有創(chuàng)循環(huán)功能監(jiān)測(cè)

1、 鐘小春鐘小春 經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)探頭經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)探頭 到心腔或血管腔內(nèi)直接測(cè)定血壓的到心腔或血管腔內(nèi)直接測(cè)定血壓的方方 法。法。 監(jiān)護(hù)設(shè)備包括：持續(xù)心排監(jiān)測(cè)儀監(jiān)護(hù)設(shè)備包括：持續(xù)心排監(jiān)測(cè)儀 ，多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（有創(chuàng)循環(huán)功能監(jiān)護(hù)，多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（有創(chuàng)循環(huán)功能監(jiān)護(hù) 模塊）壓力換能器等。模塊）壓力換能器等。 二 有創(chuàng)血壓的監(jiān)測(cè) 定義定義: 將動(dòng)導(dǎo)管置入動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)量將動(dòng)導(dǎo)管置入動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)量 動(dòng)脈的方法。該方法能夠反應(yīng)每動(dòng)脈的方法。該方法能夠反應(yīng)每 一個(gè)心動(dòng)周期的血壓變化情況，一個(gè)心動(dòng)周期的血壓變化情況， 可直接顯示收縮壓可直接顯示收縮壓.舒張壓和平均舒張壓和平均 動(dòng)脈壓。正常情況下有創(chuàng)

2、動(dòng)脈血?jiǎng)用}壓。正常情況下有創(chuàng)動(dòng)脈血 壓比無創(chuàng)血壓高壓比無創(chuàng)血壓高20-40mmHg. 1.嚴(yán)重低血壓、休克、和其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的疾嚴(yán)重低血壓、休克、和其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的疾 病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測(cè)者；病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測(cè)者； 2.嚴(yán)重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、嚴(yán)重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、MODS; 3.手術(shù)中需要控制性降壓、低溫麻醉、血液稀釋以手術(shù)中需要控制性降壓、低溫麻醉、血液稀釋以 及嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)或者燃料稀釋法測(cè)定心排出量及嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)或者燃料稀釋法測(cè)定心排出量 時(shí)；時(shí)； 4.需要反復(fù)抽血?jiǎng)用}血?dú)夥治鰰r(shí)；需要反復(fù)抽血?jiǎng)用}血?dú)夥治鰰r(shí)； 5.選擇性造影，動(dòng)脈插管化療時(shí)。選擇性造影

3、，動(dòng)脈插管化療時(shí)。 * 各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心 內(nèi)直視手術(shù)、大血管外科、臟器移植等可能術(shù)中內(nèi)直視手術(shù)、大血管外科、臟器移植等可能術(shù)中 大失血的手術(shù)；大失血的手術(shù)； 1.穿刺部位 橈動(dòng)脈：首選，常用左側(cè)，短時(shí)測(cè)壓（ 13天），易定位，側(cè)支豐富。穿刺 前必須做ALLEN試驗(yàn)。 注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化 數(shù)值變化，越遠(yuǎn)則收縮壓越高而舒張 壓越低。 完整測(cè)壓器械完整測(cè)壓器械 1.穿刺針：聚四氟乙烯套管針，成人穿刺針：聚四氟乙烯套管針，成人20G， 小兒小兒22G；聚乙烯導(dǎo)管易形成血栓，管徑；聚乙烯導(dǎo)管易形成血栓，管徑 較粗；硅膠管質(zhì)地

4、較軟，易打折；較粗；硅膠管質(zhì)地較軟，易打折； 2.固定前臂的短夾板和墊高腕部的墊子；固定前臂的短夾板和墊高腕部的墊子； 3.沖洗裝置：肝素沖洗鹽水，沖洗裝置：肝素沖洗鹽水，24單位單位/毫毫 升升;加壓袋加壓袋;壓力換能器壓力換能器; 4.無菌換藥包和敷料包無菌換藥包和敷料包 5.2%利多卡因、利多卡因、1毫升注射器、無菌手套毫升注射器、無菌手套 等。等。 （一）（一）ALLEN試驗(yàn)：清醒患試驗(yàn)：清醒患 者可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時(shí)者可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時(shí) 壓迫橈、尺動(dòng)脈，然后在放松壓迫尺壓迫橈、尺動(dòng)脈，然后在放松壓迫尺 動(dòng)脈的同時(shí)，讓病人松拳，觀察手指動(dòng)脈的同時(shí)，讓病人松拳，觀察

5、手指 的顏色。如的顏色。如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅，則內(nèi)手掌由蒼白變紅，則 表明撓動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好，表明撓動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好，Allen試試 驗(yàn)陰性；驗(yàn)陰性；5s10s/15s期間為可疑，期間為可疑， 如果長(zhǎng)于以上時(shí)間則禁忌穿刺置管。如果長(zhǎng)于以上時(shí)間則禁忌穿刺置管。 沖洗裝置的連接：沖洗裝置的連接： （1）肝素鹽水壓力：大于）肝素鹽水壓力：大于300毫米汞柱，可以達(dá)毫米汞柱，可以達(dá) 到到24毫升的自動(dòng)沖洗效果；毫升的自動(dòng)沖洗效果； （2）連接管道：大口徑盡可能短的硬質(zhì)導(dǎo)管，）連接管道：大口徑盡可能短的硬質(zhì)導(dǎo)管， 最好大于最好大于3mm，一般，一般23mm內(nèi)徑，內(nèi)徑，60cm最最 佳，最多不超過佳，最

6、多不超過100cm/120cm; （3） 必須徹底排空管道內(nèi)的空氣，否則導(dǎo)致收必須徹底排空管道內(nèi)的空氣，否則導(dǎo)致收 縮壓偏低，舒張壓偏高和波形失真縮壓偏低，舒張壓偏高和波形失真; (4 )凝血機(jī)制正常的患者凝血機(jī)制正常的患者,應(yīng)用低分子肝素鹽水應(yīng)用低分子肝素鹽水 溶液代替普通肝素鹽水溶液持續(xù)沖洗動(dòng)脈留置溶液代替普通肝素鹽水溶液持續(xù)沖洗動(dòng)脈留置 導(dǎo)管導(dǎo)管,對(duì)于凝血機(jī)制較差的患者也可根據(jù)具體對(duì)于凝血機(jī)制較差的患者也可根據(jù)具體 情況選用生理鹽水或較低濃度的低分子肝素情況選用生理鹽水或較低濃度的低分子肝素 (8u/ml)溶液沖洗動(dòng)脈留置導(dǎo)管溶液沖洗動(dòng)脈留置導(dǎo)管*。 橈橈 動(dòng)脈是肱動(dòng)脈的主要分動(dòng)脈是肱動(dòng)

7、脈的主要分 枝枝,上方被肱橈肌覆蓋上方被肱橈肌覆蓋,沿沿 肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌 腱間下伸至前臂橈側(cè)前腱間下伸至前臂橈側(cè)前 方方,恰好位于橈側(cè)腕屈肌恰好位于橈側(cè)腕屈肌 腱與橈骨莖突之間的縱腱與橈骨莖突之間的縱 溝中溝中,其表面只有皮膚和其表面只有皮膚和 筋膜覆蓋。清楚捫及到筋膜覆蓋。清楚捫及到 橈動(dòng)脈搏動(dòng)處即臨床上橈動(dòng)脈搏動(dòng)處即臨床上 常用的橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。常用的橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。 通常選用左手。將病人的通常選用左手。將病人的 手和前臂固定在木板上，手和前臂固定在木板上， 手腕下墊紗布卷，將手指手腕下墊紗布卷，將手指 固定在托手板上，患者手固定在托手板上，患者手 臂伸直臂伸直,抬高

8、抬高,略向外展略向外展;手指手指 掌面向下壓掌面向下壓,手掌背曲呈反手掌背曲呈反 弓狀弓狀,手腕背屈手腕背屈60使穿刺使穿刺 部位皮膚自然繃緊部位皮膚自然繃緊,橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈 血管亦相應(yīng)拉直固定血管亦相應(yīng)拉直固定,行穿行穿 刺時(shí)不易滾動(dòng)刺時(shí)不易滾動(dòng),此時(shí)橈動(dòng)脈此時(shí)橈動(dòng)脈 也更接近體表也更接近體表,易把握進(jìn)針易把握進(jìn)針 深度深度 常規(guī)法：手掌橫紋上常規(guī)法：手掌橫紋上12cm的動(dòng)脈搏動(dòng)處。的動(dòng)脈搏動(dòng)處。 十字定位法十字定位法:從橈骨莖突向前臂內(nèi)側(cè)中線作從橈骨莖突向前臂內(nèi)側(cè)中線作 一水平線一水平線,再以此水平線的中點(diǎn)作一垂直平分再以此水平線的中點(diǎn)作一垂直平分 線線;垂直線與第垂直線與第2或第或第2腕橫

9、交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)腕橫交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn) 。對(duì)于血壓偏低時(shí)或過于肥胖的患者不易觸。對(duì)于血壓偏低時(shí)或過于肥胖的患者不易觸 摸波動(dòng)位置時(shí)可采用此法摸波動(dòng)位置時(shí)可采用此法. 抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時(shí)推進(jìn)外套管。抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時(shí)推進(jìn)外套管。注意：不能注意：不能 有阻力，必須套管尾端有血暢流出。有阻力，必須套管尾端有血暢流出。 局部再次消毒后無菌敷料貼覆，膠布固定。局部再次消毒后無菌敷料貼覆，膠布固定。 栓子來源于導(dǎo)管尖端的血塊、誤入氣栓子來源于導(dǎo)管尖端的血塊、誤入氣 泡或顆粒；泡或顆粒； 栓塞可出現(xiàn)動(dòng)脈供血遠(yuǎn)端壞死，故應(yīng)栓塞可出現(xiàn)動(dòng)脈供血遠(yuǎn)端壞死，故應(yīng) 引起重視；引起重視； 防治措施：減少血栓形成、肝素加壓防治措

10、施：減少血栓形成、肝素加壓 沖洗、排盡空氣、發(fā)現(xiàn)血凝快或?qū)Ч軟_洗、排盡空氣、發(fā)現(xiàn)血凝快或?qū)Ч?不通禁止推注等不通禁止推注等 穿刺、監(jiān)護(hù)、拔管后均可發(fā)生；穿刺、監(jiān)護(hù)、拔管后均可發(fā)生； 凝血功能障礙、動(dòng)脈硬化增加出血凝血功能障礙、動(dòng)脈硬化增加出血 幾率，嚴(yán)重凝血功能障礙患者禁止幾率，嚴(yán)重凝血功能障礙患者禁止 穿刺；穿刺； 防治措施：提高穿刺技巧、固定妥防治措施：提高穿刺技巧、固定妥 切、拔管后壓迫并舉高上肢切、拔管后壓迫并舉高上肢10分鐘分鐘 ，凝血功能障礙者延長(zhǎng)至，凝血功能障礙者延長(zhǎng)至20分鐘，分鐘， 然后加壓包扎然后加壓包扎30分鐘。分鐘。 感染是最多見的并發(fā)癥；感染是最多見的并發(fā)癥； 與留管時(shí)間、無菌操作、護(hù)理、穿刺部位與留管時(shí)間、無菌操作、護(hù)理、穿刺部位 等密切相關(guān)；等密切相關(guān)； 感染分局部和全身，局部感染最常見為表感染分局部和全身，局部感染最常見為表 皮葡萄球菌，超過一周的留管感染率可上皮葡萄球菌，超過一周的留管感染率可上 升至升至