臨床路徑管理系統(tǒng)登記本

1、臨床路徑管理記錄本科室:年份：醫(yī)學院附屬醫(yī)院臨床路徑管理小組組長：副組長：成員：職責：（一）負責臨床路徑相矢資料的收集、記錄和整理；（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗及財務等 部門 共同制定臨床路徑的文本；（三）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑實施效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況 對科室醫(yī)療資源進行合理調整。醫(yī)學院附屬醫(yī)院臨床科室臨床路徑實施流程各科室：臨床路徑一般應當按照以下流程實施（流程圖附后）：一、患者住院后病房經(jīng)治醫(yī)師首先對患者時行檢診。在患者住院后24小時內，經(jīng)治醫(yī)師會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估

2、，并將評估結果報告科 主任。二、符合準入標準的，經(jīng)治醫(yī)師按照臨床路徑確定的診療流程實施診療， 在長期醫(yī)囑中下達“進入臨床路徑醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表幵具診療項目，向患者介紹 住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相尖護理組。護士在病房護士工作站錄入“進入臨床路徑醫(yī)囑。（注：“進入臨床路徑該條醫(yī)囑不收 費）三、相尖護理組對進入臨床路徑的患者進行評估，根據(jù)醫(yī)囑和相應的護理版臨床路徑為病人實施整體化護理，包括入院宣教（環(huán)境、制度等）、健康教育、正確執(zhí)行 醫(yī) 囑、病情觀察、護理措施的落實等。四、經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化， 對當日的變異情況進行分析

3、、處理，并由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫醫(yī)師版臨床路徑表，不能空項。醫(yī) 師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。相尖護理組完成護士版臨床路徑表。如果患者中途退出臨床路徑，經(jīng)治醫(yī)師和相矣護 理 臨床路徑的原因。（臨床路徑表的規(guī)范填寫納入醫(yī)療護理文書管理）五、進入臨床路徑的患者出院時，經(jīng)治醫(yī)師要在臨床路徑管理病例個案評價登 記本中逐項登記該患者信息，有無變異等，中途退出臨床路徑的患者信息也要登記，并 注明退出原因。臨床路徑實施流程圖分析變異丿京因、 提出改進建議醫(yī)學院附屬醫(yī)院臨床路徑患者準入標準、退出標準、變異標準及處理程序實施流程各科室：一、進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件

4、：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能 夠 按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。二、進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應當退出臨床路徑：（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方 案的；（-）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出 臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。三、臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。（一）變異的分類：1、以變異來源分類：根據(jù)變異來源的不同，將其分為3類。與患者相矢的變異：變異的發(fā)生常

5、常與患者的需求、個體差異、心理狀態(tài)、病情 的嚴重程度相尖；與醫(yī)務人員相尖的變異：是指與醫(yī)務人員的工作態(tài)度、技術水平、醫(yī)患溝通技 巧 等相尖的變異；與醫(yī)院系統(tǒng)相尖的變異：變異是因為醫(yī)院系統(tǒng)的各個部門之間溝通、協(xié)調障礙，或者設備不足等問題產(chǎn)生的。2、以變異性質分類：按照變異發(fā)生的性質，分為2類。(1)正性變異：是指雖然不符合路徑的計劃，但其發(fā)生具有一定的合理性，可以縮 短住院天數(shù)，使病人能夠在臨床路徑規(guī)定的時間內提前完成治療，或能夠減少住院費用；負性變異：是指不符合路徑的計劃，會導致住院天數(shù)延長，多不合理，屬于某管理環(huán)節(jié)的失誤，最終導致患者治療時間延長或費用增加。3、以變異可控與否分類：按照變異管

6、理的難易程度分為2類?？煽刈儺悾菏侵钙浒l(fā)生不合理，但可以采取相應的措施加以制止和杜絕，屬于應 該加強管理的變異；不可控變異：是指其發(fā)生的當時可能具有一定的“合理性”，但現(xiàn)有制度無法 制止和杜絕的變異，需盡快分析研究。(二)變異的處理應當遵循以下步驟：1、記錄醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、 簡明。2、分析經(jīng)治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。3、報告經(jīng)治醫(yī)師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相尖人員交換 意見，并提出解決或修正變異的方法。4、討論對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；

7、也可以 通過討論、查閱相尖文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜 而特殊的變異，應當組織相尖的專家進行重點討論。臨床路徑管理第季度會議時間：20 年 月 日星期時分地點：參加人員：主持人：記錄人：會議討論：改進措施：可多頁臨床路徑管理年度工作總結附件1:濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院臨床路徑患者滿意度調查表您好，請根據(jù)您在本院接受治療服務的過程及結果，結合您的感受，填寫本問卷。非常感謝您對我們工作的支持!序患者住院前的期望請在您認為合適的方格內劃2不好可以好非常好不確定未接觸1在起身去醫(yī)院刖，醫(yī)院給您 提供的入院常識和信息的清 晰程度請在您認為合適的方格內劃2錯后一樣提前不確定未接觸2

8、您這次實際住院時間與原計劃住院時間相比（等待住院時間）1對住院指導的評價請在您認為合適的方格內劃2不好可以好非常好不確定未接觸3給您解釋醫(yī)院的相尖要求（如開飯時間、探 視時間、醫(yī)生查房時間等）4有書面信息告知您住院期間將按照臨床路徑 接受治療5您辦理入院手續(xù)到安排好床位的時間長短請在您認為合適的方格內劃2太長合適很短不確定未接觸6住院期間檢查的預約時間（包括報告/結果的等候時間）請在您認為合適的方格內劃2不好可以好非常好不確定未接觸7各檢查科室（化騙/放射7病理等）提供的服務號對住院診療服務的評價請在您認為合適的方格內劃2不好可以好非常好不確定未接觸8醫(yī)療 工作 評 價醫(yī)生的工作態(tài)度9醫(yī)生給您

9、解釋有矢治療的信息10能與醫(yī)生和護士針對您的治療進行充 分討論和溝通11醫(yī)主定期查房12對醫(yī)生技術水平的總體評價13護 理護士的工作態(tài)度14護士的工作質量15工護士對您提岀需要的反應時間16作 評 價護士到病房巡視17對護理技術水平的總體評價18醫(yī) 患 溝 通詢問有矢自己治療和病情的機會19您對治療決定的知情情況20工作人員給您解釋用藥的目的21丁-作人員給您解釋藥物的副作用22工作人員傾聽您訴說治病的愿望23工作人員對您的訴說的反應性24在治療過程中得到尊重25醫(yī)院工作人員給您提供的幫助26當您疼痛的時候，您獲得的幫助27住院期間，您的隱私得到保護28您的文化和宗教信仰得到尊重序號對出院時情

10、況的評價請在您認為合適的方格內劃v不好可以好非常好不確定未接觸29您出院回家刖，及時通知您做好出院準備30給您的書面資料，告知您如何休養(yǎng)及后續(xù)治療31工作人員告知您如何利用社區(qū)衛(wèi)生服務進行康復32工作人員給您解釋出院后的藥物使用方法33工作人員給您安排復杳34辦理出院手續(xù)花費的時間請在其中的一個方格中劃2一點也不滿意不太滿意比較滿意非常滿意不確定35您對住院期間醫(yī)療護理服務的總體滿意程度請在其中的一個方格中劃2一點沒有有一點有一些有不少非常大不確定36您認為在醫(yī)院得到了多少幫助？請在其中的一個方格中劃2太長太短合適不確定37 您認為住院時間長短如何？您還可以在下面留下具體的書面意見（您的感想、看法、意見、建議）38 您在住院期間遇到的最滿意的事情是什么？（請在下面書寫）附件2：濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院臨床路徑醫(yī)務人員滿意度調查 表 您好，為了確切地了解臨床路徑的實施情況，設計出最佳的診療方案，我院特 組 織調查，希望得到您的大力配合，謝謝！姓名：科室：職稱：性別：職務：二年齡：工作年限：學歷：病種：1. 您認為此臨床路徑的治療方案合理嗎？合理不合理2. 您認為此臨床路徑的護理方案合理嗎？合理不合理3您認為此臨床路徑的檢查、用藥合理嗎？合理不合理4. 您認為此臨床路徑是否達到臨床預期效果？達到未達到5. 您