2型糖尿病管理流程、高血壓隨訪流程

1、2型糖尿病管理流程 高血壓患者隨訪流程圖 （三）高危人群 高血壓的高危人群： 1、有慢性病家族史者，有高血壓家族史者（一二級(jí)親屬）； 2、正常血壓高值者， 收縮壓介于10-139mmHg之間和或舒張壓介于8- 89mmHg之間。 3、超重或肥胖，體質(zhì)指數(shù)BMI （BMI=體重/身高2）超重：BMI24Kg/m2-27.9或者肥胖BMI28和腹型肥胖指的是男腰 圍90，女腰圍85的。 4、嗜酒：每日飲白酒100ml,且每周飲酒在4次以上 。 5、嗜鹽，高鹽飲食，6克/天。 6、年齡55歲 糖尿病的高危人群： 1、輕度血糖升高 糖耐量（IGT）受損或空腹血糖（IFG）受損：血糖6.1-7.0 2、

2、血脂輕度異常 有高密度脂蛋白膽固醇降低（35mg/dl即0.91mmol/L）和或高甘油三脂血癥（250mg/dl，2.75mmol/L）者； 低密度脂蛋白膽固醇80 mg/dl，即2.1 mmol/L； 3、年齡30歲妊娠婦女；曾有分娩巨大兒（出生體重4 Kg）者；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合癥的婦女； 4、長(zhǎng)期使用一些特殊藥物者：如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。 5、有糖尿病家族史者（雙親或同胞患糖尿?。?；有心腦血管病家族史者。 6、年齡45歲的，BMI24，常年不參加體力活動(dòng)的。 高危人群的篩查途徑：1、檔案（10本居民健康檔案檔案）2、門診、3體檢。篩查率70%對(duì)于高危人群建議至少每半

3、年測(cè)量一次血壓，并給與生活方式指導(dǎo)。對(duì)高危人群進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)，每年至少開展2次宣傳、2次健康講座。 考核現(xiàn)場(chǎng)提供內(nèi)容 登記表：門診登記本、老年人登記本、高危人群登記本、 慢性病患者登記本 分析報(bào)告：季度 報(bào)表：報(bào)疾控，控制人數(shù)要實(shí)數(shù)。 死亡報(bào)告卡。 腫瘤患者的登記。 交接記錄。 工作制度，服務(wù)規(guī)范、文件的落實(shí)情況、慢病領(lǐng)導(dǎo)小組。 登記本書寫要求 門診登記：35歲以上首診測(cè)血壓；標(biāo)上具體的數(shù)值，監(jiān)測(cè)率95%，50歲每診 測(cè)血壓，監(jiān)測(cè)率90%。已建檔的要在登記上標(biāo)明。包括高危的患者。 老年人登記：體檢：空腹血糖、肝功（谷丙、谷草、直接膽紅素、總膽紅素、 總蛋白、白蛋白）、總膽固醇、甘油三酯、

4、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電 高危人群登記：要標(biāo)明高危因素、是否干預(yù)、篩查途徑。 高血壓、糖尿病登記：標(biāo)明隨訪日期及結(jié)果、體檢日期。從登記表上要能體 現(xiàn)出管理率、規(guī)范管理率，控制率，體檢率。 分析報(bào)告書寫注意事項(xiàng) 慢病篩查人數(shù)、慢性病病人數(shù)、慢病管理、規(guī)范化管理人數(shù)、控制人 數(shù)、本季度慢病干預(yù)措施及效果、下季度擬采用干預(yù)措施 檢查中發(fā)現(xiàn)的問題 隨訪表的填寫不規(guī)范，不符合邏輯。 體檢率低，要求80%，體檢表的完整率90%。 電話沒有及時(shí)更新。 檔案里有空項(xiàng)，隨訪表沒填寫檔案編號(hào)、無(wú)接診記錄等。 死亡報(bào)告率低。 老年人檔案里缺自理能力評(píng)估表。 老年人的管理規(guī)范 一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)60歲以上常住居民。 二、服務(wù)內(nèi)容： 1、生活方式和健康狀況評(píng)估，自理能力評(píng)估表，健康管理率80%。 2、體檢。包括體格檢查和輔助檢查。輔助檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功（谷丙、谷草、總膽，直接膽紅素、白 蛋白、總蛋白）、腎功（肌酐，尿素氮）、血糖、血脂（甘油三酯，總膽固醇）心電。 三、健康指導(dǎo)。告知體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。 四、考核指標(biāo)： 1、老年人健康管理率：80% 2、體檢表的完整率：90% 3、健康體檢率80%