血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義(4)匯編

1、 評(píng)估肺泡通氣、氧合和酸堿平衡三個(gè)重 要的生理過程 結(jié)合臨床進(jìn)行分析，正確理解和使用血 氣參數(shù)，使病人受益 01 02 03 04 基本知識(shí)回顧基本知識(shí)回顧 血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo) 血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用 基本操作及注意事項(xiàng)基本操作及注意事項(xiàng) 相關(guān)相關(guān)基本基本理論理論知識(shí)回顧知識(shí)回顧 用血?dú)夥治鰞x對(duì)受試者的動(dòng)脈血進(jìn)行PH、PO2和 PCO2測(cè)定，同時(shí)通過儀器對(duì)HCO3-、O2飽和度、堿 剩余進(jìn)行計(jì)算，用這些參數(shù)進(jìn)行推理而獲得人體酸 堿及氣體狀況的過程。 手術(shù)病人，呼吸系統(tǒng)衰竭，危重病人。 血?dú)夥治龆x：血?dú)夥治龆x： 一般對(duì)象一般對(duì)象： 1 1、相關(guān)相關(guān)基本基本理論理論

2、知識(shí)回顧知識(shí)回顧 血?dú)夥治龅母拍钍荘O2僅與溶解在血液 中的O2相關(guān)，PCO2僅與溶解在血液中的 CO2相關(guān)。 實(shí)際上，在血液中的O2總濃度是溶解 的O2和與血紅蛋白結(jié)合的O2的總和； CO 2的總濃度是溶解的CO2、碳酸、 HCO3-、非游離碳酸氫鹽和碳酸鹽離子的 總和。 血液氣體狀態(tài)：血液氣體狀態(tài)： 相關(guān)相關(guān)基本基本理論理論知識(shí)回顧知識(shí)回顧 u 結(jié)構(gòu)和功能的完整：中樞、神經(jīng)、肌肉、胸廓和氣 道；呼吸膜面積、離散距離、氣/血比例 u 肺 泡 P A O 2 （ 1 1 3 m m H g ） 動(dòng) 脈 P a O 2 （100mmHg）組織細(xì)胞（40mmHg） 線立體 （5mmHg） u 隨年

3、齡增加呼吸功能逐漸減退。 呼吸功能呼吸功能 1 1、相關(guān)相關(guān)基本基本理論理論知識(shí)回顧知識(shí)回顧 按動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果分兩類型呼衰： m 泵衰：不能完成通氣的各種原因。 主要變化 PaO2、PaCO2 m 肺衰：不能完成換氣(通氣/血流比例失調(diào)、 彌散功能損害和肺動(dòng)靜脈樣分流) 的各種 原因。 主要變化 PaO2 、PaCO2/- 手術(shù)病人，呼吸系統(tǒng)衰竭，危重病人。 呼衰的分型呼衰的分型 1 1、相關(guān)相關(guān)基本基本理論理論知識(shí)回顧知識(shí)回顧 酸堿平衡酸堿平衡： 揮發(fā)性酸揮發(fā)性酸H2CO3 三大營養(yǎng)物質(zhì)完全氧化三大營養(yǎng)物質(zhì)完全氧化 = CO2 + H2O 酸性物質(zhì)酸性物質(zhì) 食物、飲料、藥物食物、飲料、藥物

4、 三大營養(yǎng)物質(zhì)中間產(chǎn)物三大營養(yǎng)物質(zhì)中間產(chǎn)物 成人每天進(jìn)食混合膳食，約生成成人每天進(jìn)食混合膳食，約生成4060mmol固定酸固定酸 固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等） 1 1、相關(guān)相關(guān)基本基本理論理論知識(shí)回顧知識(shí)回顧 酸堿平衡酸堿平衡： 檸檬酸鹽、蘋果酸、乳酸鹽 等 食物、藥物在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生 堿性物質(zhì)堿性物質(zhì) 在正常膳食情況下，體內(nèi)產(chǎn)生的酸比堿多。在正常膳食情況下，體內(nèi)產(chǎn)生的酸比堿多。 但在一定范圍內(nèi)這些酸或堿進(jìn)入血液后但在一定范圍內(nèi)這些酸或堿進(jìn)入血液后 不會(huì)引起血液的顯著變化，不會(huì)引起血液的顯著變化， 原因在于有一系列的調(diào)節(jié)機(jī)理，包括緩沖、肺和腎的調(diào)節(jié)。原因在于有一

5、系列的調(diào)節(jié)機(jī)理，包括緩沖、肺和腎的調(diào)節(jié)。 1 1、相關(guān)相關(guān)基本基本理論理論知識(shí)回顧知識(shí)回顧 定義：定義：是指某一化學(xué)體系具有抵御外來酸堿的影響而是指某一化學(xué)體系具有抵御外來酸堿的影響而 保持保持PHPH相對(duì)穩(wěn)定的能力相對(duì)穩(wěn)定的能力，是由一種弱酸和相應(yīng)的弱堿鹽所組成混合溶液。，是由一種弱酸和相應(yīng)的弱堿鹽所組成混合溶液。 全血中緩沖對(duì)：全血中緩沖對(duì)： 、 （主要）（主要） 血漿中緩沖對(duì)：血漿中緩沖對(duì)： （主要（主要53%53%） 另：血漿蛋白緩沖系統(tǒng)另：血漿蛋白緩沖系統(tǒng)7%；紅細(xì)胞紅細(xì)胞18%；HPO42-/H2PO4-緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng) 5% HHb KHb 32 3 COH HCO 32 3 C

6、OH HCO 占88% 1、血液緩沖調(diào)節(jié)、血液緩沖調(diào)節(jié)： 緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng) 1 1、相關(guān)相關(guān)基本基本理論理論知識(shí)回顧知識(shí)回顧 2、肺的調(diào)節(jié)、肺的調(diào)節(jié)： 正常情況下：正常情況下： 肺肺：通過通過改變呼吸頻率及幅度，改變呼吸頻率及幅度，呼出呼出CO2來調(diào)節(jié)血漿來調(diào)節(jié)血漿HCO3- /H2CO3的的比值比值，維持血液，維持血液PH穩(wěn)定。穩(wěn)定。 呼吸運(yùn)動(dòng)受中樞和外周化學(xué)感受器調(diào)節(jié)，中樞化學(xué)感受器遠(yuǎn)較呼吸運(yùn)動(dòng)受中樞和外周化學(xué)感受器調(diào)節(jié)，中樞化學(xué)感受器遠(yuǎn)較 外周強(qiáng)。外周強(qiáng)。 缺氧、缺氧、CO2增多、增多、PH降低：呼吸加深、加快，降低：呼吸加深、加快，CO2排除增多，排除增多， 減少減少H2CO3 反之反

7、之. 1 1、相關(guān)相關(guān)基本基本理論理論知識(shí)回顧知識(shí)回顧 腎：主要是通過泌H+，泌NH3和儲(chǔ)堿（HCO3-）保持 血液正常的PH值。（排酸保堿作用） 組織細(xì)胞：通過離子交換進(jìn)行調(diào)節(jié)。 這種調(diào)節(jié)會(huì)影響電解質(zhì)。 3、腎的調(diào)節(jié)、腎的調(diào)節(jié)： 4、組織細(xì)胞、組織細(xì)胞： 1 1、相關(guān)相關(guān)基本基本理論理論知識(shí)回顧知識(shí)回顧 幾種調(diào)節(jié)的對(duì)比幾種調(diào)節(jié)的對(duì)比： 2 2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo) pHpH = log 1/H log 1/H+ + = =pKa+lgpKa+lg =6.1+lg6.1+lg（20/120/1）=7.47.4 體液總酸度的體液總酸度的重要重要指標(biāo)指標(biāo) 正常值：動(dòng)脈血正常值：動(dòng)脈血pH 7.35pH

8、 7.357.457.45，平均值，平均值7.407.40 靜脈血靜脈血pHpH較動(dòng)脈血低較動(dòng)脈血低0.030.030.050.05 PH： 32 3 COH HCO 2 2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo) 血漿中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的壓力 正常值正常值PaCOPaCO2 23545mmHg3545mmHg，平均值，平均值40mmHg40mmHg 靜脈血較動(dòng)脈血高靜脈血較動(dòng)脈血高5 57mmHg7mmHg 是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo) PaCOPaCO2 245mmHg 45mmHg 呼酸或代堿的呼吸代償呼酸或代堿的呼吸代償 PaCOPaCO2 235mmHg 35mmHg 呼

9、堿或代酸的呼吸代償呼堿或代酸的呼吸代償 PCOPCO2 2 2 2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo) 指血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力 PaO2 正常值80-100mmHg PaO2預(yù)計(jì)值1020 .33 年齡（歲）10.0 PvO2正常值40mmHg 判斷呼吸功能時(shí)，一定要用PaO2，決不能用PvO2替 代 聯(lián)合應(yīng)用PaO2和PaCO2可判斷呼吸衰竭的類型 POPO2 2 2 2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo) SO2 氧合血紅蛋白/全部血紅蛋白100% SaO2 正常范圍為9599 SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧解離曲線 C-O2是指血液氧的化學(xué)結(jié)合量和物理溶解量的總和 CaO2 =1.34ml/g Hb(g/1

10、00ml) SaO2 （%） 0.003 (ml/mmHg.100ml) PaO2 (mmHg) 在正常條件下，每100ml的血約含20ml(16-22ml)氧 SOSO2 2（血氧飽和度）（血氧飽和度） 2 2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo) 即即ABAB 在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿HCOHCO3 3 值 值 正常值正常值222227mmol/L27mmol/L，平均值，平均值24mmol/L24mmol/L 動(dòng)、靜脈血?jiǎng)印㈧o脈血HCOHCO3 3 大致相等 大致相等 酸堿平衡酸堿平衡代謝因素代謝因素的指標(biāo)的指標(biāo) HCOHCO3 3 22mmol/L 22mmol/L 代酸或呼堿代償代酸

11、或呼堿代償 HCOHCO3 3 27mmol/L 27mmol/L 代堿或呼酸代償代堿或呼酸代償 實(shí)際實(shí)際HCOHCO3 3 ： ： 2 2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo) 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)HCOHCO3 3 ： ： 即即SBSB 在標(biāo)準(zhǔn)條件下在標(biāo)準(zhǔn)條件下（3838，SOSO2 2100%100%）測(cè)得的測(cè)得的HCOHCO3 3 值 值 正常值正常值222227mmol/L27mmol/L，平均值，平均值24mnol/L24mnol/L 正常情況下正常情況下AB=SBAB=SB ABABSBSBCO2CO2潴留，潴留，代堿或呼酸代償代堿或呼酸代償 ABABSBSBCO2CO2排除過多，排除過多，見于代酸或呼堿代償見

12、于代酸或呼堿代償 2 2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo) 體液中緩沖陰離子（體液中緩沖陰離子（HCOHCO3 3 、 、PrPr 、 、HbHb ）的總和 ）的總和 BBpBBp（血漿緩沖堿）（血漿緩沖堿）HCOHCO3 3 PrPr 2424171741mmol/L41mmol/L BBbBBb（全血緩沖堿）（全血緩沖堿）= HCO= HCO3 3 PrPr Hb Hb = 47.3mmol/L = 47.3mmol/L 正常值正常值45mmol/L-55mmol/L45mmol/L-55mmol/L 反應(yīng)反應(yīng)代謝性代謝性因素的指標(biāo)，因素的指標(biāo)，PCOPCO2 2無影響。無影響。僅僅BBBB一項(xiàng)降低時(shí)，應(yīng)

13、考慮為貧血一項(xiàng)降低時(shí)，應(yīng)考慮為貧血 血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量 是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下（是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下（3838，PCOPCO2 240mmHg40mmHg，SOSO2 2100%100%），將），將1L1L全血或血全血或血 漿滴定至漿滴定至PH7.4PH7.4時(shí)所用的酸或堿量時(shí)所用的酸或堿量 正常范圍為正常范圍為3mmol/L3mmol/L，平均為，平均為0 0 BEBE0 0時(shí)表示緩沖堿增加時(shí)表示緩沖堿增加；BEBE0 0時(shí)表示緩沖堿減少或缺失時(shí)表示緩沖堿減少或缺失 是反映酸堿失衡是反映酸堿失衡代謝性代謝性因素的指標(biāo)因素的指標(biāo) BB （緩沖堿 ）： BE（堿剩余 ）： 2

14、 2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo) 血液中未測(cè)定陰離子（血液中未測(cè)定陰離子（UAUA）與未測(cè)定陽離子（）與未測(cè)定陽離子（UCUC）的差）的差 值。值。 正常值正常值10101414mmol/Lmmol/L，平均值，平均值1212mnol/Lmnol/L 正常情況下正常情況下NANA+ +K+K+ +UC=CL+UC=CL- -+HCO+HCO3 3- -+UA+UA AG=UA-UC=NAAG=UA-UC=NA+ +-( -(CLCL- -+HCO+HCO3 3- -) ) 區(qū)分不同類型的代謝性酸中毒和診斷某些混合型酸堿平衡區(qū)分不同類型的代謝性酸中毒和診斷某些混合型酸堿平衡 紊亂有重要意義紊亂有重要意義

15、AG（陰離子間隙）（陰離子間隙） 2 2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo) 采血前囑病人安靜，如病情許可，最好停止吸氧30分鐘后 再采取，否則應(yīng)注明吸氧濃度 采血部位是動(dòng)脈，如股動(dòng)脈、撓動(dòng)脈或肱動(dòng)脈 消毒肝素液濕潤2ml注射器內(nèi)壁并充滿死腔 當(dāng)注射針頭刺入動(dòng)脈后，借助于動(dòng)脈壓推動(dòng)針芯使動(dòng)脈血 自動(dòng)進(jìn)人含肝素液的注射器內(nèi) 取血l2ml后即在針頭上加塞子，嚴(yán)密隔絕空氣，立即送 檢 如有空氣混入，應(yīng)盡快排除，然后再混勻 動(dòng)脈化毛細(xì)血管血，可從指尖、耳垂或足跟采血，但目前 臨床上較少采用 樣品的采集樣品的采集： 2 2、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo) 樣品應(yīng)在采集后20分鐘內(nèi)進(jìn)行測(cè)定 如果需要放置，則應(yīng)置于碎冰塊中（0 ）或放置

16、冰箱內(nèi)，最好不超過2小時(shí) 血液離體后如在室溫下久放，由于血細(xì)胞代謝作用 耗氧，可使PaO2下降，PaCO2升高和pH下降 此種改變?cè)诎准?xì)胞增多的病人尤為明顯 樣品的保存： 酸堿 中毒 中毒 H+排泄受損 H+產(chǎn)生過多 HCO3-丟失 H+丟失 堿攝入 鉀丟失 （高熱、感染、驚厥 糖尿病酮酸血癥、酒精中毒） 腎功能衰竭高鉀飲食（排 K+抑制排H+） 重度腹瀉腸吸引術(shù)大面積燒傷（失K+、Na同時(shí) 失HCO3-）妊娠有厭食、惡心、嘔吐時(shí) 代謝性酸堿失衡的原因代謝性酸堿失衡的原因 （治療代酸過度用HCO3-低氯 性代謝性堿中毒腎小管回收 過多HCO3-（慢呼酸伴代償 過多） 嘔吐 缺鉀性代謝性堿中毒（

17、缺K+， 腎小管排大量H+) 3 3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用 呼吸性酸堿失衡原因呼吸性酸堿失衡原因 酸 堿 中毒 中毒 呼吸道阻塞 支氣管肺炎 呼吸肌麻痹 急性廣泛性肺組織病變 癔癥性通氣過度 機(jī)械性過度通氣 顱內(nèi)壓升高 3 3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用 3 3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用 是否存在酸堿失衡 分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 分析單純性和混合性酸堿失衡 用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來分析 結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 基本步驟基本步驟： 3 3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用 規(guī)律1：HCO3- 、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性 同向性：機(jī)體通過緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維 持血液和組織液pH于7.40.05 極限性

18、：HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極 限為10-55mmHg；PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā) 代償極限為（慢性） 1545mmol/L。 推論1 ：HCO3-/ PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡。 推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/ PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡。 血?dú)夥治龆x：血?dú)夥治龆x： 3 3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用 規(guī)律2：原發(fā)失衡的變化 代償變化。 比如，HCO3-高了，PH肯定要相應(yīng)變化，PaCO2也要升高，因 為要消耗增加的HCO3-，并引起PH相反的變化，但這種變化不 可能消除PH原來的變化趨勢(shì)，所以PH永遠(yuǎn)是跟著原發(fā)變化走的。

19、 推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向 例1：血?dú)?pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判 斷原發(fā)失衡因素。 例2：血?dú)?pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判斷 原發(fā)失衡因素。這個(gè)的PH值在正常范圍中，但依然可以判斷。 基本步驟基本步驟： 原發(fā)性酸堿失衡及代償反應(yīng)原發(fā)性酸堿失衡及代償反應(yīng) 原發(fā)性失衡 代償反應(yīng) pCO2（呼吸性酸中毒） HCO3 pCO2（呼吸性堿中毒）HCO3 HCO3（代謝性酸中毒）pCO2 HCO3（代謝性堿中毒） pCO2 常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式 3 3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用 3 3、血?dú)夥治龅?/p>

20、臨床應(yīng)用 代謝性酸中毒代謝性酸中毒： 3 3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用 最臨床上常見的一種， 細(xì)胞外H+增加或（和）HCO3-丟失，引起 血漿HCO3-原發(fā)性減少。 病因：1、HCO3-丟失過多：常見于：嚴(yán)重腹瀉，小腸、膽道瘺管、 腸道引流。 2、固定酸產(chǎn)生過多：HCO3-消耗而減少。 常見于：乳酸中毒（缺氧后無氧酵解），酮癥酸中毒（糖 尿病、饑餓）。 3、腎臟排酸減少，急慢性腎功衰。 4、外源性酸性物質(zhì)攝入過多，如乙酰水楊酸。 反映代謝性因素的指標(biāo)：AB、SB、BB，BE負(fù)值增大，ABSB。 例子例子 3 3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用 pH 7.30、 PaCO2 60mmHg、 HCO3 32mmol

21、/L PaCO2 60mmHg40mmHg，可能為呼酸 HCO3 32mmol/L24mmol/L，可能為代堿 pH 7.307.40偏酸 結(jié)論：呼吸性酸中毒，是指肺通氣障礙或 吸入過多引起血漿H2CO3（PCO2）濃度增 高。 例子例子 3 3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用 HCO3和PaCO2呈相反方向變化，必定為： 混合性酸堿失衡 PaCO2升高同時(shí)伴HCO3下降，肯定為呼酸合并代酸 pH 7.22、 PaCO2 50mmHg、 HCO3 20mmol/L PaCO2 50mmHg40mmHg， HCO3 20mmol/L 24mmol/L 結(jié)論：呼酸并代酸 例子例子： 3 3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用

22、 mPaCO2下降同時(shí)伴HCO3升高、肯定為呼堿并代堿 m pH 7.57、 PaCO2 32mmHg、 HCO3 28mmol/L PaCO2 32mmHg40mmHg HCO3 28mmol/L24mmol/L 結(jié)論：呼堿并代堿 例子例子： 3 3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用 mPaCO2和HCO3明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合 性酸堿失衡的可能，進(jìn)一步確診可用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì) 代償公式。公式 pH 7.37、 PaCO2 75mmHg、 HCO3 42mmol/L PaCO2 75mmHg明顯大于40mmHg； HCO3 42mmol/L明顯大于24mmol/L，但pH 7.37在正常范圍 內(nèi)，提示有混合性酸堿失衡 用公式計(jì)算 HCO3 0.35 PaCO2 5.58 = 12.25 5.58,預(yù)計(jì)HCO3 正常HCO3 HCO3 24 + 12.25 5.58 = 36.25 5.58 = 41.83 30.67 實(shí)測(cè)HCO3 42mmol/L41.83mmol/L，提示代堿存在 結(jié)論：呼酸并代堿 。 基本步驟基本步驟： 3 3、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用 mPaCO2和HCO3明顯異常，PH異常，但不能排定繼發(fā)改 變是否僅僅為代償時(shí)，進(jìn)一步確診可用單