，血管期和平衡期稍有增強(qiáng)，沒有肝癌明顯，血管期和平衡期稍有增強(qiáng)，沒有肝癌明顯 5 5，如果病變內(nèi)纖維成分多，則有明顯的延遲增強(qiáng)，此，如果病變內(nèi)纖維成分多，則有明顯的延遲增強(qiáng)，此 點(diǎn)類似肝血管瘤點(diǎn)類似肝血管瘤 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌-鑒別診斷鑒別診斷 動(dòng)脈期：腫塊大部呈低密動(dòng)脈期：腫塊大部呈低密 度，周邊環(huán)狀增強(qiáng)，周圍度，周邊環(huán)狀增強(qiáng)，周圍 可見擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管（箭）可見擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管（箭） 門脈期：向腫塊中央強(qiáng)化，門脈期：向腫塊中央強(qiáng)化， 低密度區(qū)范圍變小，動(dòng)脈低

27、密度區(qū)范圍變小，動(dòng)脈 期的環(huán)狀增強(qiáng)密度減低期的環(huán)狀增強(qiáng)密度減低 病理標(biāo)本顯示腫塊呈分葉病理標(biāo)本顯示腫塊呈分葉 狀，黃白色，無包膜；附狀，黃白色，無包膜；附 近膽管壁顯著增厚（膽管近膽管壁顯著增厚（膽管 周圍纖維化）（箭）周圍纖維化）（箭） 腫塊型腫塊型 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌-鑒別診斷鑒別診斷 膽管內(nèi)型膽管內(nèi)型 CTCT顯示顯示7 7段肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（箭），右肝內(nèi)膽管的密度高于段肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（箭），右肝內(nèi)膽管的密度高于 左肝內(nèi)膽管；左肝內(nèi)膽管；MR T2MR T2顯示右后上肝內(nèi)膽管信號(hào)強(qiáng)度（空心顯示右后上肝內(nèi)膽管信號(hào)強(qiáng)度（空心 箭）低于其他肝內(nèi)膽管（實(shí)心箭）；切除樣本顯示，在擴(kuò)箭）低于其他

28、肝內(nèi)膽管（實(shí)心箭）；切除樣本顯示，在擴(kuò) 張的肝內(nèi)膽管內(nèi)有細(xì)顆粒狀、易碎的乳頭狀團(tuán)塊（箭）。張的肝內(nèi)膽管內(nèi)有細(xì)顆粒狀、易碎的乳頭狀團(tuán)塊（箭）。 53歲男性 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌-鑒別診斷鑒別診斷 CTCT顯示左、右肝可見低密度團(tuán)塊（空箭），病變周圍有顯示左、右肝可見低密度團(tuán)塊（空箭），病變周圍有 輕微膽管擴(kuò)張（實(shí)箭）；左肝切除標(biāo)本顯示乳頭狀瘤局輕微膽管擴(kuò)張（實(shí)箭）；左肝切除標(biāo)本顯示乳頭狀瘤局 限在膽管內(nèi)，肝實(shí)質(zhì)未受侵；右肝標(biāo)本顯示擴(kuò)張的肝內(nèi)限在膽管內(nèi)，肝實(shí)質(zhì)未受侵；右肝標(biāo)本顯示擴(kuò)張的肝內(nèi) 膽管充滿多發(fā)乳頭狀瘤（箭）。膽管充滿多發(fā)乳頭狀瘤（箭）。 腫塊形成腫塊形成-膽管內(nèi)型膽管內(nèi)型 左肝標(biāo)

29、本左肝標(biāo)本 右肝標(biāo)本右肝標(biāo)本 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌-鑒別診斷鑒別診斷 CTCT顯示左肝外上段膽管擴(kuò)張，伴多發(fā)充顯示左肝外上段膽管擴(kuò)張，伴多發(fā)充 盈缺損，其下盈缺損，其下1cm1cm層面在門靜脈前可見層面在門靜脈前可見 低密度小團(tuán)塊（黑箭），低密度小團(tuán)塊（黑箭），PTCPTC示左肝管示左肝管 分支局限狹窄（黃箭），伴肝內(nèi)膽管多分支局限狹窄（黃箭），伴肝內(nèi)膽管多 發(fā)結(jié)石。發(fā)結(jié)石。 導(dǎo)管周圍侵潤(rùn)型導(dǎo)管周圍侵潤(rùn)型 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌-鑒別診斷鑒別診斷 A A，平掃見右肝低密度病變，邊界不清，平掃見右肝低密度病變，邊界不清, B, B，動(dòng)脈期腫瘤周邊，動(dòng)脈期腫瘤周邊 強(qiáng)化，大部未見強(qiáng)化

30、強(qiáng)化，大部未見強(qiáng)化, C, C，門脈期腫瘤密度相對(duì)變低，而密度，門脈期腫瘤密度相對(duì)變低，而密度 值增加值增加, D, D，延時(shí)期腫瘤密度相對(duì)增高，向心性增強(qiáng)。，延時(shí)期腫瘤密度相對(duì)增高，向心性增強(qiáng)。 延遲增強(qiáng)延遲增強(qiáng) A B C D 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌-鑒別診斷鑒別診斷 肝門肝外膽管細(xì)胞癌侵犯肝肝門肝外膽管細(xì)胞癌侵犯肝 肝門部膽管壁不規(guī)則增厚，管肝門部膽管壁不規(guī)則增厚，管 腔狹窄，鄰近肝實(shí)質(zhì)受侵形成腔狹窄，鄰近肝實(shí)質(zhì)受侵形成 腫塊，須與肝癌鑒別。腫塊，須與肝癌鑒別。 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌-鑒別診斷鑒別診斷 肝肉瘤肝肉瘤-鑒別診斷鑒別診斷 來源于血管內(nèi)皮 腫瘤彌漫侵犯整個(gè)肝 臟，

31、呈多發(fā)出血性結(jié) 節(jié)和充滿血液的囊性 腫塊。CT平掃呈低密 度，有富血管強(qiáng)化， 中央常有壞死。與肉 瘤和富血管轉(zhuǎn)移瘤難 鑒別 在肝硬化基礎(chǔ)上肝細(xì)胞癌在肝硬化基礎(chǔ)上肝細(xì)胞癌(HCC)(HCC)的發(fā)的發(fā) 生要經(jīng)過多個(gè)階段。再生結(jié)節(jié)生要經(jīng)過多個(gè)階段。再生結(jié)節(jié)(RN)(RN)可能是可能是 第一步，然后經(jīng)過發(fā)育不良結(jié)節(jié)第一步，然后經(jīng)過發(fā)育不良結(jié)節(jié)(DN)(DN)演變演變 為早期肝細(xì)胞癌為早期肝細(xì)胞癌(EHCC)(EHCC)及小肝細(xì)胞癌及小肝細(xì)胞癌 (SHCC)(SHCC)。 從從RNRN到到SHCCSHCC，病變都表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，其，病變都表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，其 良、惡性不同，因此對(duì)這些結(jié)節(jié)的影像學(xué)良、惡性不同，因此

32、對(duì)這些結(jié)節(jié)的影像學(xué) 識(shí)別有著重要的臨床意義。識(shí)別有著重要的臨床意義。 肝硬化的良、惡性結(jié)節(jié)肝硬化的良、惡性結(jié)節(jié) 肝硬化再生和發(fā)育不良結(jié)節(jié)肝硬化再生和發(fā)育不良結(jié)節(jié) -鑒別診斷鑒別診斷 再生結(jié)節(jié)再生結(jié)節(jié)-退變結(jié)節(jié)退變結(jié)節(jié)-小肝小肝 癌癌肝癌的演變過程肝癌的演變過程 肝硬化再生和發(fā)育不良結(jié)節(jié)肝硬化再生和發(fā)育不良結(jié)節(jié)-鑒別診斷鑒別診斷 病理特征病理特征 ( (一一)RN)RN：是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生局灶性增生而形成的：是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生局灶性增生而形成的 肝實(shí)質(zhì)小島，直徑多在肝實(shí)質(zhì)小島，直徑多在0.30.31.0cm1.0cm。切面呈灰白色，。切面呈灰白色， 結(jié)構(gòu)較致密，內(nèi)含肝細(xì)胞、結(jié)構(gòu)較致密，內(nèi)含肝

33、細(xì)胞、KupfferKupffer細(xì)胞及膽小管等正細(xì)胞及膽小管等正 常肝組織，周圍被硬化肝臟的粗糙纖維間隔所包繞。常肝組織，周圍被硬化肝臟的粗糙纖維間隔所包繞。 ( (二二)DN)DN：較：較RNRN大，常大于大，常大于1.0cm1.0cm，無真正包膜。切面呈，無真正包膜。切面呈 不同程度突出，其色澤、質(zhì)地及結(jié)構(gòu)均不同于周圍肝不同程度突出，其色澤、質(zhì)地及結(jié)構(gòu)均不同于周圍肝 實(shí)質(zhì)。鏡下有相對(duì)緊密的結(jié)構(gòu)，包括含血管和膽管的實(shí)質(zhì)。鏡下有相對(duì)緊密的結(jié)構(gòu)，包括含血管和膽管的 匯管區(qū)。根據(jù)其細(xì)胞異型性程度，匯管區(qū)。根據(jù)其細(xì)胞異型性程度，DNDN又分為低度和高又分為低度和高 度兩類，后者細(xì)胞異形性程度較明顯

34、，被認(rèn)為是一種度兩類，后者細(xì)胞異形性程度較明顯，被認(rèn)為是一種 癌前病變。當(dāng)癌前病變。當(dāng)DN DN 內(nèi)部出現(xiàn)癌灶時(shí)就稱為內(nèi)部出現(xiàn)癌灶時(shí)就稱為EHCCEHCC。 1 1，CTCT表現(xiàn)：平掃等密度，增強(qiáng)后強(qiáng)化方式同肝組織。表現(xiàn)：平掃等密度，增強(qiáng)后強(qiáng)化方式同肝組織。 2 2，MRMR信號(hào)特點(diǎn)：結(jié)節(jié)內(nèi)有淤膽、脂肪變性、膽色素和含信號(hào)特點(diǎn)：結(jié)節(jié)內(nèi)有淤膽、脂肪變性、膽色素和含 鐵血黃素沉著。鐵血黃素沉著。 T1T1呈稍高信號(hào)或等信號(hào)，呈稍高信號(hào)或等信號(hào)， T2T2呈等信號(hào)或低信號(hào)（與鐵含量有關(guān)或結(jié)節(jié)周圍纖維間隔呈等信號(hào)或低信號(hào)（與鐵含量有關(guān)或結(jié)節(jié)周圍纖維間隔 有炎癥、大量血管間隙，形成高信號(hào)）。有炎癥、大量血管間隙，形成高信號(hào)）。 結(jié)節(jié)信號(hào)均勻，無包膜。結(jié)節(jié)信號(hào)均勻，無包膜。 增強(qiáng)后多數(shù)無強(qiáng)化而呈相對(duì)低信號(hào)，少數(shù)有強(qiáng)化。增強(qiáng)后多數(shù)無強(qiáng)化而呈相對(duì)低信號(hào)，少數(shù)有強(qiáng)化。 肝硬化再生和發(fā)育不良結(jié)節(jié)肝硬化再生和發(fā)育不良結(jié)節(jié)-鑒別診斷鑒別診斷 病理特征病理特征 肝硬化再生結(jié)節(jié)肝硬化再生結(jié)節(jié)-鑒別診斷鑒別診斷 退變結(jié)節(jié)伴發(fā)肝癌；退變結(jié)節(jié)伴發(fā)肝癌；A A，T2T2示示 肝內(nèi)多發(fā)低信號(hào)再生結(jié)節(jié)，右肝內(nèi)多發(fā)低信號(hào)再生結(jié)節(jié)，右 肝可見一結(jié)節(jié)信