內科學教學課件：消化性潰瘍Peptic ulcer

1、消 化 性 潰 瘍 Peptic ulcer （ PU） 掌握本病的病因和發(fā)病機制掌握本病的病因和發(fā)病機制 掌握臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則掌握臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則 熟悉本病的主要治療方法和藥物熟悉本病的主要治療方法和藥物 定定 義義 (Definition)(Definition) 胃和十二指腸的慢性潰瘍，胃和十二指腸的慢性潰瘍， 即胃潰瘍（即胃潰瘍（Gastric ulcer，GU） 十二指腸潰瘍（十二指腸潰瘍（Duodenal ulcer ， DU） 吻合口、食道下、空腸潰瘍，多歸入吻合口、食道下、空腸潰瘍，多歸入PU 流流 行行 病病 學學 (Epidemiology)(Epidemi

2、ology) 常見?。撼Ｒ姴。涸谌巳褐杏性谌巳褐杏?0%一生中患過本一生中患過本 病病 發(fā)病率：發(fā)病率：50年代達高峰，逐漸下降趨勢年代達高峰，逐漸下降趨勢 ， DU/GU比例：比例：2-3：1 南方、城市、青壯年、繁忙人群好發(fā)南方、城市、青壯年、繁忙人群好發(fā) 病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制（PathogenesisPathogenesis） 侵襲因子 防御因子 天平學說天平學說 侵襲因子 防御因子 胃酸 粘膜屏障 胃旦白酶 粘液/ 微生物（Hp） HCO-3 屏障 膽鹽 細胞更新 乙醇、吸煙、應激 粘膜血流 藥物（NSAIDs等） 前列腺素（PGE） 炎癥、自由基 表皮生長因子 其他 GU 防

3、御、修復因素減弱防御、修復因素減弱 DU 侵襲因素增強侵襲因素增強 GU和和DU是同類是同類 但不是相但不是相 同的疾病同的疾病 病病 因因 幽門螺桿菌(Helicobacter pylori Hp) HpHp在在PUPU感染率高：感染率高： DU90 %，GU70 80% ；健康人群；健康人群 50 60%，陽性中，陽性中15 20%發(fā)生發(fā)生 PU 根除根除HpHp促進潰瘍愈合促進潰瘍愈合：愈合加快愈合加快 難治變可治難治變可治 顯著降低潰瘍年復發(fā)率顯著降低潰瘍年復發(fā)率：Hp(+)組組5070% Hp()組組5% 幽門螺旋桿菌幽門螺旋桿菌 Hp致潰瘍機理致潰瘍機理 Hp抵御胃酸的機制： 尿素

4、酶分解尿素形成 “氨云” 尿素+H2O NH3+H2O+CO2 Hp定植于胃上皮細胞（胃和有胃化 生的十二指腸）誘發(fā)局部炎癥和免疫 反應，損害 防御機制 Hp(酶酶) Hp致潰瘍機理致潰瘍機理 1粘附作用： Hp具有黏附素能緊貼上皮細胞， 使細胞絨毛斷裂 2蛋白酶作用： Hp產生蛋白酶分解蛋白質，破壞 黏液屏障結構 3尿素酶作用： Hp具有尿素酶活性，分解尿素為NH3 ，損傷上皮細胞，保護細菌生長 4毒素作用： Hp具有細胞毒素相關基因蛋白，能引起 強烈的炎癥反應 5Hp菌體作為抗原產生免疫反應 Nsaids 機理：直接損傷。機理：直接損傷。 抑制環(huán)氧合酶抑制環(huán)氧合酶(COX1)，從而減少，從

5、而減少PGE合成合成 削弱粘膜的防御和修復功能。削弱粘膜的防御和修復功能。 長期服用者長期服用者50%粘膜損傷，粘膜損傷， 10 25% PU（GU多見），多見）， 14%并發(fā)癥并發(fā)癥 既往有潰瘍病史既往有潰瘍病史 年齡大于年齡大于60歲歲 大劑量大劑量Nsaids 、并用兩種或以上、并用兩種或以上 Nsaids 同時服用皮質類固醇或抗凝藥物同時服用皮質類固醇或抗凝藥物 確定的危險因素確定的危險因素 應用應用Nsaids、女性、女性 、潛在風濕、潛在風濕 病、心病、心 血管疾病、血管疾病、Hp感染、感染、 吸煙、飲酒吸煙、飲酒 不確定或可能的危險因素不確定或可能的危險因素 胃酸和胃旦白酶 “無

6、酸則無潰瘍無酸則無潰瘍（No acid , No ulcer） ” 未改變未改變 胃旦白酶原胃旦白酶原 胃旦白酶胃旦白酶 DU胃酸可胃酸可GU多數(shù)正常多數(shù)正常 酸 pH4 遺傳因素 PU“家庭聚集家庭聚集” O血型多發(fā)血型多發(fā) 高胃蛋白酶原血癥高胃蛋白酶原血癥 家族性高促胃液素血癥家族性高促胃液素血癥 上述現(xiàn)象全部可用上述現(xiàn)象全部可用Hp 感染解釋感染解釋 支 持 反 對 胃腸運動異常 FDUDU患者胃排空快患者胃排空快 十二指腸酸的負荷加大十二指腸酸的負荷加大 黏膜損傷黏膜損傷 FGUGU患者胃排空延緩患者胃排空延緩胃竇張力胃竇張力G G細胞分泌細胞分泌 促胃液素促胃液素胃酸分泌胃酸分泌 同

7、時存在十二指腸同時存在十二指腸- -胃反流，損傷胃黏膜，加胃反流，損傷胃黏膜，加 重重HPHP感染感染 應激和心理因素 和和PU發(fā)病相關：精神壓發(fā)病相關：精神壓 力，應激、戰(zhàn)時發(fā)病力，應激、戰(zhàn)時發(fā)病 胃酸胃酸、粘膜防御、粘膜防御 （血流（血流、排空紊亂）、排空紊亂） 機理 其他因素 吸煙吸煙 飲食：飲食：酒、濃茶、咖啡酒、濃茶、咖啡 病毒感染：病毒感染：單純皰疹病毒單純皰疹病毒 巨細胞病毒巨細胞病毒 PU一種多因素疾病，一種多因素疾病，Hp 、 NSAID是已知的主要病因，胃是已知的主要病因，胃 酸在潰瘍形成中起關鍵作用。酸在潰瘍形成中起關鍵作用。 病 理 (Pathology)(Pathol

8、ogy) 好發(fā)部位 DU球部前壁、球部前壁、GU胃角、胃胃角、胃 竇小彎側（竇體交界）竇小彎側（竇體交界） 數(shù) 目 一般單個，可多發(fā)潰瘍和復一般單個，可多發(fā)潰瘍和復 合潰瘍合潰瘍 形 狀 園形（橢圓形）園形（橢圓形） 大 小 一般一般DU1cm GU2cm 良惡性潰瘍鑒別良惡性潰瘍鑒別 老年性潰瘍：老年性潰瘍：癥狀不典型癥狀不典型 無癥狀潰瘍：無癥狀潰瘍：占占1535% 特殊類型潰瘍 實驗室檢查 (Laboratory examination) 幽門螺桿菌（幽門螺桿菌（Hp） （是（是PUPU的常規(guī)檢測項目）的常規(guī)檢測項目） 胃液分析胃液分析 血清促胃液素血清促胃液素 （不是（不是PUPU的常

9、規(guī)檢測項目）的常規(guī)檢測項目） Hp檢測 侵入性侵入性（通過胃鏡活檢）（通過胃鏡活檢） 病理組織學：診斷金標準病理組織學：診斷金標準 細菌培養(yǎng)：用于研究細菌培養(yǎng)：用于研究 尿素酶法：方便、快捷尿素酶法：方便、快捷 非侵入性非侵入性 13C或 或14C尿素呼氣試驗尿素呼氣試驗 糞便糞便Hp抗原檢測抗原檢測 （便于追蹤療效）（便于追蹤療效） 血清學抗體測定血清學抗體測定 （便于流行病學調查）（便于流行病學調查） NH2 13CO NH3+13CO2 NH2 尿素尿素 氨氨 Hp尿素酶 尿素酶法和尿素呼氣試驗原理 胃液分析 方法：方法：胃酸排量胃酸排量=胃液量胃液量酸度酸度 基礎胃酸排量（基礎胃酸排量

10、（BAO）收集空腹胃液）收集空腹胃液 最大胃酸排量（最大胃酸排量（MAO）：注）：注5肽胃泌素后胃液肽胃泌素后胃液 意義：意義：GU不高不高 DU可高可高 促胃液素瘤升高，促胃液素瘤升高，BAO15mmol/h MAO60mmol/h BAO/ MAO 0.6 X 線 技術：技術：鋇餐及氣鋇雙重造影鋇餐及氣鋇雙重造影 征象：征象：龕影（直接征象）龕影（直接征象） 診斷診斷PUPU的重要依據(jù)的重要依據(jù) 局部壓痛、痙攣性切跡、局部壓痛、痙攣性切跡、 球部激惹、變形（間接征象）球部激惹、變形（間接征象） 特異性差，僅提示有潰瘍特異性差，僅提示有潰瘍 X線檢查線檢查 優(yōu)點：非侵入性、可見胃優(yōu)點：非侵入

11、性、可見胃 外形、追蹤到腸道外形、追蹤到腸道 缺點：不能直視缺點：不能直視 無法活檢無法活檢 胃 鏡（確診首選檢查方法） 技術：技術： 導光纖維（纖維鏡）導光纖維（纖維鏡） 微攝微攝 像頭（電子鏡）像頭（電子鏡） 征象：征象： 和解剖相同，放大和解剖相同，放大 優(yōu)點：優(yōu)點： 直視圖像清，可活檢直視圖像清，可活檢 （病理、（病理、Hp）可治療）可治療 缺點：缺點： 侵入性侵入性 治療前治療前治療后治療后 治療前治療前 治療后治療后 診 斷（Diagnosis） 病史是診斷PU的主要線索 確診需要胃鏡檢查或/和X線 鋇餐檢查 不要忘記常規(guī)項目檢查Hp 鑒 別 診 斷 (Differential d

12、iagnosis) 上腹痛的鑒別：上腹痛的鑒別： 功能性消化不良（功能性消化不良（FDFD） 慢性膽囊炎及膽石癥慢性膽囊炎及膽石癥 胃癌：胃癌：依靠內鏡（活檢）及依靠內鏡（活檢）及X線鋇餐潰線鋇餐潰 瘍大形狀不規(guī)則，基底不平，周瘍大形狀不規(guī)則，基底不平，周 圍增生胃壁硬，皺壁中斷等。圍增生胃壁硬，皺壁中斷等。 胃泌素瘤胃泌素瘤(Zollinger-Ellison(Zollinger-Ellison綜合癥綜合癥) )： 胰腺非胰腺非細胞瘤細胞瘤 潰瘍多發(fā)、部位不典型、胃酸增潰瘍多發(fā)、部位不典型、胃酸增 高、血清胃泌素高、血清胃泌素、難治、難治 胃良性和惡性潰瘍鑒別 良良 性性惡惡 性性 年年 齡

13、齡中青年多中青年多中老年多中老年多 病病 史史長長短短 癥癥 狀狀 周期性痛，無腹塊，制酸周期性痛，無腹塊，制酸 藥有效，全身癥狀輕藥有效，全身癥狀輕 痛不規(guī)則進行發(fā)展痛不規(guī)則進行發(fā)展 消瘦貧血、制酸藥效差消瘦貧血、制酸藥效差 胃液分析胃液分析正?；蚱驼；蚱腿比?酸酸 糞隱血糞隱血間歇陽性間歇陽性持續(xù)陽性持續(xù)陽性 X X線和胃鏡線和胃鏡病灶小邊緣規(guī)則病灶小邊緣規(guī)則病灶大邊緣不規(guī)則病灶大邊緣不規(guī)則 并 發(fā) 癥 (Complication) 出血出血：大、中、小出血及潛隱出血大、中、小出血及潛隱出血 穿孔穿孔：穿破腹腔（游離潰瘍），穿透實質器穿破腹腔（游離潰瘍），穿透實質器 官官(穿透潰瘍穿

14、透潰瘍) 、穿透空腔臟器、穿透空腔臟器(瘺管瘺管) 幽門梗阻幽門梗阻：暫時性（炎癥、水腫、痙攣）暫時性（炎癥、水腫、痙攣） 持久性（瘢痕收縮）持久性（瘢痕收縮） 癌變癌變：僅見于僅見于GU（1%） 出血部位出血部位 持續(xù)出血臨床指征 反復嘔血反復嘔血/黑便黑便 心率加快，血壓下降心率加快，血壓下降 經(jīng)補液、輸血，循環(huán)衰竭征無改善經(jīng)補液、輸血，循環(huán)衰竭征無改善 Hb、RBC持續(xù)下降，網(wǎng)織球升高持續(xù)下降，網(wǎng)織球升高 補液足夠，尿量正常而血尿素氮持續(xù)高補液足夠，尿量正常而血尿素氮持續(xù)高 一般治療 治療消化性潰瘍的藥物 治 療 (Therapy) 抑制胃酸分泌藥物 中和性抗酸藥：中和性抗酸藥：氫氧化鋁

15、、鋁碳酸鎂等及氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等及 其復方制劑其復方制劑 H2受體拮抗劑（受體拮抗劑（H2RA）：）：西米替丁、雷西米替丁、雷 尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等 質子泵抑制劑（質子泵抑制劑（PPI）：）：奧美拉唑、蘭奧美拉唑、蘭 索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉 唑唑 幾種常用的幾種常用的H2受體拮抗劑抑酸作用比較受體拮抗劑抑酸作用比較 抑酸等效劑量抑酸等效劑量 每日常用劑量每日常用劑量 維持劑量維持劑量 (mg) (mg) (mg)(mg) (mg) (mg) 西米替丁西米替丁 1 600800 800hs (400bid)

16、400hs 雷尼替丁雷尼替丁 410 150 300hs (150bid) 150hs 法莫替丁法莫替丁 2050 20 40hs (20bid) 20hs 尼扎替丁尼扎替丁 410 150 300hs (150bid) 150hs 藥藥 物物 抑酸相對抑酸相對 強度強度 胃粘膜保護藥 硫糖鋁硫糖鋁 枸椽酸鉍鉀枸椽酸鉍鉀 前列腺素類：米索前列醇前列腺素類：米索前列醇 其他：胃加強其他：胃加強 麥滋林、施維舒等麥滋林、施維舒等 根除Hp藥物治療 適應癥：適應癥：Hp陽性潰瘍陽性潰瘍 方方 案：案：三聯(lián)療法（常用）三聯(lián)療法（常用） 四聯(lián)療法（頑固、耐藥者）四聯(lián)療法（頑固、耐藥者） 目的：促進愈合，

17、預防復發(fā)目的：促進愈合，預防復發(fā) 中國中國HP共識報告共識報告 質子泵抑制劑（質子泵抑制劑（PPI）+兩種抗生素兩種抗生素 FPPIPPI標準劑量標準劑量+ +克拉霉素克拉霉素0.5g+0.5g+阿莫西林阿莫西林 1.0g1.0g，均每日，均每日2 2次次X1X1周周 FPPIPPI標準劑量標準劑量+ +阿莫西林阿莫西林1.0g+1.0g+甲硝唑甲硝唑 0.4g0.4g，均每日，均每日2 2次次X1X1周周 FPPIPPI標準劑量標準劑量+ +克拉霉素克拉霉素0.25g+0.25g+甲硝唑甲硝唑 0.4g0.4g，均每日，均每日2 2次次X1X1周周 鉍劑+兩種抗生素 鉍劑標準劑量鉍劑標準劑量

18、+ +阿莫西林阿莫西林0.5g+0.5g+甲硝唑甲硝唑 0.40.4，均每日，均每日2 2次次X2X2周周 鉍劑標準劑量鉍劑標準劑量+ +四環(huán)素四環(huán)素0.5g+0.5g+甲硝唑甲硝唑 0.40.4，均每日，均每日2 2次次X2X2周周 鉍劑標準劑量鉍劑標準劑量+ +克拉霉素克拉霉素02.5g+02.5g+甲硝甲硝 唑唑0.40.4，均每日，均每日2 2次次X2X2周周 其他方案 枸椽酸鉍雷尼替?。≧BC）0.4g，（替代推 薦方案1中的PPI） H2受體拮抗劑（H2RA）或PPI+推薦方案2組 成四聯(lián)療法，療程1周 幽門螺桿菌治療現(xiàn)狀 質子泵質子泵 抑制劑抑制劑 雷尼替丁枸櫞雷尼替丁枸櫞 酸鉍

19、（酸鉍（RBC） 膠體膠體 鉍鉍 阿莫西林阿莫西林, 克拉霉素克拉霉素, 四環(huán)素四環(huán)素, 甲硝唑甲硝唑, 呋喃唑酮呋喃唑酮 兩種抗生素兩種抗生素 pH對抗生素作用的影響對抗生素作用的影響 + Hp根除三聯(lián)方案 泵子質抑制劑（泵子質抑制劑（PPI）為核心藥：）為核心藥： 效佳、起效快、副反應少效佳、起效快、副反應少 鉍劑為核心藥：鉍劑為核心藥：價廉、副反應多價廉、副反應多 雷尼替丁膠體鉍（雷尼替丁膠體鉍（RBC）為核心藥：）為核心藥： 耐藥患者，核心藥耐藥患者，核心藥+2種抗菌素（克拉霉種抗菌素（克拉霉 素、羥氨芐、甲硝唑等）素、羥氨芐、甲硝唑等） Hp根除后用抑酸藥問題根除后用抑酸藥問題 潰瘍大、癥狀未控制、伴其他高潰瘍大、癥狀未控制、伴其他高 危因素、應繼續(xù)用危因素、應繼續(xù)用24周周 潰瘍不大、癥狀已控制可不必用藥潰瘍不大、癥狀已控制可不必用藥 非甾體消炎藥（NSAIDs）問題 機制：機制：通過直接損傷和抑制環(huán)氧合酶通過直接損傷和抑制環(huán)氧合酶 （COX）從而抑制前列腺素生成）從而抑制前列腺素生成 長期服用，長期服用，50%胃腸粘膜損傷，胃腸粘膜損傷，1025%潰瘍潰瘍 預防：預防：對高危患者應預防對高?；颊邞A防 治療：治療：停用停用NSAIDs按潰瘍治療按潰瘍治療 不能停用者需加強抑酸用不能停用者需加