再障和低危MDS的鑒別

1、浙大一院血液科浙大一院血液科 金潔金潔 再障和低危再障和低危MDS的鑒別的鑒別 病 例 患者，女，38歲 主訴：主訴：發(fā)現(xiàn)貧血八年余，加重半月 病史：病史：患者八年余前產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)貧血，無不適，予輸血對癥治療（具體不詳），后 復(fù)查血常規(guī)指標(biāo)較前升高（未見報告），患者未予重視。 三年前患者勞累后出現(xiàn)頭暈乏力，偶有頭痛，余無不適。至浙一就診， 血常規(guī)：WBC2.7*109/L，N1.4*109/L，HB 85g/L，PLT125*109/L，Ret2.0。 骨髓涂片：有核細(xì)胞量少，粒紅系增生活躍，巨核細(xì)胞數(shù)量中等, 產(chǎn)板功能佳。 VitB12、葉酸、血清鐵、自身抗體無殊。 Coombs試驗陰性。 CD

2、55、CD59檢測未見異常， 予升血寧及鐵劑等對癥治療，自覺上述癥狀好轉(zhuǎn)。 半月前上述癥狀加重，勞累時出現(xiàn)頭痛，有耳鳴，聽力下降，至當(dāng)?shù)夭檠Ｒ?guī) WBC1.78*109/L,N1.6*109/L,HB69g/L, PLT 123*10E9/L”， 予中藥治療自覺無好轉(zhuǎn)，遂至我院門診，2015-8-17擬“貧血”收住。 血常規(guī)：WBC 2.2，N 1.2，L 0.8，HB 45，MCV 110.3， MCH 38.5，PLT98，Ret 3.2%。 葉酸 8.42，血清維生素B12 532pg/ml，鐵蛋白 585.6ng/ml. CD55,CD59表達(dá)正常。 抗核抗體等檢查陰性。 骨髓小粒少骨

3、髓小粒少, ,有核細(xì)胞量顯著減少，易見多量脂肪滴。有核細(xì)胞量顯著減少，易見多量脂肪滴。 粒系增生活躍，以中幼粒以下階段增生為主。各階段比例，形態(tài)無殊。粒系增生活躍，以中幼粒以下階段增生為主。各階段比例，形態(tài)無殊。 紅系增生活躍紅系增生活躍，以中晚幼紅細(xì)胞增生為主。幼紅細(xì)胞可偶見核出芽。成熟紅細(xì)胞輕，以中晚幼紅細(xì)胞增生為主。幼紅細(xì)胞可偶見核出芽。成熟紅細(xì)胞輕 度大小不一。度大小不一。 成熟淋巴細(xì)胞比例明顯增高占成熟淋巴細(xì)胞比例明顯增高占35%35%，形態(tài)無殊。，形態(tài)無殊。 巨核細(xì)胞數(shù)量減少巨核細(xì)胞數(shù)量減少，全片共見巨核，全片共見巨核2 2個，皆為顆巨個，皆為顆巨. . 骨髓小粒呈空架狀骨髓小粒呈

4、空架狀，以非造血細(xì)胞增生為主，外鐵，以非造血細(xì)胞增生為主，外鐵( (無小粒無小粒) ) 內(nèi)鐵：幼紅細(xì)胞內(nèi)鐵：幼紅細(xì)胞 少少 5 骨髓流式檢查：骨髓流式檢查：未見明顯異常原始以及幼稚細(xì)胞。 骨髓活檢：骨髓活檢：骨髓造血組織增生十分低下，可見少量粒紅造血血細(xì)胞以中晚幼為主，巨 核細(xì)胞偶見，并見多小簇幼稚細(xì)胞增生，網(wǎng)狀纖維輕度增生。 染色體：染色體：46，XY20 基因突變：基因突變：DNMT3A(+), IDH1/2(-), SFSB1(-), U2AF1(-), SRSF2(-) 診斷：診斷： u 再生障礙性貧血？ u低增生性骨髓增生異常綜合征？ AA診斷思路 除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病 多

5、部位骨髓檢查，明確診斷 再生障礙性貧血，是一組骨髓造血組織減少，造血功能衰竭，導(dǎo)致周圍血全血細(xì)胞 減少的綜合病征。 良 MDS診斷思路 排除反應(yīng)性病態(tài)造血和其他血 細(xì)胞減少 證明病態(tài)造血和血細(xì)胞減少是 MDS克隆所致 骨髓增生異常綜合征是起源于造血干細(xì)胞的一組異質(zhì)性髓系克隆性疾病 惡 Overlap in bone marrow failure syndromes haematologica | 2009; 94(2) 鑒別診斷應(yīng)做的檢查 多部位骨穿，包括胸骨穿刺 骨髓細(xì)胞學(xué) 骨髓活檢 形態(tài)學(xué) 染色體核型分析 FISH 細(xì)胞遺傳學(xué) 結(jié)合臨床 80%MDS患者可以診斷 20%？ AA 與hMDS

6、鑒別診斷 1. 形態(tài) 2.克隆證據(jù) 3.克隆演變 difference in morphologic diagnoses Discordance, defined as a difference in morphologic diagnoses between the referring center and MDACC, was documented in 109 of the 915 (12%) patients. Morphological differentiation of severe aplastic anaemia from hypocellular refractory cy

7、topenia of childhood Histopathology (2012) 61, 1017 RCC, Refractory cytopenia of childhood; SAA, severe aplastic anaemia 形態(tài)易鑒別 原始比例（5%） 有病態(tài)，病態(tài)比例高，有特殊病態(tài)類型(RARS) 合并較明顯骨髓纖維化-MDS合并MPN 紅系粒系巨核系 細(xì)胞核 核出芽，核間橋 核碎裂，多核（奇數(shù)） 核分葉減少， 核分葉呈花瓣狀、核不規(guī)則、 子母核 巨幼樣變 胞質(zhì) 環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞 空泡 PAS染色陽性 胞體小或異常增大 核分葉減少（假Pelger-Hut； pelgeriod

8、） 不規(guī)則核分葉增多 環(huán)狀核 胞質(zhì) 顆粒減少或無顆粒 假Chediak-Higashi顆粒 Auer小體 小巨核細(xì)胞 核分葉減少 多核（正常巨核細(xì)胞為單核分 葉） 單圓核 多圓核 微巨核 胞質(zhì) 巨大血小板 氣球樣血小板 紅系巨幼變診斷MDS意義最小，微巨核細(xì)胞為最可靠的 發(fā)育異常標(biāo)志。 各系發(fā)育異常表現(xiàn)各系發(fā)育異常表現(xiàn) 各系特征性形態(tài)改變各系特征性形態(tài)改變 MDS形態(tài)學(xué)改變( 病態(tài)發(fā)育） 最常見的骨髓細(xì)胞發(fā)育異常征象最常見的骨髓細(xì)胞發(fā)育異常征象 多核35% 巨幼變56% 細(xì)胞核改變40% 假性佩爾格爾細(xì)胞49% 顆粒形成減少45% 單圓核巨核細(xì)胞47% 核碎裂32% 小巨核細(xì)胞29% 單純病態(tài)

9、發(fā)育如何鑒別？ 部分AA可有輕度紅系病態(tài)（巨幼樣變） 單一輕度紅系病態(tài)慎重診斷為MDS 粒系和巨核系病態(tài)對MDS重要意義 病態(tài)發(fā)育并非MDS特有 骨髓活檢的鑒別價值 不成熟前體細(xì)胞異常定位、原始細(xì)胞簇 hMDS 脂肪組織增生AA 網(wǎng)硬蛋白超過（+），排除AA J Clin Pathol 1985;38:1218-24. AA 與hMDS鑒別診斷 1. 形態(tài) 2.克隆證據(jù) 3.克隆演變 中國專家共識 尋找MDS克隆性造血證據(jù)的手段 常規(guī)染色體核型分析、FISH、流式細(xì)胞術(shù)檢測、基因芯片、基因點突變分析 Chromosomal abnormalities considered presumptiv

10、e evidence of disease MDS克隆證據(jù)染色體核型分析 Am J Hematol. 2013 October ; 88(10): 831837 Acquisition of Cytogenetic Abnormalities (ACA) in Patients with IPSS defined Lower-Risk Myelodysplastic Syndrome Acquisition of cytogenetic abnormalities was detected in 107 patients (29%). Cytopenic patients ( 5% bone

11、marrow blast) will carry less chromosomal abnormality (21%). Cytopenic patients only with dysplasia will rarely carry chromosomal abnormality (?). RCC（ refractory cytopenia of childhood ） 骨髓細(xì)胞數(shù)和核型異常 Interim analysis of studies EWOG-MDS 1998 and 2006. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2011;2011

12、:84-9. +8、20q-、-y不能作為MDS唯一的推定證據(jù) N Engl J Med. 2011 Jun 30;364(26) Blood 2013; 112(22) 111 genes - 738 patients in Europe 104 genes - 944 patients in Japan 28(2) 18 genes - 439 patients in USA MDS克隆證據(jù)基因突變 MDS基因突變 頻率 Papaemmanuil,etal.Blood.2013Nov21;122(22):3616-27 Hafelachetal.Leukemia.2013.(e-pubah

13、eadofprint) MDS mutation landscape Mayo Clin Proc. July 2015;90(7):969-983 當(dāng)缺乏特定形態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)時，基因突變是基因突變是 否否可以替代染色體異常染色體異常作為MDS證據(jù)？ MDS基因突變的頻率？ Frequency-exclusion No JAK2 mutation- PV is essentially excluded. There is no single gene that is mutated in the majority of cases of MDS. MDS mutation landscape Ma

14、yo Clin Proc. July 2015;90(7):969-983 MDS基因突變的特異性？ Specificity - presumptive evidence Metaphase karyotyping 2011:90-5 基因突變的意義？ Highly frequent gene mutation: not specific less frequent gene mutation: may be specific Somatic mutation: BRAF- HCL STAT3/5BT/NK FLT-ITD, IDH1/2, NPM1 AML germline mutation

15、s: RUNX1, CEBPA, GATA2, ETV6, DDX41, TERT, DKC1-IBMF, secondary MDS AA 與hMDS鑒別診斷 1. 形態(tài) 2.克隆證據(jù) 3.克隆演變 非腫瘤患者外周血DNA的全外顯子測序 authorNO.compositiongene Genovese et al 12,380 6135 (psychiatric disorders), 6245(healthy Controls) unselected for cancer or hematologic phenotypes Jaiswal et al17,182 22 populatio

16、n-based cohorts in three consortia(genomic risk factors for cardiovascular morbidity and mortality) 160 genes ( known associated with myeloid and lymphoid cancers N Engl J Med. 2014 Dec 25;371(26):2488-98 N Engl J Med. 2014 Dec 25;371(26):2477-87 CHIP, Clonal Hematopoiesis of Indeterminate Potenial

17、l Absence of definitive morphological evidence of a hematological neoplasm l Does not meet diagnostic criteria for PNH,MGUS, or MBL l Presence of a somatic mutation associated with hematological neoplasia at a variant allele freqency of at least 2%(eg. DNMT3A, TET2, ASXL1, JAK2, SF3B1, TP53, CBL, GN

18、B1, BCOR, U2AF1, CREBBP, CUX1, SRSF2, MLL2, SETD2, SETDB1, GNAS, PPM1D, BCORL1) l Odds of progression to overt neoplasia are approximately 0.5-1% per year, similar to MGUS CHIP和年齡相關(guān) 1 10 N Engl J Med. 2014 Dec 25;371(26):2488-98 N Engl J Med. 2014 Dec 25;371(26):2477-87 CHIP是髓系腫瘤的前驅(qū)狀態(tài) 從克隆造血到MDS的演變 N

19、 Engl J Med. 2014 Dec 25;371(26):2477-87 克隆發(fā)展模型 Nat Med. 2014 December ; 20(12): 14721478. MDS疾病譜 CHIP Non-clonal ICUS CHIPCCUSMDS-Ulower risk MDS Higher risk MDS cytopenia+-+ dysplasia-+ (10%)+(10%)+ clonality-+ BM blast%5%5%5%5%5%19% Overall riskVery lowVery lowLow (?)Low (?)lowhigh Adapted from C

20、lonal cytopenia MDS by WHO 2008 Traditional ICUS AA演變?yōu)镸DS既往觀點 MDACC 128MDACC 128名名AAAA患者隨訪患者隨訪1010年發(fā)現(xiàn)，年發(fā)現(xiàn)，9.3%9.3%的的AAAA患者轉(zhuǎn)化成患者轉(zhuǎn)化成MDSMDS。 原因原因 1.低增生性MDS 初診AA，6月內(nèi)確診的MDS 2.克隆轉(zhuǎn)化 初診AA，6月后確診的MDS （1）免疫抑制劑使用(經(jīng)39月隨訪，AA免疫抑制劑治療患者發(fā)生克隆性疾病幾率是移植患者15倍） （2）AA向MDS的內(nèi)在轉(zhuǎn)化（單獨接受雄激素治療患者與接受免疫抑制劑患者發(fā)生克隆性疾病幾率相似） 可能機(jī)制可能機(jī)制 AA患者

21、端?？s短起重要作用遺傳不穩(wěn)定 Cancer. 2007 Oct 1;110(7):1520-6. JAMA. 2010 September 22; 304(12): 13581364. Behavior of SNP-A characterized lesions through the clinical course BLOOD, 23 JUNE 2011 VOLUME 117, NUMBER 25 AA的細(xì)胞遺傳學(xué)演變 如今 一名再障患者的克隆演變一名再障患者的克隆演變 N ENGL J MED 373;1 July 2, 2015 AA患者中伴發(fā)PNH的演變 (115) (19) (2) (2) Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2011;2011:90-5 167 名重型再障患兒治療及MDS/AML 轉(zhuǎn)化 Blood, Vol 90, No 3 (August 1), 1997: pp 1009-1013 可能機(jī)制：免疫選擇壓力下的克隆轉(zhuǎn)化 Hematology Am