青光眼藥物治療_藥學0917

1、 l縮瞳劑: 0.52%的Pilocarpine硝酸毛果蕓香堿滴眼液和眼 膏 l腎上腺能受體阻滯劑： 0.5%Timolol噻嗎洛爾、 0.5%Betagan左布諾洛爾（貝他根）、 0.25%Betopic倍他洛爾（貝特舒）、 12% Mikelan l腎上腺能受體激動劑： 1%左旋腎上腺素，0.1%Propine l2腎上腺素能受體激動劑(0.2%Alphagan阿法根, Allergan ) l局部碳酸酐酶抑制劑 2%Trusopt,1%Azopt派立明 抗青光眼藥物分類 前列腺素衍生物 0.004% Travatan蘇為坦( Alcon)， 0.005% Xalatan適利達 (Pfiz

2、er)， 0.03% Lumigan 盧美根(Allergan)， 0.0015% Rescular(MSD) l固定配方復合制劑： DuoTrav (Alcon)， Xalacom (Pfizer) l全身碳酸酐酶抑制劑： 醋氮酰胺，醋甲唑胺 l高滲劑： 50甘油鹽水、甘露醇，異山梨醇 抗青光眼藥物分類 適合閉角型青光眼的藥物 膽堿能藥物（縮瞳劑） 腎上腺素受體阻斷藥物 2腎上腺素能受體激動劑 前列腺素衍生物 局部碳酸酐酶抑制劑 適合開角型青光眼的藥物 膽堿能藥物（縮瞳劑） 腎上腺素受體阻斷藥物 2腎上腺素能受體激動劑阿法根（比閉角 型青光眼多） 前列腺素衍生物 局部碳酸酐酶抑制劑 擬腎上腺

3、素藥物： 新型抗青光眼藥物進展 前列腺素衍生物：拉坦、貝美、曲伏前列腺素衍生物：拉坦、貝美、曲伏 22腎上腺素能受體激動劑：阿法根腎上腺素能受體激動劑：阿法根 局部碳酸酐酶抑制劑：派立明局部碳酸酐酶抑制劑：派立明 前列腺素衍生物的種類 0.005% Latanoprost (拉坦前列素； 商品名：Xalatan，適利達; Pfizer） 0.004% Travaoprost（曲伏前列素； 商品名：Travatan, 蘇為坦; Alcon） 0.03% Bimatoprost (貝美前列素; 商品名:Lumigan，盧美根; Allergan） 0.15% Unoprostone （烏諾前列素；

4、 商品名：Rescula; Novartis） Talfprost - 前列腺素衍生物的作用機制 通過角膜酶將前體藥物水解成為具有活性的“游離 酸” 游離酸與睫狀體的FP受體結合以產(chǎn)生作用 激活FP受體上調(diào)MMPs以降解葡萄膜鞏膜旁路的細胞 外蛋白（如膠原） 結果：葡萄膜鞏膜通路濾過增加，眼壓降低 前列腺素衍生物可能同時增加小梁網(wǎng)濾過 前列腺素衍生物作用特點 降低眼壓大約 25-35% 24小時眼壓曲線相對平穩(wěn) (晝夜) 白天和夜晚都能降低眼壓 全身耐受性好 局部和全身不良反應少 依從性好 前列腺素衍生物的適應癥 開角型青光眼 高眼壓癥 慢性閉角型青光眼 前列腺素衍生物的不良反應 眼部不良反應

5、 眼部充血眼部充血, , 無痛性的無痛性的 睫毛增粗變長睫毛增粗變長 虹膜顏色的改變虹膜顏色的改變 全身不良反應 未報告黃斑囊樣水腫的病例未報告黃斑囊樣水腫的病例 未報告視野惡化的病例未報告視野惡化的病例 未觀察到角膜厚度及角膜內(nèi)皮發(fā)生變化未觀察到角膜厚度及角膜內(nèi)皮發(fā)生變化 未發(fā)現(xiàn)患者血液生化學指標的改變未發(fā)現(xiàn)患者血液生化學指標的改變 15 25 30 35 40 20 拉坦前列素拉坦前列素(n=737) 噻嗎洛爾噻嗎洛爾(n=652) 眼壓下降患者眼壓下降患者% 10 0 20 30 40 50 60 70 80 90 100 相對基線眼壓下降相對基線眼壓下降% Hedman K, Lars

6、son L-I. Surv Ophthalmol. 2002;47(suppl 1):S77-S89. 8項多中心研究項多中心研究(5項雙盲，項雙盲，3項開放標簽研究項開放標簽研究)的薈萃分析的薈萃分析(N=1389,拉坦前列素拉坦前列素737例例,噻嗎洛爾噻嗎洛爾 652例例)，結果顯示：采用拉坦前列素治療后，結果顯示：采用拉坦前列素治療后，93%的患者眼壓下降在的患者眼壓下降在15%以上以上,拉坦前列素降拉坦前列素降 低眼壓的幅度優(yōu)于噻嗎洛爾低眼壓的幅度優(yōu)于噻嗎洛爾 13 一項為期一項為期3個月的隨機、雙盲、交叉性臨床研究，個月的隨機、雙盲、交叉性臨床研究，20名開角型青光眼名開角型青光眼

7、 (n=10) 和高眼壓癥和高眼壓癥 (n=10) 患患 者隨機接受拉坦前列素一天一次、者隨機接受拉坦前列素一天一次、0.5%噻嗎洛爾一天兩次和噻嗎洛爾一天兩次和2%杜塞酰胺一天三次治療。杜塞酰胺一天三次治療。 Orzalesi N et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41:256673 15:00 18:00 21:00 24:00 03:00 06:00 09:00 12:00 25 23 21 19 17 15 13 眼壓眼壓(mm Hg) 拉坦前列素拉坦前列素 噻嗎洛爾噻嗎洛爾 杜塞酰胺杜塞酰胺 基線基線 # # # # * 各類抗青光眼藥物的

8、作用、不良反應及禁忌癥各類抗青光眼藥物的作用、不良反應及禁忌癥 類別類別降眼壓強度降眼壓強度不良反應不良反應(局部局部/全身全身)禁忌癥禁忌癥 -腎上腺素能受體阻腎上腺素能受體阻 滯劑滯劑 +/+哮喘、心率緩慢哮喘、心率緩慢 前列腺素類衍生物前列腺素類衍生物 +/0眼部炎癥、黃斑水眼部炎癥、黃斑水 腫腫 2-腎上腺素能受體腎上腺素能受體 激動劑激動劑 +/+2歲兒童歲兒童 擬膽堿能藥物擬膽堿能藥物 +/0+虹膜炎、繼發(fā)性青虹膜炎、繼發(fā)性青 光眼光眼 局部碳酸酐酶抑制劑局部碳酸酐酶抑制劑 +/0+磺胺過敏、腎結石、磺胺過敏、腎結石、 腎衰竭腎衰竭 青光眼防治指南概要草案青光眼防治指南概要草案 2

9、006 2腎上腺素能受體激動劑 阿法根(0.2% Alphagan) 成份 : 0.2%酒石酸溴莫尼定 作用部位 : 興奮眼部 2受體 降眼壓機理： 減少房水產(chǎn)生 增加房水經(jīng)葡萄膜鞏膜外流 0.2%Alphagan安全性評價 1. 全身-對血壓、心率無影響 2. 局部-對瞳孔無影響 3. 部分病人出現(xiàn)嗜睡, 口干 4. 無明顯局部不良反應 局部碳酸酐酶抑制劑 1996-Trusopt: 2% Dorzolamide (多佐胺) 1998-Azopt (派立明): 1% Brinzolamide (布林佐胺) 降眼壓機理：碳酸酐酶（CA）的主要功能是催化 CO2+H2O=H2CO2=H+HCO3

10、化學反應的酶。 布林佐胺是選擇性和親和力更高的碳酸酐酶酮功酶|（CA-|），可 以減少房水的分泌，通過減少碳酸氫鹽離子的生成從而減少了鈉和水 轉運，房水內(nèi)滲透壓下降，房水生成減少，最終降低了眼壓。布林佐 胺還可以引起視網(wǎng)膜內(nèi)CO2增高，CO2作用于血管，產(chǎn)生擴血管作用， 增加眼灌注壓。 派立明 適應癥 開角型青光眼和高眼壓癥 可作為對受體阻滯劑無效或有使用禁 忌的患者的單獨治療用藥 或者作為受體阻滯劑的協(xié)同治療藥物 派立明單獨應用時的降眼壓效果 三個月后的結果 每天給藥兩次和 每天給藥三次, 臨床療效相當, 統(tǒng)計學結果無顯 著性差異 青光眼藥物治療新的趨勢 一線抗青光眼藥物的選擇 固定配方復合

11、制劑的應用 重視防腐劑對眼表的損害 一項對一項對28項隨機臨床實驗的繪萃分析，研究者評價了常見的項隨機臨床實驗的繪萃分析，研究者評價了常見的8種抗青光眼藥物與安慰機對比的降眼壓效果，患者種抗青光眼藥物與安慰機對比的降眼壓效果，患者 85%以上為原發(fā)性開角型青光眼或高眼壓癥，這些臨床實驗共報告了以上為原發(fā)性開角型青光眼或高眼壓癥，這些臨床實驗共報告了6953例降眼壓谷值及例降眼壓谷值及6841例降眼壓峰值患者。例降眼壓峰值患者。 Valk R,et al.Ophthalmology 2005;112:1177-1185 Meta-Analysis比較各類藥物的降壓療效比較各類藥物的降壓療效 各國

12、指南均推薦PG類藥物為 開角型青光眼治療的一線藥物 前列腺素前列腺素(PG)類藥物類藥物 是眾多指南推薦的治療開角是眾多指南推薦的治療開角 型青光眼的一線藥物型青光眼的一線藥物 越來越多的成為治療開角型越來越多的成為治療開角型 青光眼的首選藥物青光眼的首選藥物 歐洲青光眼指南歐洲青光眼指南 美國青光眼指南美國青光眼指南 日本青光眼指南日本青光眼指南 馬來西亞青光眼指南馬來西亞青光眼指南 一線藥物的定義：經(jīng)官方驗證，可作為初始治療的藥物一線藥物的定義：經(jīng)官方驗證，可作為初始治療的藥物 首選藥物的定義：臨床醫(yī)生優(yōu)先選擇作為初始治療的藥物首選藥物的定義：臨床醫(yī)生優(yōu)先選擇作為初始治療的藥物 EGS T

13、erminology and guidelines for glaucoma 3rd edition 2008 中國一線抗青光眼藥物的選擇 閉角型青光眼：縮瞳劑和局部腎上腺素 能受體阻滯劑 開角型青光眼：首選局部腎上腺能受體 阻滯劑 前列腺素衍生物已逐步成為 中國青光眼降眼壓治療的重要選擇 聯(lián)合用藥的新趨勢 非固定配方(Unfixed Combination formulation) 2種或2種以上的藥放在不同的滴眼瓶里 固定配方(Fixed Combination formulation) 把2種或2種以上的藥物放在一個滴眼瓶里,即復合 制劑 青光眼的聯(lián)合藥物治療 非固定配方聯(lián)合用藥存在問題

14、 患者需頻繁點眼 洗出效應（washout effect） 防腐劑對眼表產(chǎn)生不可逆性損害 影響正常工作生活 患者依從性差 易出現(xiàn)眼壓失控導致視功能損害 固定配方復合制劑的發(fā)展 青光眼藥物治療新趨勢 傳統(tǒng)的固定配方復合制劑： 毛果蕓香堿+腎上腺素類 E-Pilo 最早的復合制劑 (1970s) 受體阻滯劑+擬膽堿藥物 復方噻嗎洛爾（國產(chǎn)）：噻嗎洛爾+硝酸毛果蕓香堿 Fotil（弗迪）：噻嗎洛爾+鹽酸毛果蕓香堿 Normoglaucon （喏高康）： 美替洛爾+毛果蕓香堿 新型的固定配方復合制劑 受體阻滯劑+前列腺素衍生物 Xalacom（適利加）：拉坦前列素+噻嗎洛爾 Ganfort：比馬前列素

15、+噻嗎洛爾 Duotrav：曲伏前列素+噻嗎洛爾 受體阻滯劑+CAI CosoptCosopt（康舒目）：杜噻酰胺（康舒目）：杜噻酰胺+ +噻嗎洛爾噻嗎洛爾 AzargaAzarga：布林佐胺：布林佐胺+ +噻嗎洛爾噻嗎洛爾 受體阻滯劑+腎上腺素受體激動劑 CombiganCombigan：噻嗎洛爾：噻嗎洛爾+ +溴莫尼定溴莫尼定 新型的固定配方復合制劑新型的固定配方復合制劑 新型固定配方復合制劑 臨床降低眼壓療效評價？ 藥物不良反應？ 藥物依從性？ 適利加（Xalacom，0.5%噻嗎洛爾 +0.005%拉坦前列腺素） 降眼壓作用與兩種單藥對比 適利加(拉坦噻嗎滴眼液） 顯示更好的降眼壓效果

16、 適利加與拉坦前列素24小時IOP比較1 適利加中國III期臨床試驗結果 EVAL FC(n=116) uFC(n=114) ITT FC(n=125) uFC(n=123) 基線眼壓基線眼壓 25.93.2 25.93.4 25.83.2 26.03.5 用藥后用藥后8周周 17.32.5 17.12.9 17.52.9 17.23.0 眼壓變化量眼壓變化量 (8周周) -8.53.1 -8.83.6 -8.33.3 -8.83.8 基線眼壓和基線眼壓和 用藥后用藥后8周相比周相比 P0.001 P0.001 P0.001 P0.05 35 DuoTrav 與兩種單藥比較 DuoTrav (

17、85例), Travatan (86例), timolol (92例) 眼壓下降幅度 DuoTrav timolol 幅度差1.9 to 3.3 mm Hg DuoTrav Travatan 幅度差 1.0 to 2.4 mm Hg 復合制劑應用結果 降眼壓作用 XalacomXalacomXalatan+timololXalatan+timolol CospotTimolol+AzoptCospotTimolol+Azopt FCFC uFC uFC 不良反應與安全性 FC uFCFC uFC 減少了防腐劑的損害減少了防腐劑的損害 避免了頻繁點藥的洗出效應避免了頻繁點藥的洗出效應 能增加患者用藥的依從性，從而進行有效 治療，保護視功能 臨床青光眼藥物治療中存在的問題 不同種類藥物的藥代學、藥動學特點和藥理作用 藥物的毒、副作用 聯(lián)合治療時藥物的配伍 根據(jù)患者的病情制定合理的藥物治療方案 臨床青光眼藥物治療中存在的問題 治療過程只監(jiān)測