慢阻肺診斷與治療(陳)幻燈片

1、 Page 3 Page 4 慢阻肺的病因 煙草煙霧 生長發(fā)育遺傳老年感染 Page 5 n COPD的定義并非慢性支氣管炎和肺氣腫的結(jié)合，需排除 以可逆性氣流受限為特征的哮喘。 n COPD的臨床表現(xiàn)包括：呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰 。上述癥狀可出現(xiàn)急性加重。 n 肺功能是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：吸入支氣管舒張劑后， FEV1/FVC0.70，即為持續(xù)性氣流受限,所有的醫(yī)務(wù)工作 者在對COPD患者進(jìn)行診治的時(shí)候，必須參考肺功能結(jié)果 。 Page 6 ACOS (哮喘合并COPD綜合征) n 以持續(xù)性氣流受限為特征，通常有哮喘的特征，又有 慢阻肺的特征。當(dāng)患者所具有的支持哮喘和慢阻肺特 征的條件為

2、3條以上，即應(yīng)考慮診斷為ACOS。 n 對ACOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不完全統(tǒng)一，目前僅基于專家共 識并非循證醫(yī)學(xué)證據(jù) n ACOS是哮喘和COPD各自定義的基礎(chǔ)上提出的一種對 癥狀的描述，非正式定義 n 對于ACOS患者的病情評估是使用ABCD類分級還是哮 喘的5個(gè)階段治療，目前尚不清楚。 n GOLD2014第一次提及ACOS，GOLD2015進(jìn)一步介 紹定義，臨床特征等。 Page 7 慢阻肺的診斷 癥狀 呼吸困難 進(jìn)行性加重, ?；顒訒r(shí)加重, 持續(xù)存在 慢性咳嗽： 間歇性或無癥狀, 任何類型慢性咳 嗽 咳嗽合并咳痰 危險(xiǎn)因素 吸煙和被動吸煙 空氣污染 吸水煙、室內(nèi)生 物燃料 職業(yè)粉塵和化學(xué) 物

3、質(zhì) 慢阻肺家族史 肺功能檢查 吸入支氣管擴(kuò) 張劑后， FEV1/FVC0.70 2016 GOLD COPD 吸水煙、室內(nèi)生物燃料造成的空氣污染增加COPD的風(fēng)險(xiǎn) Page 8 Page 9 Page 10 慢阻肺綜合評估分組 Page 11 mMRC 還是 CAT ？ Page 12 CAT評分 Page 13 慢阻肺綜合病情評估方法 n 改良版英國醫(yī)學(xué)研究會呼吸問卷mMRC n 慢阻肺患者自我評估測試CAT問卷 n GOLD2014 版開始指出mMRC 僅反映患者呼吸困難 癥狀，CAT 則反映綜合癥狀，臨床上盡量選擇CAT ；但若只有呼吸困難也可用mMRC 評估 Page 14 COPD癥

4、狀評分 Page 15 （C） 高危 較少癥狀 （D） 高危 較多癥狀 （A） 低危 較少癥狀 （B） 低危 較多癥狀 住院1次 (急性加重病史) 風(fēng)險(xiǎn) (氣流受限的GOLD分類) 4 3 2 1 2 1 0 CAT 10 mMRC 2 CAT 10 mMRC 2 患者特征肺功能分級急性加重次數(shù)/年mMRC A低風(fēng)險(xiǎn)、癥狀較少GOLD1-2 10-1 B低風(fēng)險(xiǎn)、癥狀較多GOLD1-2 1 2 C高風(fēng)險(xiǎn)、癥狀較少GOLD3-420-1 D高風(fēng)險(xiǎn)、癥狀更多GOLD3-422 慢阻肺綜合評估 GOLD 2015 評估風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選擇GOLD 分級或急性加 重病史 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 癥狀 呼吸困難 Page 16

5、 Page 17 COPD穩(wěn)定期非藥物治療推薦 患者分組關(guān)鍵推薦建議根據(jù)當(dāng)?shù)刂改?A 戒煙（包括使用藥物戒煙）體力活動 流感疫苗 肺炎疫苗 B、C、D 戒煙（包括使用藥物戒煙） 肺康復(fù)治療 體力活動 流感疫苗 肺炎疫苗 Page 18 Please write down of contents explanation for Business Area. 穩(wěn)定期慢阻肺的非藥物治療 n康復(fù)治療 n氧療n外科治療 n通氣支持 GOLD 2015 Page 19 康復(fù)治療 u 呼吸生理治療：幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除；縮唇呼 吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等。 u 運(yùn)動訓(xùn)練；全身性運(yùn)動；腹式呼吸鍛煉

6、等。 u 營養(yǎng)支持和教育 氧療 通氣支持 外科治療 u 長期氧療可改善生存率，并對血流動力學(xué)、運(yùn)動能力及精 神狀態(tài)均有益。 u 無創(chuàng)通氣已廣泛應(yīng)用于穩(wěn)定期極重度慢阻肺患者，可改善 生存率，但不能改善生活質(zhì)量 u 肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)、肺移植 Page 20 非手術(shù)性支氣管鏡肺減容術(shù)不應(yīng)在臨床研究以外 應(yīng)用 本次更新在支氣管鏡肺減容術(shù)的描述中補(bǔ)充說明了該療法 的應(yīng)用范圍： 與藥物治療相比，外科肺減容術(shù)（LVRS）可以使患者明 顯獲益。盡管手術(shù)治療不在相關(guān)的醫(yī)保名錄中，且價(jià)格高 昂。對于合適的、特定的、極重度的 COPD 患者而言， 肺移植術(shù)能夠改善生活質(zhì)量和功能狀態(tài)。 Page 21 慢阻肺藥

7、物治療的總體觀點(diǎn) 1 藥物治療可減輕癥 狀，減少急性加重 頻率和嚴(yán)重程度， 改善健康狀況，增 加運(yùn)動耐量 3 每例慢阻肺患者均應(yīng) 進(jìn)行個(gè)體化的藥物治 療，根據(jù)病情嚴(yán)重程 度、藥物適應(yīng)癥和病 人反應(yīng)性來選擇藥物。 2 至今為止，沒 有一種治療藥 物可以延緩肺 功能的長期下 降 Page 22 異丙托溴銨 緩解用藥 24噴，每天34次 口干、口苦、口中金屬味， 青光眼發(fā)作（少見），房顫， 尿滁留 氣霧劑 非選擇性M-R拮抗劑 名 稱 慢阻肺中的應(yīng)用 作用機(jī)制 使用方法 副作用 現(xiàn)有劑型 短效 2激動劑 （SABA） 沙丁胺醇、特布他林 緩解用藥 選擇性激動2受體 按需使用 肌肉震顫、心動過速 氣霧

8、劑、片劑 短效抗膽堿能藥 （SAMA） Page 23 異丙托溴銨 緩解用藥 24噴，每天34次 口干、口苦、口中金屬味， 青光眼發(fā)作（少見），房顫， 尿滁留 氣霧劑 非選擇性M-R拮抗劑 名 稱 慢阻肺中的應(yīng)用 作用機(jī)制 使用方法 副作用 現(xiàn)有劑型 Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Chest 2005;127(3):809-17. 短效 2激動劑 （SABA） 沙丁胺醇、特布他林 緩解用藥 選擇性激動2受體 按需使用 肌肉震顫、心動過速 氣霧劑、片劑 短效抗膽堿能藥 （SAMA） Page 24 名 稱 慢阻肺中的應(yīng)用 作用機(jī)制 使用方法 現(xiàn)有劑型 穩(wěn)定期治療

9、基礎(chǔ)用藥 口干，聲嘶，便秘 粉劑 一天一次 副作用 選擇性M-R拮抗劑 長效 2激動劑 (LABA) 沙美特羅、福莫特羅 穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥 選擇性激動2受體 12h 較少 干粉劑 塞托溴胺、格隆溴胺 長效抗膽堿能藥 （LAMA） Page 25 名 稱 慢阻肺中的應(yīng)用 作用機(jī)制 使用方法 副作用 現(xiàn)有劑型 布地奈德、氟替卡松 與支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用 類固醇藥物副作用（少見） 干粉劑 12h Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Chest 2005;127(3):809-17. 吸入型糖皮質(zhì)激素 （ICS） 非特異性抗炎作用 長效 2激動劑 (LA

10、BA) 沙美特羅、福莫特羅 穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥 選擇性激動2受體 12h 較少 干粉劑 聯(lián)合 Page 26 吸入糖皮質(zhì)激素2受體激動劑 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估為高風(fēng)險(xiǎn)的患者， 如肺功能FEV150%或急性 加重次數(shù)2次每年或有1次住院史 u有適應(yīng)癥患者，可改善生活質(zhì)量，降低急性加重頻率，降低 各種原因死亡率，但不能改變FEV1的進(jìn)行性下降 u對肺部和全身炎癥的療效具有爭議，在穩(wěn)定期慢阻肺的治療 中的作用局限 u長期應(yīng)用的劑量-效應(yīng)關(guān)系和安全性尚不清楚，停藥可能導(dǎo)致 一些患者急性加重 u適應(yīng)癥之外不應(yīng)長期處方吸入ICS，因會增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)和長期 使用有增加骨折風(fēng)險(xiǎn)的可能性 適應(yīng) 癥 評價(jià)

11、 GOLD 2015 Page 27 慢阻肺治療核心是支氣管擴(kuò)張劑 n 2014 年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的WISDOM 研究該研究結(jié)果 顯示，重度以上穩(wěn)定期慢阻肺患者分別接受噻托溴銨、沙 美特羅和氟替卡松（1000 g/d）三藥聯(lián)合吸入治療6周 后，在12 周內(nèi)逐漸停用氟替卡松，以沙美特羅和噻托溴 銨雙重支氣管擴(kuò)張劑做后盾，不會增加中重度慢阻肺急性 發(fā)作風(fēng)險(xiǎn) n 證明慢阻肺藥物治療的柱石是支氣管擴(kuò)張劑 n 同時(shí)研究結(jié)果為臨床重度以上慢阻肺穩(wěn)定期患者能否從三 藥聯(lián)合治療減為二藥聯(lián)合治療提供證據(jù)支持 n 對于ICS 有顧慮的患者或預(yù)計(jì)出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，可考 慮在3 4 個(gè)月內(nèi)逐步停用激素，但需同時(shí)應(yīng)

12、用兩種長 效支氣管擴(kuò)張劑，1 年內(nèi)預(yù)后無顯著影響 Page 28 支氣管舒張劑 短效 長效 長效支氣管舒張劑 更方便，效果更好 單獨(dú)用藥 聯(lián)合用藥 聯(lián)合不同藥理機(jī)制支氣管舒張劑 更加改善療效： 如噻托溴銨和福莫特羅 如何選擇？ Page 29 急性加重每年發(fā)生次數(shù) 0 CAT 10 mMRC 2 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prn 或 SABA prn LABA 或 LAMA ICS + LABA 或 LAMA A B DC ICS + LABA 和/或 LAMA 2 或 1 次入院 1 次 (未入院) COPD穩(wěn)定期藥物治療推薦 Page 30 COPD急性加重期 C

13、OPD 感染 AECOPD Page 31 COPD急性加重發(fā)作的定義 n 短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動范圍 ，需要更改藥物治療。導(dǎo)致患者急性加重的最常見原因是 呼吸道感染（病毒或細(xì)菌感染） n 1、如何評估急性加重發(fā)作的嚴(yán)重程度 n （1）動脈血?dú)庠u估（使用于院內(nèi)患者）：當(dāng)呼吸室內(nèi)空 氣時(shí)，PaO28.0kpa（60mmHg），伴或不伴PaCO2 6.7 kpa（50mmHg），提示為呼吸衰竭。 n （2）胸部X線影像對于排除其它診斷很有幫助。 n （3）心電圖有助于診斷患者合并存在的心臟疾病。 Page 32 長效2 受體激動劑預(yù)防慢阻肺急性加重 n GOLD 2015

14、更新考克蘭綜述，收集了26 項(xiàng)吸入LABA（福 莫特羅12 g，福莫特羅24 g，沙美特羅50 g）治療 中重度慢阻肺患者的隨機(jī)對照研究，入選14 939 例患者 ，觀察時(shí)間為3 36 個(gè)月，平均6 個(gè)月， 平均FEV1% 為33% 55%。發(fā)現(xiàn)吸入LABA 可改善患者生活質(zhì)量，每 1000 例患者中減少需要住院的急性加重患者約18 例，并 改善其肺功能，但LABA 不能降低慢阻肺死亡人數(shù)，發(fā)生 嚴(yán)重不良事件情況與安慰劑相同。 n 表明LABA 可明顯降低慢阻肺急性加重頻率和住院次數(shù)， 安全性較好 Page 33 N乙酰半胱氨酸預(yù)防慢阻肺急性加重 n 成本- 利用率隨機(jī)研究（BRONCHUS）

15、 ：NAC 治療支氣管 炎的未能證明NAC（600 mg/d）在改善慢阻肺患者FEV1或 急性加重頻率等方面有益 n 2014PANTHEON 研究表明大劑量NAC（1200 mg/d）可降低 急性加重頻率，延長下一次急性加重的發(fā)生時(shí)間 n 體外和體內(nèi)研究表明，低劑量NAC（ 600 mg）發(fā)揮祛痰 作用，大劑量NAC（1200 mg）發(fā)揮抗炎抗氧化作用 Page 34 COPD急性加重期治療 n 氧療 n 支氣管擴(kuò)張劑 n 系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素 n 抗生素 應(yīng)用指征 呼吸困難增加、痰量增多，以及膿痰增多； 膿痰增多，且伴有一項(xiàng)其它的主要癥狀； 需要機(jī)械通氣的患者。 輔助治療 Page 35 慢阻肺急性加重預(yù)后的影響因素 GOLD 2015更新版增加了空氣污染也可以促進(jìn)COPD急性加重，導(dǎo) 致住院率和病死率增加。 GOLD 2015更新版中新增了對慢阻肺急性加重的危害以及影響因素 的描述：