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1、健康體檢表體檢醫(yī)院名稱：體檢日期：年月日姓名性別岀生日期近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 1身份證號(hào)工作單位出生地民族婚否即往病史”1家族史加蓋體檢醫(yī)院公章身高厘米體重千克眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：年月日矯正視力眼疾, _ 11色覺耳鼻喉聽力1 /左1右醫(yī)師意見：簽名：年月日耳疾1鼻及鼻竇嗅覺咽喉口 腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：年月日牙及牙齦舌內(nèi) 科呼吸次分脈搏次分血壓/mmHg醫(yī)師意見：簽名：年月日1 :.發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外 科身高厘米體重千克醫(yī)師意見： 簽名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他1輔 助 檢 查 結(jié) 果胸片i f醫(yī)師簽

2、名：心電圖 1 ：醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體 檢 結(jié) 果結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“2”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病孑傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“2”表示：?1、心血管病?2、腦血管??？?3、慢性呼吸系統(tǒng)病 ?4、慢性消化系統(tǒng)病 ?5、慢性腎炎？?6、結(jié)核病 ?7、神經(jīng)或精神疾病 ?8、糖尿病？?？9、其他：一、如選擇上述結(jié)果之一者，請(qǐng)具體說明：體檢醫(yī)院蓋早?醫(yī)師簽名： ?體檢 日期： ?年?月?日 ?埴報(bào)日期： ?年?月?日?qǐng)?zhí) 業(yè) 機(jī) 構(gòu)丿意、見（對(duì)申請(qǐng)人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提岀意見） 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章負(fù)責(zé)人簽名：填報(bào)日期：？?年?月?日注：1、體檢醫(yī)院應(yīng)為二級(jí)及以上醫(yī)院?

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