肝切除術圍手術期管理專家共識(最全版)

1、肝切除術圍手術期管理專家共識（最全版）自1888年世界首例肝切除術成功開展以來，肝臟外科已經(jīng)歷了 從局部肝切除到擴大半肝切除再到活體肝臟移植等漫長的發(fā)展歷程。近 年來隨舂對肝臟解剖的不斷認識和血流控制技術的逐漸完善，以及新型 斷肝器械的相繼發(fā)明，肝切除技術已日臻成熟。然而，國內外肝切除術 的手術死亡率雖已下降至5%以下，但術后并發(fā)癥發(fā)生率仍高達15% 50% 1 。如何逬一步降低并發(fā)癥發(fā)生率仍然是肝臟外科面臨的重要課 題。肝切除術的圍手術期管理與術后并發(fā)癥的發(fā)生息息相關。圍手術期 管理包括術前、術中及術后對病人病情的系統(tǒng)化評估和處理。近年來在 這一領域新的理念和方法不斷涌現(xiàn)，但目前尚無公認的針

2、對肝切除術圍 手術期管理的規(guī)范?；诂F(xiàn)有的循證醫(yī)學研究證據(jù)，結合國內外多個肝 臟外科中心的最新臨床實踐的經(jīng)驗，中華醫(yī)學會外科學分會肝臟外科學 組組織國內部分專家經(jīng)過反復多次討論和修改，制定肝切除術圍手術 期管理專家共識，供同道參考。術前評估和準備1.1 全身狀況評估 肝切除術是一種風險較大的復雜手術，病人術 前的全身機能狀況對手術成敗有重大影響。術前全身狀況評估包括體力 狀況、營養(yǎng)狀況和重要器官功能狀況等方面。1.1.1 術前體能狀態(tài)評估 當前，國際上多項診療指南均將體力狀態(tài) 作為手術評估的重要指標。美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative On cology Group ,

3、 ECOG ）-活動狀態(tài)（performs nee status , PS ）評 分簡便、易行，是一個通行評估標準。有硏究表明，ECOG-PS評分3 4分的肝切除病人，術后并發(fā)癥發(fā)生率大大增加3 。推薦1 : ECOG-PS評分應作為術前常規(guī)評估方法，PS 3 4分的 病人應慎重考慮手術（I b、A ）。1.1.2 術前營養(yǎng)風險篩查 營養(yǎng)風險篩查與肝切除術的順利施行密 切相關。當前針對腹部大手術術前營養(yǎng)風險篩查的工具主要有兩種，即 歐洲營養(yǎng)學會推薦的營養(yǎng)風險篩查（NRS ） -2002評分表和美國腫瘤學 會推薦的病人自評主觀全面評定量表（patient-generated subjective

4、 global assessment , PG-SGA ）。NRS-2002 評分表具有簡便、實用和 容易掌握的優(yōu)點。NRS-2002得分分表明病人存在營養(yǎng)風險，需要在 圍手術期進行營養(yǎng)支持4 。PG-SGA需要營養(yǎng)專業(yè)人士運用專門設備 進行人體測量，目前尚難晉及。但是PG-SGA準確度高，特異度強,在 有條件的單位仍推薦開展。推薦2:對擬行肝切除術的病人，特別是明顯瘦弱者，建議行術 前營養(yǎng)風險篩查（I b、A ）。1 -1 -3全身重要器官功能評估肝切除手術創(chuàng)傷較大且手術時間較長，良好的心肺等重要器官功能是保障手術安全的關鍵。重要器官功能 的評估應該從病史開始，首先了解病人是否存在心血管、呼

5、吸、泌尿、 消化、神經(jīng)、血液、內分泌-免疫等系統(tǒng)的疾病病史,詳細了解是否服用 了治療高血壓、心臟病等方面的藥物（可樂定類抗高血壓藥物，華法林 等抗凝、抗血小板類藥物應該停用或調整）。通過病史和體檢可以對病 人的心、肺功能等狀況做出初步的評估（如心功能分級等）。肝切除術 前建議行胸部CT、肺功能、心電圖等檢查，必要時行24 h動態(tài)心電圖 或心臟超聲檢查。對于合并糖尿病或空腹血糖異常升高的病人應常規(guī)監(jiān)測4個時間 點（包括早晨空腹及三餐后2 h ）的血糖值。對于糖尿病病人行肝切除 術前應采用皮下或靜脈注射胰島素，將血糖控制在7.8-10.0 mmol/L。 有硏究表明術前糖化血紅蛋白與術后并發(fā)癥的發(fā)

6、生密切相關5 。當前，病人心理狀況的評估越來越受到重視。但評估方法和處理 措施尚未有公認的原則和方法。多數(shù)專家的經(jīng)驗是術前向病人和（或） 家屬交待清楚病情，以取得信任和配合，并使其對疾病的程度有較充分 的認識。嚴重的精神疾病和人格異常應列為肝切除術的禁忌證。推薦3 :肝切除術前全身重要器官功能的評估至關重要，血壓和 血糖的監(jiān)測應作為基本要求（I a、A ）。1 -2 基礎肝病狀況的評估 我國施行肝切除術的病人大多合并慢性 乙型肝炎和肝硬化。有硏究表明手術創(chuàng)傷對乙型肝炎病毒（HBV ）有激 活的可能性，因此對術前HBV復制狀態(tài)必須做出評估。目前公認的方法 是血清H BV相關抗原抗體和血清HBV-

7、DNA的拷貝數(shù)測定。對于H BeAg 陽性，尤其是HBV-DNA滴度高的病人術前應予以抗病毒治療。圍手術 期監(jiān)測血清HBV-DNA對及時了解HBV的復制和激活情況非常重要， 且術后應盡早使用抗病毒治療6 。推薦4:對于合并慢性乙型肝炎的病人，肝切除術前應該常規(guī)行 血清HBV-DNA拷貝數(shù)檢測，并于圍手術期采用核苜類似物控制HBV 復制和再激活（I b、B）術前合并嚴重肝硬化的病人術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著増高，目前較 為簡便的評估肝硬化的方法是肝纖維化天冬氨酸氨基轉移酶（AST ） /血 小板（PLT ）指數(shù)（APRI指數(shù)）。有硏究表明，術前APRI可預測術后 并發(fā)癥發(fā)生的風險7。APRI 評分二

8、ASTULNx100/PLT（ 109/L）, ULN : AST的正常上限；PLT :血小板。術前通過Fiberscan等方 法檢測肝硬化程度，對評估肝切除術耐受性亦有裨益。在巴塞羅那（BCLC）分級中，嚴重的門靜脈高壓是肝切除術的 禁忌證。但是結合我國國情，合并門靜脈高壓的肝癌病人接受肝切除術 的情況時常存在。因此，選擇合適的門靜脈高壓評估手段是今后的重要 研究方向。對合并慢性肝病行肝切除術的病人術前應常規(guī)行胃鏡檢查評 估食管胃底靜脈曲張情況，行白細胞、紅細胞、PLT檢測結合CT掃描評 估脾臟大小和脾功能亢進情況，同時行術前超聲或CT評估腹腔積液情 況。推薦5 :術前存在重度食管胃底靜脈曲

9、張（紅色征），嚴重的脾 功能亢進（PLT10xULT ）有可能是繼發(fā)的肝功能不 全。研究表明，術后早期（一般在術后2 h ）檢測PLT,有助于對術后肝 功能恢復的判斷。當術后2 h PLT下降至100x109/L以下，應警惕術后 肝功能不全及相關并發(fā)癥（如出血等）的發(fā)生20 o推薦11 ：術后定期檢測肝功能指標、凝血指標，注意腹腔積液 的情況，及時評估Child-Pugh評分和MELD評分，評分逐漸升高應該 高度警惕術后肝功能不全（I、A ）。2.3.2 術后護肝藥物的合理使用 當前臨床應用的護肝藥物種類較 多，應綜合考慮藥物的作用機制、處方劑量、配伍禁忌以及不良反應和 副反應，有選擇地合理使

10、用。常用的護肝藥物包括：（1 ）抗炎類藥物。 甘草酸制劑針對炎癥通路，廣泛抑制各種病因介導的相關炎癥反應，減 輕肝臟的病理學損害，改善受損的肝細胞功能；代表藥物有異甘草酸鎂 注射液、甘草酸二胺腸溶膠囊等，該類藥物具有較強的抗炎作用，療效 強，副反應少，可以作為首選的基本護肝藥物。（2 ）磷脂類。多磷脂酰 膽堿可以促進肝細胞膜再生、協(xié)調磷脂和細胞膜功能、降低脂肪漫潤。與抗炎類藥物聯(lián)合使用有助于發(fā)揮協(xié)調效應。（3 ）解毒類藥物。通過提 供頸基或葡萄糖醛酸，增強解毒功能，如谷胱甘肽、水飛薊素等。（4 ） 利膽類藥物。腺苜蛋氨酸作為甲基提供的前體，有助于防止膽汁淤積。 熊去氧膽酸可增加膽汁分泌，促進膽

11、汁排泄。上述兩種藥物可作為防治 術后高膽紅素血癥的首選。不同抗炎護肝藥物的聯(lián)合應用有可能起到更 理想的抗炎護肝效果。護肝具體的藥理機制、適應證和處方劑量可參考肝臟炎癥及防治專家共識14。術后肝功能不全常用的診斷標準 為：肝切除術后第5天或以后，出現(xiàn)高膽紅素血癥(總膽紅素高于正常 值上限，一般情況下50 pmol/L )和凝血功能障礙國際標準化比值(INR )延長，或需依 靠輸注凝血因子維持正常值,同時排除了膽道梗阻等其他臨床或生化 改變。推薦12 :術后護肝藥物的使用應以抗炎類為基礎，也可聯(lián)合使 用，但機制相同或相似的藥物不應聯(lián)用。2.4 術后感染的預防和治療 肝切除術后感染性并發(fā)癥的風險與病

12、 人的原發(fā)疾病，術前全身及肝功能狀態(tài)，以及手術范圍和術中失血等因 素密切相關。術前控制潛在的感染病灶，維護肝臟功能，術中精細操作， 避免過度失血是預防術后感染的重要措施。對于合并肝硬化以及術中反 復、長時間肝血流阻斷的病人，應該注重防治腸道菌群易位導致的內毒 素血癥。對于術前合并局部化膿性感染的病人，在術前控制感染的同時 應盡可能在術前獲得細菌學和藥物敏感試驗結果，以便正確指導術后用 藥。肝切除術后容易合并感染的并發(fā)癥是腹腔積液和膽漏。對于合并 大量腹腔積液的病人首先應通過綜合措施改善肝功能，糾正低蛋白血癥。 同時加強腹腔積液的細菌學監(jiān)測，如果發(fā)現(xiàn)合并細菌感染，應及時選擇 敏感的抗生素治療。另

13、一方面，應該通過加強胃腸道的管理，控制腸道 菌群易位和內毒素血癥。肝切除術后膽漏容易并發(fā)感染，應該高度重視。肝切除術后膽漏 的診斷標準為：術后第3天或以后，出現(xiàn)腹腔引流液或腹腔內液體中膽 紅素增高（積液或引流液中膽紅素大于同時檢測的血清膽紅素的3倍以 ） 21-22 o對于合并感染的膽漏應該遵循以下原則進行抗菌治療： （1 ）均應進行膽汁/引流液培養(yǎng)，必要時需要進行血液培養(yǎng)。（2 ）有化 膿性感染證據(jù)的病人均應立即使用抗菌藥物。（3 ）開始可逬行經(jīng)驗性治 療，以后應根據(jù)藥敏結果選擇合適的抗菌藥物。（4）中度、重度感染者 抗菌治療應至少持續(xù)57 d ,之后根據(jù)癥狀、體征以及體溫、白細胞、 C-反

14、應蛋白（CRP ）來確定停藥時間。2.5 術后低蛋白血癥的治療 在我國，肝切除術的主要適應證是原 發(fā)性肝癌。病人大多伴有肝硬化，肝功能較差。血清白蛋白幾乎完全在 肝臟內合成。當施行部分肝臟切除手術時，尤其對已有肝功能損害的病 人來說,可能嚴重影響血清白蛋白的合成,導致術后嚴重的低蛋白血癥 并誘發(fā)一系列嚴重的并發(fā)癥。外源性補充人血白蛋白是公認的糾正肝切 除術圍手術期低蛋白血癥的有效方法。近年來，在肝切除圍手術期合理 使用人血白蛋白越來越被提倡。有學者主張合并肝硬化病人肝切除術后 使用等滲性白蛋白制劑，可有效穩(wěn)定病人血液循環(huán)、保障器官有效灌注， 達到更好的治療效果23 。推薦13 :肝切除術圍手術

15、期合理使用人血白蛋白可有效防治術 后低蛋白血癥，有利于術后病人的康復（ni、b）o2.6 術后能量、代謝支持和營養(yǎng)治療 術后早期腸內營養(yǎng)和補充性 腸外營養(yǎng)對病人術后康復有益。腸道是機體炎癥反應的重要器官，腸內 營養(yǎng)有助于改善術后過度炎癥反應，維護腸道屏障功能，防止腸道細菌 易位。當前提倡的肝切除術后營養(yǎng)治療理念是先腸內、后腸外、腸內不 足腸外補。術后早期可先給予少量腸內營養(yǎng)，循序漸進,逐漸增加。在 營養(yǎng)素方面，可先給予能量密度稍低的短肽型營養(yǎng)制劑，待腸道功能恢 復后再給予高能量密度的整蛋白制劑24-26 。病人圍手術期的目標 營養(yǎng)量是:每日熱量20-25 kcal/kg( 1 kcal =4.

16、184 kJ )，蛋白質1.2 1.5 g/( kg d )。腸外營養(yǎng)方案的設計應考慮到病人術后的高應激狀態(tài)， 初始不要求給予全量的熱量，應重視合適的熱/氮比(非蛋白熱量：氮 量)。普通肝臟手術非蛋白質熱量(kcal)與氮量(g )的比例一般應保 持在(100-200 ) : 1 ;重癥病人宜増加蛋白供給，比例可降至80：1。 糖脂比(糖:脂)保持在6 : 5較為適宜。推薦14 :術后適當?shù)哪c內或腸外營養(yǎng)支持有利于肝臟手術病人 的康復(皿、B)。2.7 ERAS措施在肝切除術后的應用 當前，肝切除術后病人的管理 主要遵循ERAS的原則，在合理充分應用鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛，控制過度 炎癥反應前提下,

17、通過各種有效措施，加快手術病人術后康復，縮短住 院時間及降低病人病死率27 。2.7.1 術后早期活動 術后早期活動非常重要，有利于加快術后恢 復。應該鼓勵病人早期在床上活動，情況允許可以在床旁活動。因為傷 口疼痛而忌諱活動者，可以適當應用鎮(zhèn)痛藥物，鼓勵盡早活動。2.7.2 術后疼痛管理術后良好鎮(zhèn)痛可提高病人生活質量，緩解緊張 和焦慮，且提高早期逬食、早期活動的依從性，加快機體功能恢復。術 后主張預防、按時、多模式的鎮(zhèn)痛策略。預防鎮(zhèn)痛，即在疼痛出現(xiàn)前采 取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后疼痛的發(fā)生,其始于外科手術前，覆蓋整個術中 和術后,并按時有規(guī)律地給予鎮(zhèn)痛藥物。多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合使用作用 機制不同的鎮(zhèn)痛

18、藥物或鎮(zhèn)痛方法，使作用機制互補，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié) 同，同時由于每種藥物的劑量減少，不良反應可相應降低。2.7.3 術中不放引流管或術后早期拔出引流管 對于肝切除范圍不 大，創(chuàng)面止血處理滿意，估計不會出現(xiàn)大量腹腔積液的病人，術中可以 考慮不放置引流管。但是手術醫(yī)師必須根據(jù)具體情況來慎重決定。有硏 究結果顯示，長期留置胃管病人發(fā)熱、肺不張、肺炎、胃食管反流等并 發(fā)癥發(fā)生率較高,而不留置胃管病人胃腸功能恢復較快；長期留置導尿 管有増加尿路感染等風險。建議對于沒有前列腺病變的病人，術后策1 2天拔除導尿管。未行胃腸道重建病人可不放置胃管或于手術結束時拔 除；行胃腸道重建病人根據(jù)引流情況于術后第1 2天拔除胃管。合理的 早期拔除腹腔引流管能使病人獲益。2.7.4 預防深靜脈血栓肝臟外科中涉及惡性腫瘤的大手術居多，増 加了深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞風險。預防性抗凝是降低這一嚴重并 發(fā)癥發(fā)生率的有效手段。預防性抗凝措施包括：基礎預防即早期活動； 機械預防常用措施是間歇性空氣加壓（IPC ）;藥物預防的用藥主要有普 通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。肝切除術后采用藥物預防性抗血栓 治療的主要障礙是對術后出血的顧慮，回顧性硏究顯示采用藥物預防性 抗血栓治療并未增加術后出血。目前，肝切除手術實施ERAS是否采用 預防性抗血栓治療尚有爭議。建議術前2-12 h使用