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1、患者病情評(píng)估管理制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量,保障患者生命安全,使患者從進(jìn)院開(kāi)始就能 夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估,醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃,當(dāng)病情 變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法,使患者得到科學(xué)有效的治 療,根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求,結(jié)合我院實(shí)際情況,我 院醫(yī)務(wù)科制定患者病情評(píng)估管理制度:1、明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士,或 者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。2、醫(yī)院制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí) 限要求、記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序。3、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中,用于指導(dǎo)對(duì)患者的 診療活動(dòng)。4、醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、
2、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工 作,對(duì)考核結(jié)果定期分析,及時(shí)反饋,落實(shí)整改,保證醫(yī)療質(zhì)量。5、醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、 麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng) 估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估。6、醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格按照 患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù),嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn) 行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療, 醫(yī)生必須做好必要的知情告知,詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn), 并簽 署患者的名字或其授權(quán)人的名字。7、病人入院后,主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估,包括病 情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)
3、估,做出正確的診斷,參照 疾病診治標(biāo)準(zhǔn),制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者 其委托人。8、對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的, 應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示, 再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診,再集體評(píng)估。9、病人在入院經(jīng)評(píng)估后,本院不能治療或治療效果不能肯定的, 應(yīng)及時(shí)與家屬溝通,協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療,并做好必要的知情告 知。10、麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評(píng)估制度,對(duì)手術(shù)科室的病人 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷,要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估,及 時(shí)調(diào)整診療方案。11、手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估,術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照手 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估。12、對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估,
4、根據(jù)患者病情變化 采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。13、臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估,還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估,全面衡量患者的心理狀況, 對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄,隨時(shí)請(qǐng)心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。14、所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人,病人不能知 曉或無(wú)法知曉的,必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。15、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中,用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。手術(shù)患者術(shù)前討論制度1、根據(jù)手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定,二級(jí)以上手術(shù)均應(yīng)開(kāi)展手術(shù)術(shù)前討 論并書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄。2、每周一為全科術(shù)前討論時(shí)間。術(shù)前討論由科主任
5、或主(副主) 任醫(yī)師主持,對(duì)將要進(jìn)行的二級(jí)以上手術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、疑 難手術(shù)進(jìn)行討論。3、除提交全科討論的手術(shù)外,其他手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)或小組進(jìn)行, 由小組主治醫(yī)師主持。4、術(shù)前討論前填寫(xiě)術(shù)前討論單,由術(shù)者簽字。5、術(shù)前討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對(duì)術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足 的材料,包括化驗(yàn)、造影、影響資料等。有重點(diǎn)的介紹病情,并提出 自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。必要時(shí)檢索有關(guān)資料。6、術(shù)前討論的內(nèi)容包括:診斷、患者術(shù)前評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、 手術(shù)適應(yīng)癥、擬實(shí)行的手術(shù)方式、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處 理預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式及明確是否需要分次完成手術(shù)等。7、各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言,提出自己的意見(jiàn)和見(jiàn)解。8、科主任最后指導(dǎo)、完善制定出的治療方案。首次討論難以確 定合適的治療方案者應(yīng)進(jìn)行多次討論。9、各級(jí)醫(yī)師必須遵守、落實(shí)科主任制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中10、術(shù)前談話和簽署
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